Forsøket med primærhelseteam – endring å spore?

Forsøket med primærhelseteam (PHT) startet 1. april 2018 og det er nylig bestemt at det skal utvides både i omfang og varighet. Det er ulike og til dels sterke meninger om PHT-forsøket, og utvilsomt stor interesse for resultatene så langt.

Sykepleiere på legekontor er ikke nødvendigvis noe nytt viser PHT-forsøket.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Birgit Abelsen

Forskningsleder, ph.d., Nasjonalt senter for distriktsmedisin, UiT Norges arktiske universitet

birgit.abelsen@uit.no

Margrete Gaski

Seniorforsker, ph.d., , Nasjonalt senter for distriktsmedisin, UiT Norges arktiske universitet

margrete.gaski@uit.no

Vi er blitt utfordret av Utposten til å skrive om PHT-forsøket – spesifikt om grensesnittet mot øvrige kommunale tjenester, og hvorvidt PHT reduserer behovet for fastleger. Hvorfor oss, tenker du kanskje? Fordi vi er med på å evaluere forsøket sammen med forskere fra Universitetet i Oslo og Oslo Economics på oppdrag fra Helse-direktoratet.

Forsøk ut mars 2023

Vi har fulgt PHT-forsøket fra starten og så langt skrevet to statusrapporter om det. Den første (1) beskriver utgangspunktet og forventninger til forsøket, mens den andre (2) beskriver foreløpige endringer etter drøyt ett år i et forsøk som skal vare ut mars 2023. Det vi skriver om her er altså basert på foreløpige funn og pågående forskning.

Målet med forsøket er å finne ut om PHT gir et bedre tilbud til listeinnbyggere enn dagens fastlegeordning. Alle listeinnbyggere er i målgruppen, men PHT skal særlig rettes mot pasienter med kronisk sykdom, de med store og sammensatte behov og svake etterspørrere. I statusrapportene (1,2) kan du lese mer om målgruppene, ønskede effektmål, datamaterialet, foreløpige funn og metodiske utfordringer knyttet til det å evaluere et ikke-randomisert forsøk med mange seleksjonsskjevheter.

Denne artikkelen bygger på to runder med kvalitative intervju. Den første intervjurunden ble gjort ved oppstart av forsøket og inkluderer 51 intervju med 101 informanter. Den andre runden ble gjort våren 2019 og inkluderer 59 intervju med 109 informanter. Informantene jobber ved legekontorene i forsøket og er i all hovedsak de samme i begge runder. Intervjuene er transkribert og analysert med utgangspunkt i Framework Method (3).

Fastlegekontoret som empirisk ramme

PHT-forsøket prøver ut teamorganisering hvor PHT er avgrenset til å inkludere fastleger, sykepleiere og helsesekretærer. Forsøket tilfører finansiering for sykepleierressursen i størrelsesorden én sykepleier pr. tre fastleger og prøver ut to alternative finansieringsmodeller. Ved det enkelte legekontor ledes forsøket av en fastlege (PHT-leder).

Tidligere studier har vist at det er organisatorisk fleksibilitet i fastlegeordningen som åpner for ulike eier- og driftsformer i norske legekontor (4). Hovedmodellen er basert på privat næringsdrift. I PHT-forsøket deltar ni kommuner med til sammen 13 legekontor (tabell 1). Kommunen eier seks av disse legekontorene, mens sju er privat eid. I 2020 utvides forsøket med fire nye private legekontor i tre av kommunene i forsøket. Legekontoret er den empiriske rammen. Vi har lite forskningsbasert kunnskap om det indre livet på norske legekontorer.

Tabell 1
	Kategori	Antall
Legekontor i PHT-forsøket
Eierskap	Kommunale	6
	Privat	7
	Totalt	13
Kommunestørrelse (pr. 1.1.2019)	Under 5 000 innbyggere	1
	[5 000 – 20 000] innbyggere	4
	Over 20 000 innbyggere	4
	Totalt	13
Personell i PHT-forsøket (pr. 1.1.2019)	Fastleger	86
	PHT-sykepleiere	27
	Helsesekretærer	50

* Angir usikkert tall

Grensearbeid og PHT

Mørk (4) ser PHT-forsøket som et godt eksempel på det Langley og medarbeidere (5) kaller samarbeidsorientert grensearbeid. Arbeidet handler om hvordan grupper, profesjoner og organisasjoner trekker på, forhandler om – og nedtoner betydningen av – grensene mot andre grupper i forsøk på å få til bedre samarbeid, koordinering og oppgaveløsning. Partene forstår godt at tydelighet når det gjelder ansvar og koordinering er viktig. Likevel jobber de på tvers av grensene for å finne bedre løsninger for pasientene og samfunnet – selv om det kan innebære endring av jurisdiksjon (dvs. ulike profesjoners faglige kontroll).

Det er grunn til å tro at grensearbeid foregår kontinuerlig ved norske legekontor, uavhengig av om legekontoret er med i PHT-forsøket eller ikke. PHT-forsøket gir dette grensearbeidet ressurser og rammer. Det er trolig rimelig å anta at omfanget og behovet for grensearbeid vil være mindre ved legekontor som allerede har sykepleiere i sin stab og ved de kommunale legekontorene fordi de allerede er en del av den kommunale organisasjonen. Grensearbeid var ikke et tema informantene ble spurt direkte om i den første intervjurunden. Det ble likevel et tema i mange intervjuer. Informantene antok at det særlig ville være behov for å gå opp grenser mellom fastlege og PHT-sykepleier og mellom PHT og øvrig helsetjeneste.

Grensearbeid mellom fastlege og PHT-sykepleier

Sykepleiere på legekontor blir gjerne trukket fram som noe nytt med PHT. Men sykepleiere på legekontor er ikke nødvendigvis nytt. Hele ni av de 13 legekontorene i forsøket hadde sykepleiere fra før – med høyst ulike oppgaver. Noen gjorde i all hovedsak helsesekretæroppgaver, mens andre mest gjorde prosedyrer som utløste legetakst. Noen av disse ble PHT-sykepleiere i forsøket, men de fleste PHT-sykepleierne er nytilsatt.

Innholdet i grensearbeidet kan bli noe annerledes ved et legekontor som har hatt sykepleier i årevis sammenliknet med et legekontor hvor sykepleier er nytt. Førstnevnte har allerede gått opp noen grenser og gjort avklaringer. Deltakelsen i PHT-forsøket hvor fokus skal rettes mot klart definerte målgrupper er imidlertid ny for alle. Forventninger om teamarbeid, hvor sykepleierkompetansen inngår, er tydeliggjort. Sykepleierens posisjon er annerledes blant annet ved at de finansieres på en ny måte.

Ved starten av PHT-forsøket var det særlig ved ett legekontor en oppfatning at de allerede jobbet som PHT. De ble med i PHT-forsøket fordi de ville prøve ut en finansieringsmåte som de antok passet bedre med måten de allerede jobbet på. Vi observerer at det også ved dette legekontoret har skjedd endringer. PHT-forsøket gir endringsimpulser som så langt ser ut til å være positive for pasienter i målgruppen.

Så godt som alle legekontor i PHT-forsøket har valgt å fokusere på pasienter med diabetes, KOLS, rus-og psykiske lidelser, samt eldre pasienter, gjerne beskrevet som multisyke eller skrøpelige. Rundt halvparten følger opp pasienter med astma, psykisk utviklingsforstyrrelse og fedme. Informantene er samstemte om at fastlegen har det medisinske ansvaret for pasientene som følges opp av PHT og står ansvarlig for medisinske beslutninger.

Ved legekontor som ikke hadde sykepleiere før forsøket, har sykepleiere måttet jobbe opp tillit fordi de er en ny gruppe, de har en individuell kompetanse og legene har vært usikre på hva sykepleierne kan gjøre. Ved legekontor som har hatt sykepleiere lenge, har PHT-sykepleiere liknende erfaringer, men også opplevelsen av å ha legenes tillit fra starten. En utfordring som løftes fram i intervjuene, handler om manglende deltakelse og interesse for PHT blant enkeltleger.

I stedet for eller i tillegg til fastlegen

Forsøket gjennomføres i en tid med krise i fastlegeordningen med for få og overarbeidede fastleger (6). Da skal det godt gjøres å komme ut med resultat fra PHT-forsøket som tyder på at det trengs færre fastleger. Funn så langt tyder på at PHT-sykepleiernes arbeid i hovedsak kommer i tillegg til fastlegen. De bidrar med mer struktur, systematikk og kvalitet, spesielt i oppfølgingen av pasienter med kronisk sykdom. Det inkluderer å imøtekomme pasienters behov for motivasjon, veiledning og mestring. PHT-sykepleiere har avdekket feilmedisinering, feil medisinbruk og tilfeller av feildiagnostisering. Informantene mener at sykepleierressursen gir mer tid til pasienter og pårørende, mer hjemmebesøk og bedre kommunikasjon og koordinering med andre tjenester. PHT-sykepleier fanger gjerne opp andre ting enn det legen gjør, og tilgangen til sykepleier gjør at det raskere kan settes i verk nødvendige tiltak. Noen leger fortalte også at PHT-sykepleierne avlaster dem med blant annet tidkrevende utredning, prosedyrer, dokumentasjon og kommunikasjon. Én lege trakk fram at det mest verdifulle med PHT er å ikke lenger stå alene om utfordrende pasienter. Tiden vil vise om trenden med sykepleieren i tillegg til heller enn i stedet for fastlegen vedvarer utover i forsøket.

Grensearbeid mellom PHT og øvrig helsetjeneste

I den andre intervjurunden spurte vi informantene om hva som har endret seg i samhandlingen med øvrig helsetjeneste utenfor legekontoret, men det er ikke spurt inngående om dette. Temaet vil bli mer systematisk belyst når forsøket har vart litt lenger og fokus kan flyttes fra interne forhold på legekontoret til eksterne samarbeidsparter. Det vi presenterer er derfor høyst foreløpige funn.

Sykepleier som bindeledd

Ved legekontor som ikke hadde sykepleier før PHT-forsøket, som i all hovedsak gjelder private legekontor i folkerike kommuner, har sykepleiers inntreden ført til bedre samhandling og samarbeid med kommunale tjenester. PHT-sykepleier blir et bindeledd som gjør fastlegene mer tilgjengelige for de øvrige tjenestene. Særlig kommer dette pasienter som trenger kommunale omsorgstjenester til gode. PHT-sykepleier bidrar ved å være orientert om tilgjengelige tilbud, følge opp og tale pasientenes sak i ulike sammenhenger.

PHT skal ikke overta kommunale oppgaver

En PHT-leder fortalte at de har vært tydelig overfor kommunen om at PHT-sykepleierne ikke skal overta hjemmesykepleiens eller psykiatritjenestens oppgaver, fordi det potensielt vil skape problemer når forsøket er over. Forsøket er midlertidig, og det er usikkert hvilke ressurser legekontoret vil ha etter at det er avsluttet.

Synergier

Ved flere legekontor har grensearbeidet handlet om hvor mye PHT-sykepleier skal involveres i pasienter der hjemmesykepleien også er involvert. Ved ett legekontor startet man ut med den holdningen at PHT-sykepleier ikke skulle befatte seg mye for å unngå dobbeltarbeid. Likevel har man sett at et tett samarbeid med hjemmesykepleien er nyttig. De som tildeler omsorgstjenester kjenner til PHT og tar gjerne kontakt med legekontoret om enkeltpasienter. Gjennom dialog med PHT-sykepleier kan kartlegging, funksjonsnivåbeskrivelser og søknadsprosess effektiviseres, slik at pasienter tildeles omsorgstjenester raskere. Slik jobbet de ikke sammen før.

En PHT-leder ved et annet legekontor fortalte også om godt samarbeid med hjemmesykepleien fordi de ser at PHT-sykepleier kan fylle et tomrom. Når PHT-sykepleier og hjemmesykepleier drar sammen hjem til pasienter, gjør de forskjellige ting. PHT-sykepleier har med seg utstyr, og det kan tas flere prøver enn det hjemmesykepleieren gjør. PHT-sykepleier kan hjelpe til med sårstell og kan koble opp videokonsultasjon med sårpoliklinikk på sykehuset. Ved et annet legekontor så man ikke samme synergi. Her snakket en PHT-sykepleier med spesialkompetanse på sårbehandling om at hun kunne vært brukt mer av hjemmesykepleien. Men det ligger en barriere i finansieringssystemet som gjør at hvis hun drar på hjemmebesøk for å behandle sår, så må pasienten betale egenandel. Hvis hjemmesykepleien gjør det, er det gratis for pasienten. Det ble videre fortalt om nyetablert samarbeid mellom PHT-sykepleier og frisklivssentral, fysioterapeut og ergoterapeut.

PHT-leder ved ett kommunalt legekontor var opptatt av at hele den kommunale helsetjenesten skal fungere som et team. Hun fortalte at det som del av PHT-forsøket hadde vært arrangert felles fagdag hvor legekontoret og store deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten deltok. De delte inn arbeidsgrupper ledet av en lege med medlemmer fra legekontoret og øvrig helsetjeneste. Poenget med slike bredt favnende grupper var å sikre forankring av PHT og komme fram til oppgaver som kan gjøres i PHT, og som ikke overlappet eksisterende tilbud i kommunen. Gruppearbeidet resulterte i at en sykepleier fra hjemmetjenesten ble tilsatt i en 40 prosent stilling i PHT for å drive rehabilitering og forebygging ved å ivareta skrøpelige eldre på en potensielt bedre måte. Det resulterte også i et nytt opplegg for pasienter med funksjonsnedsettelse, hvor én av legene skal dra ut og gjøre undersøkelser, slik at pasienter slipper å komme til legekontoret for dette.

Barrierer i informasjonsutvekslingen

Flere informanter fortalte at det er ønskelig, men foreløpig ikke mulig, at PHT-sykepleier skal kunne kommunisere direkte som seg selv via PLO-meldinger. Det ble også fortalt om vansker med å skaffe oversikt over pasienter skrevet ut fra sykehus og kommunale korttidsplasser med et hjelpebehov. Én PHT-leder fortalte at de ikke har lyktes med å få utskrivningsmeldinger fra kommunens tildelingskontor. Ved ett legekontor hvor to av legene er tilsynsleger ved kommunens sykehjem, planla man å sette pasienter som skrives ut fra rehabiliteringsavdelingen på sykehjemmet direkte opp i timeboka til PHT-sykepleierne, slik at de kan dra på hjemmebesøk innen en uke. Opplegget er tenkt utvidet til alle som bor i kommunen, ikke bare til dem som sogner til det aktuelle kommunale legekontoret i PHT-forsøket.

PHT og spesialisthelsetjenesten

Hovedinntrykket så langt i PHT-forsøket ar at det ikke har skjedd store endringer i fastlegenes og legekontorenes samhandling med spesialisthelsetjenesten. Flere PHT-sykepleiere fortalte i den andre intervjurunden at de har minimalt med spesialisthelsetjenesten å gjøre. Det ble imidlertid gitt noen spredte eksempler på bedre samhandling. Én PHT-leder fortalte at Kolspasienter ikke har hatt noe tilbud ved lungepoliklinikken ved sykehuset fordi de har hatt lav kapasitet, og at de derfor er veldig positive til at KOLS er prioritert av PHT. Hvorvidt bedret KOLS-oppfølging fører til færre sykehusinnleggelser er for tidlig å si.

Når det gjelder diabetespasienter, var inntrykket ved flere legekontor at de heller vil gå til kontroll ved legekontoret framfor diabetespoliklinikken på sykehuset. Dette må ses i lys av at det er informanter ved legekontoret og ikke sykehuset som uttaler seg. Ved ett legekontor ble det fortalt at PHT-sykepleierne har veldig god kontakt med sykehuset, og ringer og rådfører seg i enkeltsituasjoner. Det gir også legekontoret tettere kontakt med spesialisthelsetjenesten.

Det ble ellers gitt eksempler på at PHT-sykepleier har deltatt i tverrfaglige møter på sykehus som leger ikke har hatt mulighet til, at de har tatt en koordinatorrolle for ansvarsgrupper, og at de har ledsaget pasienter til møter med NAV. Flere leger fortalte at PHT-sykepleier bidro til bedre henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

Oppsummering

Denne artikkelen bygger på et omfattende datamateriale fra to runder med intervjuer med personell ved 13 legekontor i PHT-forsøket. Artikkelen gir innblikk i opplevde endringer i grensesnittet mellom henholdsvis fastleger og PHT-sykepleiere og mellom legekontorene i forsøket og øvrige helsetjenester. Så langt er det lite som tyder på at PHT reduserer behovet for fastleger. Utpostens lesere har tidligere hatt gleden av å lese Aleksander Sandnes sin beskrivelse av PHT og endringer ved Sørlandsparken legesenter (7). Dette er beskrivelser underveis i et forsøk som fortsatt skal vare i flere år. Neste fase i evalueringen vil i hovedsak ha oppmerksomheten rettet mot opplevde og observerbare endringer blant pasienter som mottar tjenester fra PHT. Vi understreker at det er for tidlig å trekke bastante konklusjoner om PHT.

Forsøket med primærhelseteam (PHT) blir evaluert av Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo, Nasjonalt senter for distrikts-medisin, Universitetet i Tromsø Norges arktiske universitet og Oslo Economics. Evalueringen er et oppdrag fra Helsedirektoratet. Selv om vi står som forfattere av denne artikkelen, så er innhold og analyser del av en større helhet hvor hele evalueringsteamet har bidratt.

Referanser

Universitetet i Oslo, Oslo Economic og Nasjonalt senter for distriktsmedisin. (2018) Evaluering av pilotprosjekt med primærhelseteam og alternative finansieringsordninger. Statusrapport I. Oslo: Helsedirektoratet.
Abelsen B, Gaski M, Godager G, Iversen T, Løyland HI, Pedersen K, Snilsberg Ø, Sten-Gahmberg S, Sæther EM. (2019) Evaluering av pilotprosjekt med primærhelseteam og alternative finansieringsordninger: Statusrapport II. Oslo: Helsedirektoratet.
Ritchie J, Spencer L. (1994) Qualitative data analysis for applied policy research. I A. Bryman, R. G. Burgess, (red). Analyzing Qualitative Data. London: Routledge, s. 173–194.
Mørk BE. Endringer fører til grensearbeid. Dagens medisin, 15.12.2019.
Langley A, Lindberg K, Mørk BE, Nicolini D, Raviola E, Walther L. Boundary work in and among groups, occupations and organizations – From geography to process. Academy of Management Annals, 2019, 13 (2), 704–736.
Evaluering av fastlegeordningen. (2019). Oslo: EY og Vista Analyse.
Sandnes A. Primærhelseteam Sørlandsparken – en beskrivelse hos oss et år ut i prosjektet. Utposten, 2019, 48, 5, 36–38.