– Som et tog i bevegelse

Noen av møterommene på Pirsenteret har morsomt nok anatomiske navn, og vårt møte finner sted i «Pons». For dem som husker sin anatomi, så er pons den delen av hjernestammen som blant annet viderebringer og mottar informasjon om bevegelse. Pasienter som får slag i denne delen av hjernen kan få et klassisk locked-in-syndrome. En viktig del av hjernen, med andre ord. Og om det er noe som preger dette arbeidet, så er det nettopp bevegelse: – Det var som å hoppe på et tog i fart, sier Karl Ulvan Hilt, fastlege ved Ranheim legesenter, når Utposten spør om hvordan det var for dem som fastleger å bli involvert i dette arbeidet. – Og det toget går ganske fort, supplerer Torstein Sakshaug.

Sakshaug, som til daglig er fastlege ved Sørbyen Legesenter i Trondheim, er den som har vært med i prosjektet lengst. Han har vært med i en helsefaglig gruppe siden 2016 og forteller litt om bakgrunnen for dette mega-prosjektet:

– I 2012 bestemte Helse Midt-Norge seg for å få nytt journalsystem, ettersom de etter hvert var de eneste i verden som brukte programmene DocuLive og PAS. Helseplattformen ble lansert som prosjekt i 2015, og fra pilotstatus for «én innbygger, én journal» utviklet det seg videre fram til anskaffelsesprosessen i 2016–2018, der firma fra hele verden kom for å vise fram systemene sine. Mange leverandører, deriblant DIPS, meldte sin interesse, men etter flere kvalifikasjonsrunder var det til slutt amerikanske Epic Systems som stod igjen som eneste tilbyder. I 2019 signerte de avtalen med amerikanske Epic Systems om å utvikle Helseplattformen, et nytt, felles journalsystem for sykehus, kommuner, avtalespesialister og fastleger.

Helseplattformen AS (3) er eid av Helse Midt-Norge og Trondheim kommune som parter i et offentlig samarbeid, men samtlige kommuner i regionen har sluttet seg til prosjektet gjennom opsjonsavtaler.

– St. Olavs hospital og Trondheim kommune skal etter planen konvertere til nytt system i oktober 2021. De andre sykehusene i Helse Midt-Norge skal gjøre det senere – Levanger og Namsos seks måneder etter St. Olav, og Møre og Romsdal et halvt år etter det igjen. I denne fasen må gamle og nye systemer leve side om side, og dersom dette ikke fungerer, må man bare trekke i nødbremsen, forklarer gruppen. Utover i 2021 er det satt en rekke datoer som er «check points» der alt må være på plass. Hvis ikke kan prosjektet bli utsatt. Disse funksjonene er for eksempel integrasjon mot e-resept, nasjonal meldingsstandard, oppgjør til Helfo osv. Utsettelser vil bli svært dyrt, konstaterer Sakshaug. Det er med et visst alvor han og de andre i gruppa forteller om prosjektet.

Fastleger i fagekspertgruppe

Det er liten tvil om at dette er et stort og prestisjefylt prosjekt, med potensielt stor fallhøyde. Kontrakten med Epic Systems har en kostnadsramme på 2,7 milliarder. Rundt 400 medarbeidere jobber på prosjektet, hvorav nesten 200 fageksperter, 130 prosjektmedarbeidere og 40 amerikanere som har flyttet til Norge for å bo her i tre år mens arbeidet pågår. Alle jobber intenst mot samme mål om å gjøre Helseplattformen klar for utrulling i oktober 2021. De nesten 200 fageksperter er rekruttert inn fra sykehus og kommuner, og de er delt inn i ulike grupper for de ulike fagfeltene. Hovedområdene er sykehusdrift, kommunene og fastlegene.

Høsten 2019 ble det etablert en egen fagekspertgruppe som skal sikre at allmennlegeperspektivet blir ivaretatt i arbeidet med det nye felles journalsystemet (2). Da stillingene ble lyst ut stod det i utlysningsteksten: «Helseplattformen søker etter fastleger som kan delta i å sette opp løsningen slik at den understøtter fastlegenes arbeidsflyt». To fastlegekontor, åtte fastleger og to helsesekretærer skal være med å utforme løsningen i Helseplattformen (Se faktaboks under). Marte Walstad fungerer sammen med Line Kristoffersen som faglig leder for primærhelsetjenesten i Helseplattformen, og Cecilia Carstedt er ansatt som leder for delprosjektet med fastleger i Trondheim kommune. Ettersom Trondheim kommune har en ledende rolle i arbeidet var det nødvendig å få med flest fastleger derfra. Det var også et poeng at de kom fra legesenter som bruker de mest vanlige journalsystemene i denne delen av landet; CGM og System X. De fire legene fra Trondheim har større stilling enn de andre, siden de i tillegg til å være fageksperter i 25 prosent stilling også har fått oppgaven med å prøve ut det nye systemet på legesentrene sine i en pilotfase før det skal i drift.

Ble med for å påvirke prosessen

Fastlegene vi møter forteller at de har en egen arbeidsgruppe der de møtes regelmessig for å samkjøre og koordinere innsatsen, i tillegg til at de er med i en rekke andre undergrupper der det er behov for fastlegekompetanse. Mange av legene har kompetanse også fra sykehjemsmedisin, legevakt, helsestasjon, KAD m.m., og ivaretar disse perspektivene .

– Vi er fageksperter som fastleger, vi skal bidra med vår kompetanse om det å jobbe som fastlege, og hvordan vi vil ha vår arbeidshverdag. Vi ble med for å være med å påvirke prosessen til at det skaper et bra arbeidsverktøy for fastleger, sier Nikolai Mæhlum. Sakshaug utdyper: – De spør oss hvordan vi vil ha det, så programmerer de og finner løsninger som passer med det. Vi forteller dem og viser på kontoret hvordan vi jobber, slik at de kan tilpasse systemet til vår arbeidshverdag.

Legene beskriver de mange gruppene de er med i, hvorfor det er viktig å ha fastleger representert, og om hvorfor deres mandat er at de skal a) bygge opp journalsystemet og b) se på arbeidsflyt og oppgavefordeling. De forklarer hvordan de jobber praksisnært når Epic for eksempel trenger en oversikt over en prosedyre som fastleger jobber med, ulike attester som må være tilgjengelig, hvilke blodprøver som blir tatt, hvordan arbeidsflyten er når det skrives ut medisiner osv. Flyten i systemet er i utgangspunktet preget av amerikanske forhold. Men amerikanerne kjenner ikke f.eks. nasjonal e-reseptdatabase. De må forstå hvordan dette fungerer i Norge, og forme programmet etter det.

Fastlege Kjetil Sørdal Klungre fra Verdal er med via Skype og tar ordet: – Vi er med i ulike grupper der vi diskuterer f.eks. hvordan vi skal bruke EKG. Det er tatt ned til detaljnivå for å sikre at vi ikke overser noe.

Sakshaug supplerer: – Et annet eksempel er å få oversikt over hva slags utstyr som må kunne integreres i systemet for at f.eks. et EKG skal kunne bli lagret rett inn i databasen ved at våre eksisterende løsninger blir integrert i systemet. De lager vår layout til programmet. Det er ikke ett enkelt program, men mange ulike apper i tilknytning. Prosjektet har en kompleks oppbygging, men er også bra organisert. Så lenge vi har struktur, har vi oversikt, men det krever god ledelse. Vi har lært at vi må si tydelig fra underveis, hvis ikke går det bare sin gang. Målet er jo at Helseplattformen skal bli bedre enn det som er i dag, og at det blir bedre for oss som er fastleger å jobbe i det nye systemet.

Praten går løst, og Mæhlum fortsetter: – Det handler jo om å lage en mer helhetlig helsetjeneste, både for pasient og helsearbeider. Pasientens journal skal være synlig for alle aktører som skal yte helsehjelp, der vi som yter hjelpen får frem hele bildet av pasienten. Det er også et mål at pasienten skal få være mer delaktig i sin egen helse. Jeg er med i fagekspertgruppen «My Chart» som er pasientens app inn mot journalsystemet. I den gruppa er mange ulike aktører representert, også brukere. Vi prøver å gjøre det brukervennlig, med færrest mulig klikk og sjekkbokser. Det kan lages både tungvint og lettvint – det kommer an på oss.

– I hovedsak baserer de seg på det vi forteller og forklarer dem. De har faktisk ikke lov til å komme inn på kontoret og se på skjermene våre, av frykt for å bli saksøkt for å kopiere konkurrenters systemer. Dette gjelder de som er fra USA, sier Torstein Sakshaug mens han trekker på smilebåndet. Vi er ikke helt vant med slikt i Norge enda.

De grunnleggende funksjonalitetskravene er presisert i kontraktsbeskrivelsen og så ble det i forkant av byggingen svart ut over tusen såkalte «groundwork questions», hvor Epic ønsket å få et mer detaljert bilde av norsk helsevesen. Etter hvert som prosessen går fremover blir det stilt flere og mer presise spørsmål.

Skeptiske til å begynne med

Mæhlum bryter den korte stillheten som oppstår: – Vi var skeptiske, og måtte tenke oss lenge om før vi sa ja. Men vi tenkte at det er en mulighet nå for å være med å påvirke. Det er nå muligheten var der.

De to andre legene som er fysisk til stede fyller inn: – Vi måtte ta hensyn til resten av legesenteret. Vi er to av seks leger, og de andre blir påvirket av at vi er mye borte, og av at vi skal være pilotkontor. Vi måtte derfor få med hele teamet, og derfor tok det litt tid. Den kommunale biten har dessuten hengt litt etter. Hadde vi jobbet på syke-hus kunne vi vært med siden april, men Trondheim kommune sa ikke endelig ja før i slutten av august. Ideelt sett skulle vi vært inne allerede i januar i 2019, da hadde vi vært mer inne i systemet nå. Vi skrev kontraktene i juni og august. Da skjedde det mye på kort tid, med oppstartshelg, møter og masse aktivitet.

Alle henvendelser til fastlegene blir kanalisert via delprosjektleder Carstedt, som deretter disponerer ressursene dit de gjør mest nytte for seg. Her nytter det ikke være solospiller og man må bare følge spillereglene og forholde seg til hierarkiet, sier de engasjerte legene.

På spørsmål om hva som har vært de største utfordringene så langt, trekker de fram kompleksiteten og størrelsen på prosjektet, og utfordringer knyttet til den daglige driften av egne legesenter. Det er mange store og lange møter der små ting skal bestemmes, og gruppa hadde inntil uka før dette intervjuet fant sted enda ikke sett sin versjon av systemet enda. – Vi ser ikke helt for oss vår arbeidshverdag i prosjektet enda, sier en av dem. Integrasjon mot nasjonale systemer som kjernejournal og reseptformidler beskriver de som en kjempeutfordring, men som ikke bare er knyttet opp mot Epic.

Helsesekretær Kristin Bredesen og Sakshaug beskriver hvordan det har påvirket den daglige driften: – Det har vært utfordringer med å få kabalen til å gå opp på legekontoret med timebøker når det plutselig må ryddes plass til ulike møter. Vi har to leger i til sammen 80 prosent fravær på hvert kontor. For å kompensere for dette har kommunen ordnet vikar på kontoret i 100 prosent. Det vil også på sikt være en ressurs for hele kontoret, håper vi. Våre kolleger tar en solid del av belastningen med at vi er med i prosjektet. Og det er allerede før vi har begynt å teste systemet på kontoret. Deltakelse i prosjektet gir derimot fritak fra kommunale bistillinger.

Skal lære av feilene som er gjort i Danmark

Men nå kan vi ikke gå rundt grøten lengre. De fleste av Utpostens lesere vet det er stor skepsis blant mange som jobber i helsevesenet til å få et slikt stort system. Bl.a. har Dagens Medisin publisert flere artikler om hvor misfornøyde danske leger er med det danske systemet Sundhedsplatformen – som også er levert av Epic Systems (4). I Finland har de gjort seg liknende negative erfaringer. Vi ber gruppa reflektere litt om hvordan vi kan være trygge på at vi ikke ender opp med samme resultat som i Danmark, der nye undersøkelser viser at flesteparten av legene er misfornøyde med sluttproduktet.

– Epic har gjort dette rundt 400 ganger før og har et eget innføringsprogram de bruker. De har sin plan for hvordan de skal kartlegge behov, bygge opp løsninger, sjekke ut, planlegge innføring og opplæring. Her var det også kontakt før kontrakten ble signert, for å få dette tilpasset våre forhold. Vi skiller oss dessuten fra Danmark bl.a. med at vi har lengre testfase enn de hadde, forklarer Sakshaug.

Hilt supplerer: – Men det er nok første gang de gjør dette med fastleger som i Norge. Det er en annen kultur i USA med forsikringsleger og family doctors. Det er derfor viktig at det tilpasses norske forhold. Det må fungere helhetlig, med fastleger, helsestasjon, sykehjem, hjemmesykepleie, saksbehandlere osv. Det er mange aktører som skal inn i samme system. De har forsøkt å få fageksperter fra alle grupper som skal bruke systemet. Sykepleiere, ergoterapeuter, logopeder, farmasøyter osv. – alle skal være med i utformingen.

Utposten lurer på om de har endret holdning etter at de har blitt kjent med prosjektet fra innsiden. På dette svarer de nokså unisont: – Ja, mer og mer. Vi ser potensialet om vi får det som vi vil. De hører på hva vi sier, og tilpasser systemet til våre ønsker.

– Mange som vi skal samarbeide med i tiden som kommer har vært i USA og fått opplæring i å bygge opp Epic-systemet, forklarer Sakshaug. Epic Systems og dansk riksrevisjon har kartlagt ganske nøye hva som ikke har fungert bra i Danmark. Organisasjonen vår har vært mange turer i Danmark for å høste lærdom fra prosessen der. Systemet til Epic er innført flere steder tidligere. Det er viktig med et godt forarbeid, og at en har sikret medvirkning fra dem som skal bruke systemet. Det blir nok en periode der journalsystemene lever side om side. Om vi får dette til å bli så bra som vi håper, så må vi jo lokke flere over i Helseplattformen.

Samtidig kjenner de på presset og at prosjektet har stor fallhøyde. Når vi spør hva deres største frykt er, er det Mæhlum som svarer på vegne av gruppa: – At systemet skal føre til mer tidsbruk på data enn i dag. I dag er systemene ganske effektive, og vi har mye pasienttid. Det er viktig at det ikke blir mindre pasienttid. At det ikke blir for mye informasjon og for mange klikk. Vi må ikke drukne i «informasjonsoverload».

– Det begynner å gå seg til, sier Sakshaug. Men vi føler alltid at det er nyttig at vi er med i prosessen. Og vi kan drøfte ting i fastlegegruppa hvordan vi vil ha det før vi tar det med inn igjen i de ulike fagekspertgruppene vi er i. Det er stor fallhøyde, men vi tror det kan bli bra. Vi sover godt om natta!

Det er etablert et nettverk med 11 regionale innføringsledere, koordinert av Trondheim kommune, og et eget samarbeidsråd for opsjonskommuner. Prosjektet beveger seg framover på ulike tidslinjer med milepæler knyttet til «kravspek», dialogfase, anskaffelsesfase, interimsfase og innføringsprosjekt der vi er nå, hvor tilpasning skal gli over i implementering og til slutt såkalt gevinstrealisering med innføring fra 2021. Det legges stor vekt på involvering av helsepersonell og læring av andre. Planene er også integrert med Direktoratet for e-helses mål om «én innbygger, én journal», og Akson som er et større prosjekt for resten av landet.

Mæhlum: – Det er derfor vi er med, for å hindre at det blir slik. For eksempel må beslutningsstøtte være tilgjengelig når vi ønsker det, men ikke ligge til hinder for å gå videre. Hilt understreker: – Det må bli bedre, og ikke dyrere. Og ingen tvang.

De sier de ønsker å bidra til å lage et brukervennlig system uten «hard-stops», det vil si klikkbokser brukeren må svare på for å komme videre i arbeidet. Det skal bli et system som folk ønsker ta i bruk, og som skal gjøre hverdagen enklere. Det vil lages beslutningsstøtte-verktøy med forslag til videre utredning, kontroll og behandling. F.eks. «denne Kolspasienten har ikke gjennomført en spirometri det siste året» som en liten påminnelse. Eller automatisk påminnelse til pasienter at «nå er det tid for treårskontroll for kreften din». Det vil bli mulig å sende sms til alle i risikogruppen for influensavaksine. Og pasientene vil få tilgang til sin pasientinformasjon via en egen app eller nettside med sikker innlogging.

Avliving av myter

Våre intervjuobjekter tror Helseplattformen kan føre til en helt ny måte å jobbe på i helsevesenet, blant annet gjennom at pasientene får større anledning til å ta ansvar for egen helse og ha innsyn i sine egne helseopplysninger. På spørsmål om dette nye systemet skal erstatte de andre journalsystemene som finnes i dag, forklarer Mæhlum: – I utgangspunktet skal det erstatte flest mulig av dagens journalsystemer, slik at vi i 1. og 2. linja jobber med samme system. Vi som er fastleger skal jobbe i en arbeidsflate som er tilpasset oss, og det samme for sykehusleger og andre. Men all informasjon vil bli liggende i samme database, slik at den er tilgjengelig for dem som skal behandle pasienten. For journalen i dette systemet er mer enn bare teksten som fastlegen skriver inn – databasen er mye mer enn det, og det er her gevinsten kan hentes ut med tanke på pasientsikkerhet med oppdaterte medisinlister, oversikt over tidligere og aktive sykdommer,
allergier, kontaktinformasjon osv. Og epikrise-problemet blir jo løst. Sykehuslegen skriver et sluttnotat, mens systemet genererer epikrisen.

Sakshaug ønsker samtidig å avlive noen myter: – Det er viktig å presisere at det er ingen tvang om å måtte bli med. Selv ikke vi på pilotkontorene har forpliktet oss til å skifte ut det vi har i oktober 2021. Halvparten av legene i regionen sitter på 8.2-avtaler eller fastlønn, da er det streng tatt kommunen som bestemmer EPJ, og de kommunale legetjenestene kommer til å ta det i bruk. Så vi har en «ta en for laget»-holdning. Om ingen fastleger var med i prosessen hadde vi endt opp med en sykehusversjon. Vi håper vi kan påvirke så godt at dette blir noe vi ønsker å bruke i ettertid.

De ønsker også å berolige alle fastleger som lurer på om de vil bli tvunget over i et nytt system, eller om det nye systemet ikke vil være kompatibelt med eksisterende systemer. Det lå krav i anbudsprosess at systemet må kommunisere med alle nasjonale systemer, og alle funksjoner som finnes i dag, skal opprettholdes. Prosjektet skal «go live» i oktober 2021, og da er det i utgangspunktet St. Olavs hospital, Trondheim kommune og to utvalgte legekontor som skal være med fra starten.

En annen myte er at pasientene skal få innsyn i all informasjonen sin. Det er ulike måter å få innsyn: Logge inn og se, eller ved oversendelse. Kanskje vil det bli en hybrid, der f.eks. labsvar kan vises etter to uker. Det er en del ting pasienter ikke nødvendigvis skal ha innsyn i. Tilgangen blir rollestyrt. Hva som blir synlig for hver enkelt er ikke avgjort enda. Det blir loggført bedre hvem som ser hva, og sensitiv informasjon kan skjermes. En siste myte handler om strukturert journalføring: Mye kan dokumenteres såkalt strukturert, som røykehistorikk, alkoholforbruk, familierelasjoner, antall røyk om dagen osv. Det vil si at du skriver det ikke inn som fritekst, men markerer det i egne felt etc. Men det blir fortsatt mulig med notater i fritekst. Mange har vært redde for at muligheten med notater med fritekst skal forsvinne, men det vil det ikke, forsikrer de fire legene.

Samtidig er det ingen som ønsker seg et «pay-per-performance»-system med meningsløs klikking der du ikke får betalt om du ikke har spurt om røykevaner.

Lettere å hente ut statistikk

Det er mange detaljer som dukker opp under intervjuet, og det er ikke råd å få med alle, gitt kompleksiteten på arbeidet de er i gang med. Det virker jo nesten uoverkommelig det de skal være med på, men samtidig får vi etter hvert innblikk i hvor store ressurser som er i sving. Vi avslutter intervjuet med en samfunnsmedisinsk vinkling, og spør hvordan det vil bli med tanke på uttrekk av data fra dette systemet.

For alle kommuneoverleger der ute som brenner etter å knytte sammen individrettet pasientarbeid med grupperettet folkehelsearbeid, så har de gode nyheter. Det vil følge med programvare for statistikk som er sømløst integrert med resten av systemet; Healthy Planet, nesten som MedRave. De vet ikke helt hvordan dette vil se ut enda, men mulighetene for at systemet i større grad kan legge til rette for epidemiologisk forskning og uttrekk av data, jf. fastlegeforskriftens §§29-30, samt folkehelseloven §5, bør være tilstede. For fastleger kan det også gjøre det enklere å få oversikt over sine egne listepasienter.

Vi forlater møterommet, og minnes vagt at pons på norsk heter hjernebroen, fordi den formidler signaler mellom storhjernen og lillehjernen. Det er lett å falle for fristelsen å se for seg at Helseplattformen skal sikre godt samarbeid mellom sykehusene (storhjernen) og kommunene (lillehjernen), mens fastlegene er det viktige mellomleddet (pons) som det hele er avhengig av.

Med det runder vi av, med håp om at dette kan være et tog på rett spor, ledsaget av en gruppe hardtarbeidende leger og helsesekretærer som gjør sitt ytterste for å påvirke prosessen og sikre kollegiet et godt sluttprodukt. De fortjener all den støtte de kan få, når de trer fram og tar en for laget. Utposten ønsker plattformpilotene lykke til videre på ferden!