Barn

Hvordan kan fastlegen hjelpe de ‘usynlige barna’?

Barn som pårørende, et utfordrende tema i samtaler mellom fastlegen og syke foreldre

For barn av syke foreldre kan det være avgjørende at helsepersonell oppdager dem og tilbyr riktig hjelp.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Marit Hafting

dr. med., spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, overlege ved BUP Voss, Helse-Bergen HF

Frøydis Gullbrå

ph.d., spesialist i allmennmedisin, allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE), NORCE, Bergen, fastlege og kommuneoverlege i Modalen

Tone Smith-Sivertsen

dr. med., spesialist i allmennmedisin, allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE), NORCE, Bergen

Konstituert overlege ved Bjørgvin allmennpsykiatriske poliklinikk ved Kronstad DPS, Helse- Bergen HF

Både fastleger og foreldre er imidlertid ofte ambivalente til at barnas situasjon blir tatt opp som tema dem imellom, noe som kan komme i veien for at barna får nødvendig hjelp. Forskningsprosjektet Barn som pårørende i fastlegetjenesten har blant annet resultert i råd til fastlegene om hvordan de kan håndtere denne ambivalensen slik at det kommer barna til gode.

I 2010 kom nye lovparagrafer i helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven (se ramme) som lovfester rettigheter for mindreårige barn som pårørende. Ifølge helsespersonelloven skal helsepersonell som yter helsehjelp til pasienter med psykisk sykdom, alvorlig somatisk sykdom og/eller rusproblemer avklare om pasientene har barn og sikre at barna får nødvendig informasjon og oppfølging. Det skal skje på foreldrenes samtykke. Dette vil i stor grad dreie seg om friske barn, men mange av dem har utfordringer i hverdagen og er i risiko for psykososiale vansker framover (1, 2, 3, 4, 5). Å sikre at disse barna får oppfølging er et viktig helsefremmende og forebyggende arbeid som bør prioriteres høyt.

Aktuelle lover/forskrifter

Helsepersonelloven §10.a

Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende.

Helsepersonell skal bidra til å ivareta det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging som mindreårige barn av pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade kan ha som følge av forelderens tilstand.

Helsepersonell som yter helsehjelp til pasient som nevnt i første ledd, skal søke å avklare om pasienten har mindreårige barn.

Når det er nødvendig for å ivareta barnets behov, skal helsepersonellet blant annet:

  • a)

    samtale med pasienten om barnets informasjons- eller oppfølgingsbehov og tilby informasjon og veiledning om aktuelle tiltak. Innenfor rammene av taushetsplikten skal helsepersonellet også tilby barnet og andre som har omsorg for barnet, å ta del i en slik samtale

  • b)

    innhente samtykke til å foreta oppfølging som helsepersonellet anser som hensiktsmessig

  • c)

    bidra til at barnet og personer som har omsorg for barnet, i overensstemmelse med reglene om taushetsplikt, gis informasjon om pasientens sykdomstilstand, behandling og mulighet for samvær. Informasjonen skal gis i en form som er tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger.

Helsepersonelloven § 25.

Opplysninger til samarbeidende personell 3. ledd
Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å ivareta behovene til pasientens barn, jf. helsepersonelloven § 10 a.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, skal i nødvendig utstrekning ha barneansvarlig personell. Barneansvarlig personell skal ha ansvar for å fremme og koordinere helsepersonells oppfølging av mindreårige som er pårørende barn eller søsken av psykisk syke, rusmiddelavhengige og alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter, eller er etterlatte barn eller søsken etter slike pasienter.

Forskrift om pasientjournal § 8.

(Krav til journalens innhold)
Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:
Opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade har mindreårige barn.

Prosjektet «Barn som pårørende i fastlegetjenesten»

Både Utposten og Tidsskriftet har de siste 10-15 årene hatt bidrag (6, 7, 8, 9,10) som alle peker på viktigheten av at barna blir sett av helsearbeiderne foreldrene møter. Foreldre i den aktuelle gruppen har fastlege, og mange har jevnlig kontakt med legen sin. Posisjonen som fastlege gir gode forutsetninger for å etterkomme lovens pålegg. Det er imidlertid utfordringer i overgangen fra lov til implementering. Forskergruppen Barn som pårørende i fastlegetjenesten, tilsluttet Uni Helse i Bergen (nå NORCE), fikk derfor finansiering fra Norges forskningsråd og Helse Vest til å gjennomføre et forskningsprosjekt der formålet var å undersøke muligheter og begrensninger fastlegetjenesten gir til å følge opp lovpålegget. Prosjektet hadde fem delprosjekt, hvorav de tre første inngikk i et PhD-prosjekt (11). Vi gjennomførte kvalitative analyser av fokusgruppeintervjuer med fastleger (12) og ungdom (13) og individualintervjuer med syke eller rusmisbrukende foreldre (14). I tillegg gjennomførte vi en nettbasert spørreundersøkelse blant fastleger basert på hypotesene fra de tre foregående delprosjektene (15), og en oppsummerende artikkel (16). Den sjette og siste artikkelen fra prosjektet ble publisert i 2019 (17).

Resultater fra prosjektet

Fastlegene fortalte at de ofte var i en god posisjon til å kunne ta opp barnas situasjon i konsultasjoner med foreldrene og å støtte dem med foreldreoppgavene. Ungdommene vi intervjuet ønsket også at fastlegen skulle ta opp hjemmesituasjonen deres. Foreldrene uttrykte bekymring for barna sine, og de ønsket å snakke om dem med fastlegen, men de ville at fastlegen skulle ta initiativet. Likevel forble barna ofte «usynlige» (6) på legekontoret når foreldrene konsulterte fastlegene for sine egne helseproblemer. I en sekundær analyse av resultatene fra de fire første delstudiene fant vi (16) holdepunkter for at det ofte var en gjensidig ambivalens mellom fastleger og foreldre med hensyn til å ta opp barnas situasjon i samtalene. Analysen gav også hypoteser om hvordan fastleger kan håndtere denne ambivalensen i konsultasjonene.

Noen foreldre opplevde det vanskelig å ta opp hjemmesituasjonen, fordi de da kunne avsløre at de ikke var gode nok foreldre. Frykten for at barnevernet skulle ta fra dem omsorgen kunne ligge bak. Noen var i tillegg usikre på om barna hadde godt av å bli orientert om problemene deres, «det barn ikke vet, har de ikke vondt av». For mange var nettopp foreldrerollen og familielivet viktig for å beholde verdigheten og den sosiale tilhørigheten. Det å fungere som foreldre kan gi mestringsfølelse og mening, og derved hjelpe de syke foreldrene i tilfriskning og rehabilitering (18).

Fastlegene fortalte oss at rammene i fastlegetjenesten, med travle kontordager og korte konsultasjoner, ble en barriere som gjorde det vanskelig å snakke om barna. Et annet problem var at medlemmene av samme familie kunne ha forskjellige fastleger. Svarene fra spørreundersøkelsen (15) tydet på at fastlegene opplevde det som sitt ansvar å følge opp barna når de stod på samme liste som den syke forelderen, men ikke dersom barna stod på en annen fastleges liste. Mange leger lot være å ta opp barnas situasjon, fordi de tenkte at de da kunne legge stein til byrden til foreldre som allerede hadde det vanskelig. De tenkte at pasienter som kom til dem for å få hjelp og støtte i en tung hverdag, lett kunne oppleve at legen la skylden på dem for at familien hadde det strevsomt. Legene var også opptatt av risikoen for å miste pasientenes tillit, eventuelt at de ville forlate lista og gå til en annen, ukjent lege. De mente at mange av disse pasientene nettopp hadde behov for kontinuitet i lege-pasientforholdet.

Hvordan håndtere den gjensidige ambivalensen?

Intervjumaterialet inneholdt refleksjoner og kasusbeskrivelser av hvordan legene kunne håndtere og bøte på denne ambivalensen, og derved bringe barne- og familiefokuset inn i konsultasjonene med foreldrene. I utgangspunktet bør fastlegen gå ut fra at foreldrene både ønsker hjelp og strever for å oppnå det beste for barna. I tillegg må legen vurdere arbeidsalliansen med foreldrene og om foreldrene har den nødvendige tilliten til dem til at temaet kan bli tatt opp. De må ha kunnskap om temaet, f.eks. om de daglige utfordringene disse barna kan være utsatt for, og erfaring i å snakke med barn. Rådene er kondensert til seks punkter:

  • Anerkjenn foreldrenes anstrengelse for å opprettholde et vanlig familieliv.

  • Husk at mange foreldre ønsker å snakke om barnas situasjon, men vil at fastlegen tar initiativet til samtalen.

  • Spør foreldrene respektfullt og åpent om de ønsker en samtale om hvordan barna har det.

  • Orienter deg omkring det lokale hjelpeapparatet og relevante støtteordninger.

  • Skaff deg erfaring med å snakke med barn.

  • Vær aktiv i samarbeidet med andre hjelpeinstanser rundt en familie med vansker.

  • Flere av disse elementene er kjent fra forskning fra spesialist- og allmennlegetjenesten (19, 20). Vårt bidrag i de to siste artiklene (16, 17) er forslag til hvordan innsatsen kan inkorporeres i en klinisk hverdag i allmennpraksis.

Fastlegene kan være i en nøkkelposisjon for å fange opp de «usynlige barna». Likevel kan det ta tid å oppnå den nødvendige tilliten hos foreldrene til å kunne snakke om barnas situasjon og deretter komme i posisjon for å hjelpe (17). Det er i tillegg viktig at fastlegene er seg bevisst de begrensninger som deres arbeidsbetingelser gir, og søker samarbeid med andre hjelpere i arbeidet for å sikre barns utviklingsfremmende oppvekstbetingelser og beskyttelse mot omsorgssvikt. Barna må prioriteres og kan ofte ikke vente (7).

Referanser

  1. Reupert AE, Maybery D, Kowalenko NM. Children whose parents have a mental illness: prevalence, need and treatment. Med J Aust 2013; 199(3 Suppl): 7–9.

  2. Ellis SJ, Wakefield CE, Antill G, Burns M, Patterson P. Supporting children facing a parent’s cancer diagnosis: a systematic review of children’s psychosocial needs and existing interventions. Eur J Cancer Care 2017; 26(1). doi: 10.1111/ecc.12432

  3. Rossow I, Felix L, Keating P, McCambridge J. Parental drinking and adverse outcomes in children: A scoping review of cohort studies. Drug Alcohol Rev 2016; 35(4): 397–405. doi: 10.1111/dar.12319.

  4. Trondsen MV. Living with a mentally ill parent: exploring adolescents’ experiences and perspectives. Qual Health Res 2012; 22(2): 174–88. doi: 10.1177/1049732311420736.

  5. Werner A, Malterud K. Children of parents with alcohol problems performing normality: A qualitative interview study about unmet needs for professional support. Int J Qual Stud Health Well-being 2016; 11: 30673. doi: 10.3402/qhw.v11.30673.

  6. Gullbrå F, Hafting M. Fastlegen si rolle når barn er pårørande. Utposten, 42 (5) 2013.

  7. Iden K.R. Med blikk for de usynlige barna. Intervju med Frøydis Gullbrå. Utposten 47 (7) 2018

  8. Rimehaug T, Børstad JM, Helmersberg I, Wold JE. De «usynlige» barna. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 1493–4.

  9. Alnes NH. Barn har ikke tid til å vente. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1541–2. doi: 10.4045/tidsskr.09.1428.

  10. Mjølstad BP. Barn i blindsonen. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1429-30. doi: 10.4045/tidsskr.13.0688.

  11. Gullbra F. Children as next of kin and the general practitioner. A qualitative study about the general practitioner’s opportunity to help. (PhD avhandling). Bergen: University of Bergen 2017.

  12. Gullbra F, Smith-Sivertsen T, Rortveit G, Anderssen N, Hafting M. To give the invisible child priority: children as next of kin in general practice. Scand J Prim Health Care 2014; 32(1): 17–23. doi: 10.3109/02813432.2014.874133.

  13. Gullbra F, Smith-Sivertsen T, Graungaard AH, Rortveit G, Hafting M. How can the general practitioner support adolescent children of ill or substance-abusing parents? A qualitative study among adolescents. Scand J Prim Health Care 2016; 34 (4): 360-7. doi: 10.1080/02813432.2016.1253819.

  14. Gullbra F, Smith.Sivertsen T, Rortveit G, Anderssen N, Hafting M. Ill and substance-abusing parents: how can the general practitioner help their children? A qualitative study. BMC Family Practice 2016; 17: 154. doi: 10.1186/s128875-016-0553-5.

  15. Hafting M, Anderssen, N., Gullbra, F., Rortveit, G., Smtih-Sivertsen, T. Fastlegen i møte med barn som pårørende. Tidsskrift for velferdsforskning 2018. doi: 10.18261/issn.2464-3076-2018-03-02.

  16. Hafting M, Gullbra F, Anderssen N, Rortveit G, Smith-Sivertsen T, van Doesum K. Overcoming Clinician and Parent Ambivalence: General Practitioners’ Support of Children of Parents with Physical and Mental Illness or/and Substance Abuse. Front Psychiatry 2018; 9: 724. doi: 10.3389/psyt.2018.00724

  17. Hafting M, Gullbrå F, Anderssen N, Rørtveit G, Smith-Sivertsen T, Malterud K. Burdened parents sharing their concerns for their children with the doctor. Scand. J. Prim. Health Care 2019. Sep: 37(3): 327–334.doi: 10.1080/02813432. 2019. 1639907. Epub 2019 JUL 16.

  18. Van der Ende PC, van Busschbach JT, Nicholson J, Korevaar EL, van Weeghel J. Strategies for parenting by mothers and fathers with a mental illness. J Psychiatr Ment Health Nurs 2016; 23: 86-97. doi: 10.1111/jpm.12283.

  19. Reupert A, Williamson C, Maybery D. How family orientated are primary care physicians? J Clin Fam Stud 2016; 26: 329–35. 10.10077/s10826-016-0558-7.

  20. Lauritzen C, Reedtz C, Van Doesum K, Martinussen M. Factors that may facilitate or hinder a family-focus in the treatment of parents with a mental illness. J Child Fam Stud. (2015) 24:864–71. 10.1007/s10826-013-9895-y.