Nasjonale tiltak må ivareta geografisk fordeling
En ny rapport fra Helse Nord RHF tar til orde for en flerårig, nasjonal opptrappingsplan for fastlegeordningen som skal understøttes av trepartssamarbeidet.
Rapporten fra Helse Nord RHF om fastlegetjenesten i Nord-Norge ble publisert 7. september (1). Den supplerer en rapport fra Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) som kom i 2018 (2). Bakgrunnen for disse rapportene er økt bekymring i landsdelen for at en krise i fastlegetjenesten også vil ramme og svekke spesialisthelsetjenesten. Saken har vært drøftet både i Regionalt samarbeidsutvalg og i styret for Helse Nord RHF. (Regionalt samarbeidsutvalg er et partssammensatt utvalg med medlemmer av Helse Nord og KS, inkludert tillitsvalgte fra både kommunene og helseforetakssiden.)
Rapporten fremmer en serie av konkrete tiltak, adressert til aktører på flere nivåer. Rapporten er utarbeidet av en gruppe ledet av Helse Nord RHF med øvrige medlemmer fra KS Nord-Norge, NSDM, ALIS-Nord, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, fastleger fra kommuner i Nord-Norge og Universitetssykehuset Nord-Norge. Rapporten bygger på flere ulike datakilder, både tidligere utredninger og nylig innsamlet materiale.
Status for fastlegetjenesten
Fastlegetjenesten i Nord-Norge er organisert på måter som avviker vesentlig fra resten av landet. Bare sju kommuner har organisert virksomheten etter hovedmodellen (næringsdrift), men disse har så mye som 38 prosent av fastlegene. Fastlegene fordeler seg slik på de øvrige modellene: næringsdrift med kommunal subsidiering (19 prosent), fast lønn med bonus (28 prosent) og fast lønn alene (15 prosent). Det innebærer at det store flertall av kommuner i Nord-Norge subsidierer fastlegetjenesten utover den finansieringen som følger med hovedmodellen.
NSDMs utredning om fastlegetjenesten i Nord-Norge avdekker klart høyere årlig gjennomtrekk i fastlegestillingene (12,8 prosent) i denne landsdelen sammenliknet med resten av landet (7,3 prosent). Turnover er høyere i perifere kommuner med lavt folketall enn i mer sentrale og folkerike kommuner. Det er relativt flere legeløse lister og vikarer i kommunene i nord. Videre er listene kortere, og det er færre av fastlegene som er spesialister i allmennmedisin. Dette bildet bekreftes gjennom oppdatert informasjon for perioden fram til mars 2019.
Blant de fastlegene som i perioden oktober 2017 til mars 2019 flyttet ut av landsdelen, fortsatte en stor andel som fastleger. Derimot var det få av legene som i samme periode flyttet innenfor Nord-Norge som fortsatte i fastlegestilling; flertallet av disse legene tiltrådte stillinger i sykehus. Det er ellers en tydelig tendens til at fastlegene som har sluttet i sine stillinger i Nord-Norge, flytter til mer folkerike og sentrale kommuner.
En spørreundersøkelse i 2019 til ledere av legetjenesten i kommunene i landsdelen ble besvart av alle unntatt én kommune. Den viser at andelen ledige hjemler øker i de sentrale og folkerike kommunene. Lederne i disse kommunene melder om et betydelig behov for flere fastlegehjemler. Samlet melder disse lederne at kommunene i Nord-Norge har behov for 12 prosent flere fastleger. Få kommuner har utarbeidet en plan for legetjenesten, slik avtaleverket anbefaler, og det samarbeides i liten grad med andre kommuner om annet enn legevakt. Av forbedringer etterspørres særlig bedre finansiering, både for pasientrettet fastlegearbeid og for spesialistutdanning av fastleger. Bedre tilgang til sykehustjeneste for fastleger under spesialisering nevnes også. Flere helseledere nevner behovet for å forankre legetjenesten bedre i kommunens toppledelse og å styrke ledelsen av tjenesten.
Arbeidsgruppen har gjennomført en kartlegging av legeavtaler i de fleste av landsdelens kommuner. Det er et betydelig spenn i avtalene mht. økonomisk godtgjøring og andre arbeidsvilkår innen samme avtaletype, mellom leger i samme kommune og mellom kommuner. Dette gjenspeiler både forskjeller i oppgaver og arbeidsbelastning og forskjeller i markedssituasjon og forhandlingsstyrke.
Arbeidsgruppen har lagt særlig vekt på å få fram nye og skjerpede myndighetskrav til kommuner om at nye fastleger må være spesialister i allmennmedisin eller være under slik spesialisering. Det redegjøres for ALIS-Nord-prosjektet, etableringen av permanente regionale ALIS-kontor og viktigheten av at alle kommuner i landsdelen tilpasser seg de nye utdanningskravene.
Mulige forbedringstiltak
Siden utfordringene i fastlegetjenesten gjelder store deler av landet, er rapporten tydelig på at det trengs nasjonale tiltak, ikke minst mht. økt tilfang, bedre finansiering og bedre tilrettelegging for spesialistutdanning av fastleger. Arbeidsgruppen er opptatt av at nasjonale tiltak må innrettes slik at de ivaretar geografiske fordelingshensyn. Det må ikke skapes en ubalanse i legemarkedet som kan bidra til å tømme utkantområder for leger. Utfordringene ved for sterk stillingsvekst i sykehusene drøftes også, med henblikk på konsekvenser for rekruttering av fastleger.
Arbeidsgruppen drøfter sammenhengen mellom rekruttering og det å legge til rette for at fastlegene forblir lenger i jobben. Dette er to sider av samme sak, ettersom det langt på vei er de samme vilkår som fremmer rekruttering og stabilitet.
Videre drøftes betydningen av at kommuner i større grad samarbeider innbyrdes om legetjenester og styrker samarbeidet med helseforetakene. Integrering av fastleger i større faglige fellesskap – gjennom organisatoriske og virtuelle nettverk – vil kunne kompensere for noen av de småskala-ulempene som følger av å jobbe i perifere kommuner.
Arbeidsgruppens anbefalinger
Arbeidsgruppen anbefaler i alt 34 enkelttiltak, tematisk organisert i åtte hovedgrupper:
Nasjonal opptrappingsplan for fastlegetjenesten
Arbeidsgruppen foreslår at det i regi av trepartssamarbeidet utarbeides en fireårig nasjonal opptrappingsplan (2020–23) for fastlegetjenesten.
Utdanning og rekruttering
For å styrke rekruttering til fastlegetjenesten, foreslås en økning av antallet LIS1-stillinger og en målrettet medvirkning fra kommunene. Det foreslås å etablere 60–70 flere ALIS-stillinger i landsdelens kommuner, 30–40 øremerkede ALIS-stillinger i landsdelens helseforetak, styrket veiledningstjeneste, samt mulighet for ALIS til å velge mellom fastlønn og næringsdrift.
Finansiering, takster og legeavtale
Det tas til orde for finansieringsordninger som understøtter praksismodeller tilpasset forskjeller mellom kommunene. Det foreslås å øke basistilskuddets relative andel av totalfinansieringen, og at tilskuddet risikojusteres mht. legenes pasientpopulasjon. Det bør vurderes å etablere «knekkpunkt» for basistilskuddets størrelse relatert til listelengde, og videre foreslås særlige takster eller tilskudd som kan gjøre det enklere for unge fastleger å etablere praksis etter næringsdriftmodellen.
Tiltak som kan avlaste fastlegene
Det anbefales å vurdere kritisk oppgaveoverføringene fra sykehus til kommuner; å styrke felles oppgaveløsning og samarbeid; og å sørge for at fastlegene ikke belastes unødig med administrative oppgaver. Videre foreslås det å legge til rette for at arbeidsoppgaver utført av annet helsepersonell ved fastlegekontorene finansieres gjennom takster, og at tilsvarende løsninger vurderes for tverrfaglige team. Fastlegene bør få bedre og mer tilgjengelige digitale løsninger som kan forenkle, forbedre og effektivisere arbeidet.
Organisering og ledelse av legetjenesten i kommunene
Kommuner bes vurdere felles organisering av legetjenester i samarbeid med andre kommuner, der geografiske forhold ligger til rette for det. Like viktig er det at kommunene – i egen regi eller i samarbeid med andre kommuner – styrker ledelsen av legetjenestene samt utrednings- og planleggingskompetansen. Det anbefales at kommunene tar i bruk rammeverket «Recruit & Retain – Making it work» som kunnskapsgrunnlag for rekruttering til og stabilisering av legetjenesten.
Bedre samarbeid mellom fastleger og helseforetak
Det anbefales å bredde samarbeidsflaten mellom kommuner og helseforetak til å innbefatte rekruttering, fagutvikling, planlegging og e-helse. Arbeidsgruppen foreslår lokalt tilpassede retningslinjer for samarbeid og oppgavedeling mellom fastleger og sykehus, at praksiskonsulentordningen styrkes og at fastlegerådene og andre kliniske samarbeidsutvalg brukes aktivt.
Fastlegetjenesten og samiske pasienter
Det tas til orde for kartlegging av status for fastlegenes ivaretagelse av hensynet til samisk språk og kultur – ikke bare i samiske kjerneområder, men også i andre kommuner, inkludert bykommuner. Dersom kartleggingen avdekker at kommuner ikke i nødvendig grad ivaretar disse hensyn, skal avbøtende tiltak iverksettes.
Utdanningskapasitet og desentraliserte utdanningsmodeller
Det skal legges til rette for økt utdanningskapasitet av leger ved UiT, Norges arktiske universitet, herunder inkludere Helgeland i den desentraliserte utdanningsmodellen. Det foreslås også å styrke desentraliserte utdanningsmodeller for helsepersonell generelt, og i større grad eksponere studentene for arbeid i kommunehelsetjenesten.
Oppsummerende vurderinger
Formålet med rapporten er primært å supplere de nasjonale utredninger som er levert høsten 2019 (3). Rapporten inneholder oppdatert og ny informasjon om status og utfordringer for fastlegetjenesten i nord, som antas å ha gyldighet også for utkant-kommuner i andre landsdeler. Forbedringstiltak må derfor tilpasses den betydelige variasjon i forhold og forutsetninger som foreligger mellom ulike kommuner.
Arbeidsgruppen som står bak rapporten erkjenner at problemene i fastlegetjenesten er nasjonale og gjelder alle deler av landet. Situasjonen tilsier behov for omfattende nasjonale tiltak. En handlingsplan for fastlegetjenesten bør derfor utformes som en flerårig opptrappingsplan (2020–23), og understøttes av et oppfølgingsregime i regi av trepartssamarbeidet. Fastlegenes utålmodighet er forståelig, men heller ikke på dette området finnes det noen «kvikk fiks». Det er bare gjennom systematiske, målrettede og flersidige tiltak over flere år, at det er mulig å skape en fastlegeordning som sikrer rekruttering av nye fastleger og får dem til stå lenger i jobben.
Rapporten fra nord har både et nasjonalt og et regionalt perspektiv, der utfordringene i byene så vel som i Utkant-Norge erkjennes. Å legge til rette for at næringsmodellen fortsatt skal være foretrukket modell i byene, ivaretar produktiviteten på måter som også kommer utkanten til gode. Kostnadseffektive løsninger for byene reduserer det nasjonale behovet for nye hjemler/stillinger. Det reduserer samtidig mobiliteten av leger fra periferi til sentrum. I utkantkommunene vil det være behov for andre modeller. Det er blant annet gode erfaringer med at fastlønnsavtaler kan kombineres med insentiver som fremmer produktivitet.
Tiltak som sikrer spesialistutdanningsløpet for fastleger bør prioriteres høyt i en opptrappingsplan. Slike tiltak må ivareta både faglige, arbeidstidsmessige og økonomiske hensyn. I tillegg til kvalifisert veiledning og oppfølging, er det viktig med tiltak som kan redusere den økonomiske belastningen og risikoen for fastleger under utdanning.