Digitale helsetjenester

Digitalisering i ei berekraftig fastlegeordning

Ei modernisering av fastlegeordninga inkluderer bruk av digitale tenester i kommunikasjonen mellom innbyggjar og fastlege. Den digitale transformasjonen utfordrar fastlegeordninga.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Jon-Torgeir Lunke

Seniorrådgiver, avd. utredning, Direktoratet for e-helse

Jon-Torgeir.Lunke@ehelse.no

Nina Brøyn

Seniorrådgiver, Avd. velferdsteknologi og rehabilitering, Helsedirektoratet

Fastlegeordninga er inngangsport når vi treng hjelp frå helse- og omsorgstenesta, og regjeringa vil at fastlegane nyttar digitale verktøy, og at digital kontakt skal vera mogleg for pasientar som ynskjer det.

Evaluering syner at fastlegeordninga er under press. Digitalisering og pasientars forventningar til digitale tenester er medverkande til presset fastlegane opplever (1). Befolkningsutviklinga og press på helsetenestene gjer likevel at vi må undersøke kva som er mogleg å få til digitalt. Reduksjon i arbeidsmengde, betre tilgjenge for innbyggjar, god arbeidsflyt, kvalitetsheving av allmennmedisinsk praksis og kostnadseffektive tenester er viktige resultatmål. Negative effektar som redusert tilgjenge for sårbare grupper eller digitalt utanforskap skal sjølvsagt ha særskild merksemd.

Ambisjonen ute i Europa er at førstekontakt kan skje digitalt ved bruk av chat, SMS, e-brev, digitale sjølvhjelpsløysningar og e-konsultasjon. Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse har det siste året gjeve tilråding om e-konsultasjon og digitale triageringsverktøy i allmennmedisinsk praksis (2,3). Desse tiltaka er døme på digital transformasjon i fastlegeordninga. I artikkelen omtalar vi primært e-konsultasjon, fordi her finst klinisk erfaringsgrunnlag. Utgreiinga om triageringsverktøy ligg no til vurdering i departementet.

Drivkrefter bak digital transformasjon

Det er mange drivarar i digitalisering. Digitale helsetilbod er ein marknad i sterk vekst og påverkar i aukande grad fastlegen. Framvekst av kommersielle allmennlegetenester utanom fastlegeordninga er utfordrande (e.g. KRY, Eyr og Hjemmelegene). Fastlegar tilbyr mang slags elektronisk kommunikasjon med pasientane, medan e-konsultasjon (tekst- og video) er relativt lite i bruk. Fastlegane var tidleg i bruk av elektronisk pasientjournal, 10–15 år før andre i helsesektoren. Vi har fått eit stort utbod av digitale tenester som innbyggjar og legar brukar (Figur 1) (4).

Figur 1. Bruk av digitale tenester fram mot 2019.

Elektronisk meldingsutveksling er i dag ei viktig bærebjelke i medisinsk praksis og har langt på veg erstatta papir. Av 211 millionar meldingar i 2018, var til dømes 2,4 millionar av desse mellom fastlegen og kommunen.

Vår tid omtalast som den fjerde industrielle (digitale) revolusjon. Den første var frå 1780-talet med dampmaskin, den andre (1870-talet) med elektrifisering av samfunnet, til den tredje på 1960-talet med automatisering. Samfunnet har i desse periodane endra seg radikalt. For hundre år sidan tok det ca. ti år med skiftet frå hestetransport til biltransport. Smarttelefonen kom i 2007, og i dag påverkar digitalisering alle sektorar og samfunnslag.

Den fjerde industrielle revolusjon handlar prinsipielt om deling av data og at helseverksemder deler data for å gje likeverdig helsehjelp av god kvalitet. EPJ-løftet i fastlegeordninga, Helseplattforma i Midt- Noreg, arbeidet med samhandling og felles kommunal journalløysning (Akson) og modernisering av journalsystema i dei tre helseregionane er alle tiltak som speglar behovet for effektiv deling av data. Stortingsmeldinga Éin Innbyggjar – éin journal frå 2012 har vore førande så langt og vil vera det for det neste tiåret også (5).

Meldinga har eit målbiletet som viser kva lei vi skal gå:

  • Innbyggjar skal ha tilgang på enkle og sikre digitale tenester

  • Helsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- og brukaropplysningar

  • Data skal være tilgjengeleg for kvalitetsforbetring, helseovervaking, styring og forsking

Kunstig intelligens, robotteknologi og gensekvensiering blir sterke drivarar i utviklinga av eit digitalisert helsesystem. Globale teknologiselskap lanserer helsetilbod og nye måtar å organisere helsehjelpa på ved bruk av teknologi. Mange er skeptiske til utviklinga og meiner vi ikkje bør innføra teknologien utan nærmare kvalitetssikring. I boka Deep Medicine skriv Eric Topol at medisinske fagmiljøa må engasjere seg for at teknologien blir prøvd ut og verifisert i tråd med god medisinsk praksis. Ein må unngå utilsikta verknader som redusert pasienttryggleik, medikalisering, sosial ulikskap i helse og moglege bias i algoritmane. Topol meiner at kunstig intelligens og persontilpassa medisin på sikt vil gjera at legen får frigjort meir tid som styrkar den gode samtalen og pasient- legerelasjonen. Boka er svært lesebar, grundig fundert og oppdatert med etisk refleksjon, gode referansar frå forsking og klinisk empiri ved bruk av ny og avansert helseteknologi (6).

Ønskt digital utvikling i helse- og omsorgssektor er spegla i stortingsmeldinga om nasjonal helse- og sjukehusplan (2020-2023) som kom i november. Til dømes skal medisinsk avstandsoppfølging og digitalisering gjera det mogleg å tilby helsehjelpa der innbyggjar bur (figur 2). Digitale helsetenester skal inngå i finansieringsmodellane vi bruker. Digitalisering inneber også at naudsynt og forsvarleg helsehjelp meir og meir blir bunden til digitale løysingar og tenester. Meldinga peikar på at eit berekraftig helse- og omsorgstilbod er avhengig av at teknologi takast i bruk i tenestene (7).

Figur 2. Helsetenester i eigen bustad. Meld. St. nr. 7: Nasjonal helse- og sjukehusplan (2020–2023).

Video- og tekstkonsultasjon (e-konsultasjon)

Dei siste åra har det kome fleire private tilbod om video- konsultasjon i Noreg. Initiativtakarar er ofte digitalt interesserte legar, til dømes i Sverige og Noreg. Selskapa inngår partnarskap med andre private helseaktørar og forsikringsselskap. I det offentlege ordskiftet høyrer vi om digitale eingongslegar versus verdien å ha ein fast lege. Helseministeren seier

«Det er viktig at vi tar vare på det som er gullet, nemlig fastlegeordningen. Derfor må vi holde tritt med mulighetene. Vi vil ikke ha digitale engangsleger. Vi vil ha digitale fastleger». (8)

Direktorata kom med utgreiing om e-konsultasjon i 2018. Eit omdiskutert punkt var om e-konsultasjon skulle bli ei plikt i fastlegeordninga. Det punktet er ikkje innført, men fleire andre tilrådingar er følgd opp. Til dømes endringar i vilkåra for takstbruk der e-konsultasjon er likestilt med fysisk konsultasjon i tråd med vanlege krav til forsvarleg helsehjelp. Fastlegar kan ta i bruk kommersielt tilgjengelege video- løysningar. Løysingane er trygge å bruke og i tråd med krav i Normen om personvern og informasjonstryggleik (9).

Samfunnsøkonomisk er det særleg to vinstar ved bruk av e-konsultasjon: Redusert reisetid for innbyggjar og spart arbeidstid/fritid. For fastlegen eller fastlegekontoret er vinstane meir usikre. Det er difor eit stort behov for meir kunnskap på området. Vi er glade for at Nasjonalt senter for e-helseforsking i Tromsø hausten 2019 har starta eit fleirårig program for å studere effektar av e-konsultasjon.

Det er mange døme på at fastlegar tek i bruk ny teknologi når denne opplevast som nyttig og pasientsikker (e.g. EPJ og e-resept). Forventningar frå innbyggjar og klinisk nysgjerrigheit har ført til at fastlegar nå prøver ut e-konsultasjon. Det er haldepunkt for at mellom 500–1000 fastlegar i dag brukar videokonsultasjon som supplement til fysisk konsultasjon (personleg melding frå video- og EPJ- leverandørar).

Via Helsenorge og eigen EPJ gjev mange fastlegar tilbod om tekstbasert konsultasjon. I løysninga Digital dialog fastlege (Helsenorge) har 361 legekontor og 1446 fastlegar i oktober 2019 tilbod om tekstbasert e-konsultasjon integrert med journalløysninga til sine listeinnbyggjarar. Om lag 30 prosent av landets fastlegar kan soleis tilby tenesta. Det er grunn til å tru at dekninga blir høgare, då dei fleste EPJ- leverandørane nå implementerer tekst- og videokonsultasjon i sine løysningar. Av ca. 14,2 millionar konsultasjonar i fastlegeordninga er om lag tre prosent e-konsultasjon i 2019. Prognosen for 2020 er 5,7 prosent. Vi veit førebels for lite om e-konsultasjon erstattar fysisk konsultasjon, eller om e-konsultasjon kjem på toppen av totalen. I land som Sverige, Danmark og England er det i framtidige scenario påstått at opptil 20–50 prosent av kontaktane med helsetenesta skal skje digitalt. Dette inkluderer all elektronisk kommunikasjon mellom innbyggjar og helsetenestene, og ikkje berre e-konsultasjon. Eit døme frå Noreg om at videokonsultasjon blir meir vanleg, er Sunnaas sjukehus HF som i dag utfører ca. 11 prosent av poliklinisk oppfølging ved bruk av video.

Løysningane må vera lette å bruke i arbeidsflyten og pasientforløpet både for innbyggar og fastlege. Godt integrert timesyning, tinging av time og journalføring gjer det attraktivt å bruke ny teknologi. I 2018 måtte dei fleste kjøpe videoløysningar utan integrasjon med EPJ (Se figur 3).

Figur 3. 2018: Videokonsultasjon mellom lege (fastlege/sjukehus) og innbyggjar utan integrasjon med journal («stand-alone»). Tekstkonsultasjon er integrert med journal (for ca. 30 prosent av fastlegane).

I 2019 har ein fått løysing med integrert video- og tekstkonsultasjon i timebok og EPJ (figur 4) (10). I det neste skal vi legge til rette for at video- og tekstkonsultasjon blir kopla med sjukehusa i tråd med dei regionale utviklingsplanane for video (11). Figur 4 syner at eit heilskapleg økosystem for video- og tekstkonsultasjon kan bli ein viktig reiskap for samhandling mellom innbyggjar og helsepersonell.

Figur 4. 2019: Målbilete: Video- og tekstkonsultasjon er integrert med timesyning/-tinging og journalløysinga. Journalverdig informasjon inngår automatisk i arbeidsflyten.

Forsvarlegheit i e-konsultasjon

Digitale løysingar mellom innbyggjar og fastlegen må vurderast grundig om korleis dette påverkar kontinuitet, tilgjenge, likskap og dei personlege relasjonane mellom pasient og fastlege. Internkontroll og forskrift om kvalitet og leiing i helse- og omsorgstenesta er eit godt rammeverk for eit systematisk kvalitetssikringsarbeid lokalt (12). Vår erfaring er at teknologi berre er ein liten del ved innføring av ny tenestemodellar; Organisasjonsendring og medverknad frå kollegar og pasientar er avgjerande for omstilling.

Digitale løysingar eller tenester endrar ikkje grunnleggande ansvarsforhold. Rapporten om e-konsultasjon omtalar forsvarlegheit grundigare under kapittelet Prinsipielle vurderingar (2). Vurderingane er i tråd med kva Socialstyrelsen i Sverige har uttalt (13). Legen må sjølvstendig vurdere om informasjonen pasienten har presentert er god nok for å kunne gi forsvarleg helsehjelp. Fastlegens skjønn og kunnskap avgjer difor bruk av e-konsultasjon i samråd med pasienten. Direktorata vil framover gje råd og vegleiing om beste praksis, slik vi har gjort i samanheng med tekstkonsultasjon (14).

Nytte av e-konsultasjon

Frå evalueringa av fastlegeordninga ynskjer pasientane fleire digitale tenester og at fastlegane tilbyr tenester som videokonsultasjon. Forbrukarrådet på si side finn at fastlegekontora og innbyggjar primært nyttar telefon som kommunikasjonskanal. I denne undersøkinga frå 2018 har berre åtte prosent av fastlegane video, og 33 prosent er positive til meir bruk av videokonsultasjon. Likevel meiner 90 prosent av fastlegekontora at dei ved å ta i bruk digitale tenester kan få redusert pågang på telefon, raskare svar på spørsmål frå pasient og meir effektiv kommunikasjon og samhandling med andre aktørar (15).

Digitalisering av samfunnet går så raskt at ein sjeldan får gjort gode effektstudiar før innføring. Det er difor avgjerande at ein steg for steg aukar kunnskapsgrunnlaget i nær kontakt med fagmiljøa og med kvantitative og kvalitative studiar. Det empiriske og brukarbaserte kunnskapsgrunnlaget vi har så langt, indikerer at e-konsultasjon egnar seg godt når pasienten er kjend frå før. I oppfølging av kjende problemstillingar treng ein ofte ikkje supplerande fysisk undersøking og anamnesen/ den gode samtalen veg tyngst i val av digital kontaktform (16). Yrkesaktive og pasientar med nedsett rørslefridom melder tilbake at dei set stor pris på e-konsultasjon som alternativ til fysisk oppmøte. Pasientar med psykiske vanskar og ungdom likar tekstkonsultasjon fordi dei her får formulert seg i ro og mak om kva som er viktigast. Videokonsultasjon er aukande populært blant studentar som har flytta heimanfrå for å studera. Med det held studenten fast ved fastlegen si i ei viktig brytningstid. Ved alvorleg sjukdom og i palliativ samanheng har ein gode døme der fastlegen alternerer heimebesøk med oppfølging over video.

Innleiingsvis spør vi om digitalisering vil avlaste fastlegane og sikre berekrafta i fastlegeordninga. Berekrafta i ordninga er vel så avhengig av kva effekt handlingsplanen som Regjeringa legg fram våren 2020 vil føre til. Vi erfarer at video- og tekstkonsultasjon er kortare (seks til ti minutt), og redusert pågang på telefon gjev betre tid for dei som må bruke telefon eller møter fysisk i resepsjonen. I den samfunnsøkonomiske analyse vurderer vi at e-konsultasjon kan auke konsultasjonsvolumet samla sett. Då får vi ikkje ei avlastning på mengd konsultasjonar, men kanskje heller ei kvalitativ betre allmennlegeteneste verdt kostnaden pga. betre tilgjenge? I framtida kan e-konsultasjon, kombinert med triageringsverktøy som bl.a. utnyttar digitale tenester i Helsenorge, bidra til at innbyggjar får meir innsikt i eigen helse. Slik kan listeinnbyggjar gjera informerte val utan å konsultere fastlegen kvar gong helsebehovet melder seg.

Mengda av elektronisk kommunikasjon er aukande. Fastlegeevalueringa frå september går grundig inn i problemstillingar knytta til digitalisering av fastlegeordninga. Vi må møte og forstå utfordringar ved digital transformasjon og omstillingar. Samtidig må vi i fellesskap utforske kva som er mogleg og med det bidra til ei moderne og digitalisert fastlegeordning.

Referanser

  1. EY og Vista Analyse (2019): Evaluering av fastlegeordningen. www.regjeringen.no.

  2. Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse (2018): e-konsultasjon hos fastlege og legevakt.

  3. Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse (2019): To rapportar, e-konsultasjon og triage hos fastlege.

  4. https://helsenorge.no/om-min-helse.

  5. Meld. St. nr. 9 (2012–2013), Én innbygger – én journal. www.regjeringen.no.

  6. Eric Topol (2019). Deep Medicine - How Artificial Intelligence Can Make Healthcare Human Again. Basic Books, New York.

  7. Meld. St. nr. 7 (2019–2020), Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. www.regjeringen.no.

  8. Hemit-konferansen 2018, Pasientens netthelsetjeneste. www.regjeringen.no.

  9. Normen, Faktaark 54 Videokonsultasjon. Direktoratet for e-helse www.ehelse.no.

  10. Studentsamskipnaden i Oslo og Akershus. https://www.sio.no/helse.

  11. Regionale utviklingsplanar fram mot 2035. Eksempel Helse Sør-Øst RHF.

  12. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. www.lovdata.no.

  13. Socialstyrelsen (2018): Digitala vårdtjänster- Övergripande principer för vård och behandling.

  14. Direktoratet for e-helse (2017): Veiledning i god praksis for bruk av Digital Dialog Fastlege.

  15. Forbrukarrådet (2018): Digital modenhet ved norske fastlegekontor.

  16. Steinar Hunskår (2013): Lærebok i allmennmedisin, Gyldendal Akademisk.