Allmennmedisinske utfordringer

Kikhoste – hvorfor har vi sykdom når vaksinasjonsdekningen er høy?

Kikhoste er en svært smittsom luftveisinfeksjon, og den er spesielt alvorlig for barn under ettårsalder. I typiske tilfeller utvikles karakteristiske hosteanfall med kiking, og hos spedbarn forekommer pustestopp. Symptomene kan vare i flere måneder. Vaksine mot kikhoste gir god beskyttelse hos fullvaksinerte småbarn, men beskyttelsen varer bare noen år, og derfor er det nødvendig med boosterdoser. Kikhostevaksinasjon av gravide er et nytt tiltak som kan gi spedbarn beskyttelse mot kikhoste i alderen før deres første vaksinedose.

Vaksine mot kikhoste finnes kun som en komponent i ulike kombinasjonsvaksiner.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Margrethe Greve-Isdahl

Overlege, avdeling for smittevern og vaksine, Folkehelseinstituttet

margrethe.greve-isdahl@fhi.no

Didrik Frimann Vestrheim 

Overlege, avdeling for smittevern og vaksine, Folkehelseinstituttet

Bakgrunn

Kikhoste er en luftveisinfeksjon forårsaket av bakterien Bordetella pertussis og smitter ved dråpesmitte fra person til person. Bakterien tilhører Bordetella-familien, hvor også B.parapertussis og B.holmesii inngår. Disse sistnevnte gir en mildere form for luftveisinfeksjon uten den karakteristiske hosten, og er sjeldne sammenlignet med B.pertussis.

Kikhoste forårsaket av B.pertussis er svært smittsom, og i en uvaksinert befolkning vil en person med kikhoste kunne smitte 15–17 andre mottagelige personer, som tilsvarer om lag samme smittsomhet som meslingeviruset.

Bakterien produserer en rekke ulike toksiner som bl.a. gir skade på luftveisslimhinnene. Symptomene i starten er uspesifikke og ligner en vanlig forkjølelse (katarralsk stadium). Men etter noen dager til en uke vil sykdommen i typiske tilfeller utvikle seg videre til karakteristiske hosteanfall (paroksysmal/intermitterende hoste) med kiking. Den smitteførende perioden varer omtrent tre uker totalt; fra symptomdebut av katarralia og til og med de første to ukene av det paroksystiske stadium. Kikingen kan imidlertid vare i opptil to til tre måneder. Hosteanfallene kan ledsages av brekninger. Forløpet av kikhosteinfeksjon er ofte ukarakteristisk hos personer som tidligere er vaksinert eller har gjennomgått sykdommen, og hos voksne generelt. Hos disse kan sykdommen være langvarig og plagsom, men sjelden alvorlig. Gjennomgått sykdom gir ikke livslang immunitet.

Kikhoste er alvorligst for spedbarn i første leveår, og kan i denne aldersgruppen debutere med pustestopp (apnø). Komplikasjoner som lungebetennelse, og andre sekundærinfeksjoner i luftveiene, ørebetennelse og vekttap er ikke uvanlig. Spedbarn med kikhoste får ofte behov for ernæringstilførsel og respirasjonsstøtte, og om lag halvparten av alle barn med kikhoste i første leveår blir innlagt på sykehus. I sjeldne tilfeller kan kikhoste også føre til hjerneaffeksjon, enten på grunn av hypoksisk hjerneskade eller encefalitt. Dette forekommer hos 0,5–1 prosent av spedbarn med kikhoste (1). Av disse regner man at ca. en tredjedel vil dø av sykdommen og komplikasjonene, en tredjedel overlever med sekvele i form av hjerneskade og en tredjedel overlever uten sekvele (2). Dødsfall er vanligst hos de yngste spedbarna som ikke har rukket å få den første vaksinedosen, og skyldes foruten hjerneaffeksjon, også respirasjonssvikt ARDS (Acute respirotary distress syndrome) og økt trykk i lunge-kretsløpet (pulmonal hypertensjon).

Kikhoste

Kriterier for melding av kikhoste til MSIS gjelder dersom det er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

  • B. pertussis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller

  • B. pertussis antistoff serokonversjon, signifikant antistofføkning eller høye, spesifikke antistoffverdier i fravær av nylig vaksinasjon.

Med kliniske kriterier menes hoste av minst to ukers varighet og minst én av følgende symptomer:

  • anfallsvis (paroksystisk) hoste

  • inspiratorisk kiking eller oppkast etter hosting

  • eller et tilfelle diagnostisert som kikhoste av lege eller apnø-episoder hos spedbarn.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person.

Vaksine

Før vaksinen ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952, var det utbrudd av kikhoste med fire til fem års intervaller. I 1949 var det et utbrudd med nesten 49000 tilfeller og 80 dødsfall blant spedbarn. Etter innføring av vaksine, har forekomsten avtatt kraftig.

Frem til 1998 ble vaksine med drept hel kikhostebakterie benyttet (helcellevaksine), men i 1998 gikk Norge over til vaksine bestående av renset kikhosteantigen (acellulær vaksine) (3). Bakgrunnen for endringen var at helcellevaksinen var forbundet med en del bivirkninger som uro, smerter og mye gråting, feber og feberkramper i dagene etter vaksinering (4). Da den acellulære kikhostevaksinen ble tilgjengelig, viste den god beskyttelse mot alvorlig kikhoste, samtidig som den ga betydelig mindre bivirkninger. Vaksine mot kikhoste forhindrer ikke at vaksinerte personer forbigående kan koloniseres med B.pertussis, og gir heller ikke kryssbeskyttelse mot andre Bordetella species.

Norske barn tilbys vaksine mot kikhoste i den seksvalente kombinasjonsvaksinen ved tre, fem- og tolv månedersalder (vaksine mot difteri, kikhoste, tetanus, polio, HiB og hepatitt B), og firevalent boostervaksine (uten Hib og hepatitt B) ved 7–8 års alder og ved 15–16 års alder. Vaksinasjonsdekningen er stabilt høy over 95 prosent for toåringer og over 90 prosent for sekstenåringer. Fra 1. mai 2019 får premature barn født før svangerskapsuke 32, en tidlig, ekstra dose seksvalent vaksine ved seks til åtte ukers alder, da premature barn har høyere risiko for alvorlig forløp av kikhoste enn fullbårne barn.

En norsk studie har vist at etter tre doser kikhosteholdig vaksine, vil om lag 88 prosent av terminfødte barn være beskyttet mot kikhosteinfeksjon og 91 prosent være beskyttet mot alvorlig kikhosteinfeksjon (5). Beskyttelsen ved bruk av acellulær kikhostevaksine avtar i årene etter vaksinasjon og varer i om lag fem år (4).

Voksne personer anbefales boostervaksine mot difteri, tetanus, kikhoste og polio hvert tiende år. Kikhostevaksinasjon er viktig å huske på for dem som omgås små barn. Yrkesvaksinasjon er aktuelt for alt helsepersonell som jobber med nyfødte og små barn, og andre yrkesgrupper som jobber med barn, for eksempel barnehageansatte.

Tabell 1. Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge. Alder for vaksiner mot kikhoste markert med grått.

Alder

Vaksinasjon mot

6 uker*

Rotavirussykdom

3 måneder

Rotavirussykdom
Difteri, tetanus, kikhoste, poliomyelitt,
Haemophilus influenzae-type B- og hepatitt
B-infeksjon (DTP-IPV-Hib-Hep B)
Pneumokokksykdom (PKV)

5 måneder

DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV

12 måneder

DTP-IPV-Hib-Hep B og PKV

15 måneder

Meslinger, kusma, røde hunder (MMR)

2. trinn (ca. 7 år)

DTP-IPV

6. trinn (ca. 11 år)

MMR

7. trinn (ca. 12 år)

Humant papillomavirus (HPV), 2 doser

10. trinn (ca. 15 år)

DTP-IPV

Barn med foreldre fra høyendemiske land

Tuberkulose (BCG)**

* Premature barn født før svangerskapsuke 32, skal tilbys en ekstra dose (dose 0) DTP-IPV-Hib-Hep B ved alder 6-8 uker

** Vanligvis vaksinasjon i spedbarnsalder

Kilde: MSIS, Folkehelseinstituttet

Diagnostikk

Valg av metode for laboratoriediagnostikk av kikhoste avhenger av hvor lenge sykdommen har vart. Bakterien kan påvises med dyrkning de to første ukene av sykdommen, når bakteriemengden er stor. Påvisning av bakterien med polymerase chain reaction (PCR) kan gjøres frem til ca. fire ukers sykdomsvarighet. Etter fire ukers sykdom kan påvisning av forhøyet antistoffnivå i serum være til hjelp for diagnostikken. Dersom det også er tatt en serumprøve i de første sykdomsukene, kan en ny prøve vise antistoffstigning (6).

B. pertussis lar seg enkelt dyrke i laboratoriet, men krever spesielle dyrkningsmedier og forlenget inkubering. Fra begynnelsen av 2000-tallet har påvisning med PCR tatt over som foretrukket diagnostisk metode. PCR kan gjøres i prøver fra nasofarynks eller andre prøver fra luftveiene. PCR-metodene som brukes er sensitive og kan påvise selv små mengder av bakterien. Flere laboratorier tilbyr test for B.pertussis som del av en pakke med flere luftveisvirus og -bakterier.

For å følge endringer hos B.pertussis over tid, er det nødvendig å gjøre dyrkning for å skaffe bakterieisolater. Slike isolater kan karakteriseres i detalj, både for å bestemme antibiotikafølsomhet, og for å se på virulensfaktorer og uttrykk av spesifikke antigener som brukes i vaksiner. Folkehelse-instituttet har et samarbeid med enkelte mikrobiologiske laboratorier for å gjøre dyrkning av luftveisprøver som er positive etter PCR-analyse. Studier av norske og europeiske pertussisstammer viser at stadig flere isolater ikke uttrykker overflateproteinet pertactin. I Norge mangler en tredjedel av stammene dette proteinet (7). Pertactin er ett av flere proteiner som brukes som vaksineantigen. Betydningen av at flere stammer mangler dette antigenet, er ikke klarlagt.

Figur 1. Skjematisk flytskjema for anbefalt laboratoriediagnostikk ved mistenkt kikhoste. Tilpasset og oversatt fra van der Zee et al, Clin. Microbiol. Rev. 2015

Behandling

Sykdommen kan behandles, og sykdomsforløpet forkortes ved bruk av makrolider hvis behandling blir igangsatt i løpet av de to til tre første ukene etter symptomdebut (8). Behandling senere enn tre uker etter sykdomsdebut har liten hensikt, både med tanke på å forkorte sykdomsforløpet og for å redusere smitterisikoen. Pasienten anses som ikke-smitteførende fem dager etter igangsatt behandling. Erytromycin er førstevalget for behandling.

Kikhoste er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasientene skal derfor ikke betale egenandel, og folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige under-søkelser. I tillegg dekkes utgifter til anti-infektive legemidler til behandling, det vil si til behandling og forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften §4.2).

Tiltak ved påvisning av tilfeller og utbrudd

Når det påvises et tilfelle eller et utbrudd av kikhoste, er det viktigst å raskt få kartlagt sårbare nærkontakter for å tilby disse forebyggende antibiotikabehandling og eventuelt vaksine. Sårbare nærkontakter er først og fremst uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under to år i samme husstand, eventuelt med annen nær relasjon. Andre sårbare husstandskontakter kan være uvaksinerte personer (uansett alder) med alvorlig astma, medfødt hjertefeil eller nedsatt immunforsvar.

Profylaktisk behandling med Erytromycin er anbefalt for sårbare nærkontakter. Formålet med profylakse er å forhindre sykdom eller mildne og forkorte sykdomsforløpet. Et familiemedlem eller en nærkontakt som er delvis vaksinert, kan ha nytte av en ny dose kikhostevaksine i en eventuell inkubasjonsperiode. Første dose med kikhostevaksine gitt til uvaksinerte barn i en eventuell inkubasjonsperiode, har liten effekt på sykdomsforløpet, men kan likevel være nyttig med tanke på at det er kikhoste i miljøet som kan føre til smitterisiko over en lengre periode. Seksvalent kombinasjonsvaksine til spedbarn kan gis fra seks ukers alder.

Ved lokale utbrudd bør det gå ut informasjon til helsetjenesten, slik at terskel for å teste for kikhoste senkes, og til aktuelle nærmiljø der hvor det er påviste tilfeller, som barnehageavdeling eller skoleklasse. Ved utbrudd i barnehager bør foreldre og ansatte informeres om symptomer. Tiltak igangsettes overfor uvaksinerte og delvis vaksinerte barn i barnehagen og ev. andre nærkontakter under to år. Ved utbrudd i skoler bør det også gå ut informasjonsskriv, og barn som mangler basisvaksinasjon bør få tilbud om vaksine. Ved større utbrudd i skoler kan det være aktuelt å tilby fremskynding av neste dose firevalent vaksine som tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet, men ved anbefaling om eventuelt ny eller ekstra boostervaksine utenom barnevaksinasjonsprogrammet, må kostnad dekkes av den enkelte. Ofte vil utbrudd holde seg lokalt, for eksempel i en skoleklasse eller på samme klassetrinn, og ikke omfatte hele skolen. Informasjon kan derfor i første omgang utformes til den aktuelle klassen.

Ved større utbrudd i lokalmiljøer kan det også være aktuelt å framskynde vaksinasjonsstart for spedbarn som ikke defineres som nærkontakter, slik at første dose seksvalent kombinasjonsvaksine gis ved to måneders alder, eventuelt ned til seks ukers alder. Vaksinasjon bør også tilbys alle andre uvaksinerte under to år i lokalmiljøet. Vaksinasjon av eldre barn og voksne som ikke lenger har tilstrekkelig beskyttelse, kan også vurderes.

For spedbarn yngre enn tre måneder hvor kikhoste mistenkes eller påvises, anbefaler Norsk barnelegeforening innleggelse på nærmeste barneavdeling til observasjon, selv om klinikken er udramatisk (9). Det samme kan vurderes for barn i alderen 3-6 måneder eller ved kjent hjerte- eller lungesykdom uansett alder.

Overvåking og forekomst i Norge

Kikhoste er meldepliktig til MSIS (gruppe A-sykdom, nominativ meldeplikt).

De fleste tilfellene som meldes til MSIS er laboratoriemeldinger. Folkehelseinstituttet følger opp alle laboratoriemeldinger på barn under to år for å innhente kliniske opplysninger og faktorer som sier noe om alvorlighetsgrad, som for eksempel sykehusinnleggelse, varighet av innleggelse og om pasienten var innlagt på intensivavdeling.

I Norge har vi høy forekomst (insidensrate) av kikhoste sammenlignet med andre høyinntektsland både i og utenfor Europa. Dette skyldes sannsynligvis større oppmerksomhet om sykdommen, høy grad av testing i alle aldersgrupper og gode melderutiner. Insidensraten de siste fem årene har vært høyest hos spedbarn og tenåringer. Etter innføring av boosterdose til 15–16-åringer i skoleåret 2013/14, har insidensraten falt hos tenåringer. Hos spedbarn er det få tilfeller, selv om raten er høy. Ved gjennomgang av Nasjonalt vaksinasjonsregister SYSVAK, er det få barn som er forsinket med første vaksinedose (10). I tillegg er det gode rutiner for å tilby forebyggende antibiotikabehandling til uvaksinerte spedbarn i Norge, i tillegg til anbefaling om innleggelse av barn under tre måneders alder. Andre høyinntektsland har lavere total insidensrate av kikhoste, men høyere insidensrate hos spedbarn enn det vi har i Norge. Mange land har hatt større nasjonale utbrudd av kikhoste, med flere dødsfall blant spedbarn. På bakgrunn av dette er det innført kikhostevaksinering av gravide.

Figur 2. Insidensrate pr. 100 000 innbyggere i aldersgruppene 0–2 år (a) og over 2 år (b). I skoleåret 2006/7 ble det innført kikhostevaksine til 7–8-åringer, og i 2013/14 til 15–16-åringer.

Kilde: MSIS, Folkehelseinstituttet

Trenger vi bedre kontroll med kikhoste i Norge?

Fordi kikhoste er svært smittsomt og varigheten av beskyttelse er relativt kortvarig, forekommer stadig lokale utbrudd av kikhoste. I de siste ti årene har det vært meldt mellom 2000 til 4500 tilfeller hvert år. De siste ti årene er det årlig påvist gjennomsnittlig 44 tilfeller med kikhoste hos barn under ett år, 30–60 prosent av disse barna ble innlagt. Det har ikke forekommet dødsfall forårsaket av kikhoste siden 2004 (11). Målet med vaksinasjonsprogrammet er ikke å utrydde kikhoste, men å redusere forekomsten og unngå eller mildne sykdommen, spesielt hos barn under to år. Med dagens vaksinasjonsprogram oppnår vi dette.

I de siste årene har flere europeiske land, USA og Australia, opplevd økt forekomst og utbrudd av kikhoste hos spedbarn. I perioden fra fødsel og frem til første vaksinedose er spedbarn svært dårlig beskyttet mot kikhoste, og det er i denne perioden kikhoste er mest alvorlig. Som et tiltak for å beskytte de aller minste, er derfor kikhostevaksinering av gravide rutinemessig anbefalt eller innført i minst 27 land (pr. 2019), deriblant Storbritannia, USA, Australia og Belgia. Nylig innførte også Danmark vaksinasjon av gravide som et utbruddstiltak (fra 1. november 2019) (12).

Vaksinering av mor mot kikhoste i svangerskapet kan beskytte den nyfødte mot alvorlig sykdom. Når mor vaksineres, danner hun beskyttende antistoffer som så overføres til fosteret i siste halvdel av svangerskapet. Barnet blir da født med beskyttende antistoffer, som dermed kan hindre kikhoste eller begrense alvorlighet av sykdommen. Studier har vist at kikhostevaksinasjon av gravide kvinner kan redusere risiko for kikhoste hos deres spedbarn i alderen frem til første vaksinedose (to til tre måneders alder) med om lag 90 prosent (13). Vaksinasjon av gravide kvinner gir ikke økt risiko for bivirkninger, uønskete svangerskapsutfall og heller ikke økt risiko for sykdom eller komplikasjoner hos mor eller barnet etter fødsel (13).

Folkehelseinstituttet gjennomførte i 2019 en utredning av situasjonen i Norge (13). Med dagens lave forekomst av kikhoste hos barn under ett år, ble det konkludert med at det ikke er grunnlag for en nasjonal anbefaling om kikhostevaksine til gravide. Kikhostevaksine kan anbefales til gravide kvinner i siste halvdel av svangerskapet dersom de er nærkontakter til tilfeller, eller omfattes av lokale utbrudd. Kombinasjonsvaksine mot difteri, kikhoste og tetanus med eller uten polio-komponent kan da benyttes. Pr. i dag blir ikke slik vaksinasjon av gravide dekket av blåreseptforskrift eller andre refusjonsordninger, men Folkehelseinstituttet arbeider for at dette skal bli mulig. Gravide kvinner som selv ønsker vaksinasjon mot kikhoste, kan trygt anbefales dette. Det beste tidspunktet for vaksinasjon er i overgangen mellom 2. og 3. trimester.

I de siste årene har flere vestlige land opplevd økt forekomst og utbrudd av kikhoste hos spedbarn.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Oppsummering

Høy smittsomhet gjør at kikhoste er en sykdom som fortsetter å sirkulere i Norge, og som allmennleger må kjenne til. Vaksinen gir god beskyttelse hos fullvaksinerte småbarn, men beskyttelsen varer i få år, og boosterdoser er nødvendig. Høy vaksinasjonsdekning må derfor støttes av andre smitteverntiltak for sårbare nærkontakter for å forebygge kikhoste hos disse. Vaksinasjon av gravide er effektivt og kan være et aktuelt tiltak i utbruddssituasjoner.

Referanser

  1. Rocha G, Soares P, Soares H, Pissarra S, Guimaraes H. Pertussis in the newborn: certainties and uncertainties in 2014. Paediatric respiratory reviews. 2015; 16(2): 112–8.

  2. Edwards KM, Decker MD. 44 – Pertussis Vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM, editors. Plotkin’s Vaccines (Seventh Edition): Elsevier; 2018. p. 711–61.e16.

  3. Kikhostevaksine (Pertussis) – veileder for helsepersonell. Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell – nettversjon (Internett). Available from: https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/kikhostevaksinasjon-pertussis---vei/.

  4. Pertussis vaccines: WHO position paper – September 2015. Releve epidemiologique hebdomadaire. 2015; 90(35): 433–58.

  5. Riise OR, Laake I, Vestrheim D, Flem E, Moster D, Bergsaker MA, et al. Risk of Pertussis in Relation to Degree of Prematurity in Children , 2 Years of Age. The Pediatric infectious disease journal. 2017.

  6. van der Zee A, Schellekens JF, Mooi FR. Laboratory Diagnosis of Pertussis. Clinical microbiology reviews. 2015; 28(4): 1005–26.

  7. Barkoff AM, Mertsola J, Pierard D, Dalby T, Hoegh SV, Guillot S, et al. Pertactin-deficient Bordetella pertussis isolates: evidence of increased circulation in Europe, 1998 to 2015. Euro surveillance: bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2019; 24(7).

  8. Kikhoste (pertussis) – veileder for helsepersonell Smittevernveilederen – nettversjon (Internett). Available from: https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/kikhoste-pertussis---veileder-for-h/

  9. Kikhoste, Akuttveileder i Pediatri, nettutgave 2013. Available from: https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6543&key=151560

  10. Riise OR, Laake I, Bergsaker MA, Nokleby H, Haugen IL, Storsaeter J. Monitoring of timely and delayed vaccinations: a nation-wide registry-based study of Norwegian children aged , 2 years. BMC Pediatr. 2015;15:180.

  11. Aaberge I AA, Arnesen T, Bergsager G, Berild J, Blystad H, Bruun T, Daae A, Dorenberg D, Dvergsdal E, Greve-Isdahl M, Løvlie AL, Mengshoel AT, Rykkvin R, Stålcrantz J, Trogstad L, Vestrheim D, Watle S, Wiklund BS, Winje BA. . Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge - Rapport for 2018 https://www.fhi.no/publ/2019/barnevaksinasjonsprogrammet--i-norge-rapport-for-2018/ Folkehelseinstituttet; 2019.

  12. Kighostevaccination til gravide2019. Available from: https://www.sst.dk/da/viden/vaccination/vaccination-af-voksne/kighostevaccination-til-gravide.

  13. Berg AS FE, Greve-Isdahl M, Grosvold IW, Næss LS, Nøkleby H, Stålkrantz J, Tunheim G, Wisløff T, Wolden B, Aaberge IAS, Aase A. . Kikhostevaksine til gravide – aktuelt for Norge? https://www.fhi.no/publ/2019/kikhostevaksine-til-gravide/: Folkehelseinstituttet; 2019.