Utbredelse av skogflått (Ixodes ricinus) i Norge

Skogflåtten trives best i fuktig løvskog med rik undervegetasjon, men kan også finnes i blandingsskog og åpen granskog med blåbærlyng og gress. Tørre furuskoger og tørre lyngheier er derimot et lite egnet habitat fordi flåtten er følsom for uttørking. Mengden av flått kan variere mye selv over korte distanser, avhengig av mikroklimatiske forhold, vegetasjon og tilgjengelighet av ulike vertsdyr. Generelt finner man færre flått jo lenger fra kysten og jo høyere opp i fjellet man kommer. I 1943 beskrev zoologen Tambs-Lyche at skogflåtten var utbredt langs kysten fra Østfold i sørøst og nordover til Brønnøysund i Nordland ved 66 °N (3). Dette ble bekreftet i en undersøkelse fra 1983 (4). En landsdekkende utbredelseskartlegging fra 2011 viste at flåtten nå kunne påvises høyere opp i innlandet og lenger nord (69 °N) enn tidligere (5). I to senere feltstudier hvor det ble flagget etter flått i Trøndelag, Nordland og Troms ble det imidlertid ikke gjort funn av flått nord for Dønna ved 66,1°N (6, 7).

Utbredelse av skogflåttencefalitt og TBE-virus

De to første tilfellene av skogflåttencefalitt (TBE) i Norge ble rapportert i 1998 og 1999 hos personer som hadde oppholdt seg på Tromøy i Aust-Agder i tiden før de ble syke (8). TBE-antistoffer hos hunder og TBE-virus i flått har blitt funnet i samme område (9–11). Siden den gang har totalt 169 tilfeller av TBE blitt rapportert i Norge (per januar 2019). Av disse har 139 personer blitt infisert i Norge, mens 30 personer har fått infeksjonen i utlandet eller har en ukjent infeksjonshistorie. Ifølge MSIS har det de siste årene vært mellom 5–16 tilfeller av TBE hvert år, for 2018 har det imidlertid vært en økning til 26 tilfeller – mange av dem fra Vestfold. TBE er rapportert langs kysten av Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud, og risikoen for smitte er høyest i disse områdene. Tilfeller er ikke rapportert fra vestlige eller nordlige kystområder eller fra området øst for Oslofjorden. Dette til tross for at det er funnet TBE-virus i flått fra ulike lokaliteter i fylker langs kysten fra Østfold til og med Nordland (Oslo er ikke undersøkt enda) (FIGUR 2). Utbredelsen av TBE-virus i flått er bekreftet fra humane seroprevalensstudier og serum- og melkeprøver fra dyr (FIGUR 2).

TBE har vært meldepliktig og overvåket av det europeiske senter for forebygging av og kontroll med sykdommer (ECDC) siden 2012. TBE-virus forekommer flekkvis i endemiske områder rundt Østersjøen, Sentral-Europa og Russland. I Sverige har det vært en økning i antall TBE-tilfeller de senere årene, og i 2018 ble det rapportert om 385 tilfeller. I 2016 ble det i EU/EØS-området rapportert 2674 tilfeller. Flest tilfeller pr. 100 000 innbyggere ble rapportert fra Litauen, Estland, Tsjekkia, Latvia, Slovenia, Slovakia og Sverige. I dag er sykdommen endemisk i 27 europeiske land og minst fire land i Asia (12). En økning i dødelighet er observert i Europa, mens det er en nedgang i insidensen i Russland sammenlignet med data fra slutten av 1990 tallet (13).

Smitterisiko

I Norge er det funnet lave mengder av TBE-virus i både flått- og pasientprøver, mye lavere enn for eksempel av bakterien Borrelia burgdorferi. I en studie fra fire regioner i Sverige og Åland i Finland ble totalt 2167 flått samlet fra 1886 personer i perioden 2008–2009. Av disse var 860 vaksinert mot TBE. Det var lav prevalens av TBE-virus i flått tatt fra menneske, bare fem av 2167 undersøkte flått var positive (0,23 prosent) (14). Studien viste også at man kan få antistoffrespons uten å utvikle sykdomstegn. Det vil ikke alltid føre til dannelse av antistoff eller klinisk sykdom ved flåttbitt hvis flåtten har lav mengde TBE-virus og flåttens blodmåltid på mennesket er av kort varighet. Risiko for overføring av TBE-virus ved flåttbitt i Norge kan derfor regnes som lav. (14). Smitte fra upasteurisert melk og melkeprodukter (ku, geit og sau) er en sjelden smittevei, estimert til å utgjøre 0.9 prosent av TBE-tilfellene i Tsjekkia i årene 1997–2008 (1). Det er nylig gjort funn av TBE-virus i kumelk fra gårder i tre norske kommuner (Skedsmo, Mandal og Brønnøy) (15), men det er ukjent om dette utgjør noen smitterisiko.

Hvordan kan man beskytte seg mot flåttbitt?

Ved ferdsel i områder med mye flått anbefales det å bruke langbukser og være godt tildekket ved anklene. Det anbefales å gå på stier i stedet for på steder med høyt gress, bregner, lyng og kratt. Bruk av insektmidler med dietyltoluamid og icaridin på hud og klær kan redusere antall flått som fester seg.

Etter ferdsel i områder med mye flått bør man inspisere huden, både på barn og voksne. Kjæledyr bør også sjekkes, og man bør lete etter flått på klærne. Det anbefales å dusje for å skylle bort flått som ikke har festet seg. Flåttnymfer fjernes best ved å trekke dem rett ut ved hjelp av pinsett eller fingre. Voksne flått kan med fordel vris rundt samtidig som de trekkes ut. Det anbefales å fjerne flått raskest mulig etter bittet for å redusere risiko for smitteoverføring.

TBE-vaksine

I Norge bør det vurderes å gi TBE-vaksine til barn og voksne som ferdes mye i skog og mark og ofte blir bitt av flått langs kysten i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud. Risikoen for smitte er høyest i disse områdene, samt i tilgrensende geografiske områder. Selv om smitte til mennesker hittil bare har skjedd i sørlige kyststrøk, kan det være risiko for smitteoverføring der det finnes TBE-virus i flått (se FIGUR 2).

Vaksine anbefales ikke ved vanlige turistreiser til endemiske områder i utlandet, men til reisende som skal oppholde seg i skogsområder (f.eks. i forbindelse med orienteringsløp, skogsarbeid, fottur eller camping) i områder hvor sykdommer er endemisk. Om mulig bør lokale kontakter rådspørres om hvorvidt vaksinasjon er nødvendig. I sørlige del av Sverige er det risiko for smitte i kystområder og ved store innsjøer. De siste årene er det registrert flere tilfeller på den svenske vestkysten fra rett sør for Göteborg til nord i Bohuslän. Svenske helsemyndigheter anbefaler at fastboende og personer som om sommeren ferdes mye i skog og mark i disse områdene tilbys vaksine.

TBE-vaksinen har en beskyttelseseffekt på om lag 95 prosent etter fullført grunnvaksinasjon. Vaksinen settes med sprøyte i overarmen (intramuskulært i deltoidområdet) og kan gis til personer over 1 år. For immunfriske personer 1–60 år består grunn-vaksinasjon av to doser med én til tre måneders intervall. Intervallet kan reduseres til 14 dager hvis det er behov for rask beskyttelse. Tredje dose gis etter 5–12 måneder (før neste flåttsesong). Ved behov for fortsatt beskyttelse gis en oppfriskningsdose etter tre år og deretter hvert femte år. For personer over 60 år og personer med immunsvikttilstander består grunnvaksinasjon av fire doser. De tre første dosene gis med én til to måneders intervall. Fjerde dose gis 5–12 måneder etter tredje dose (før neste flåttsesong). Denne anbefalingen går lengre enn doseringsanvisningen i vaksinens preparatomtale. Anbefalinger om et tilsvarende firedoseregime ble innført i Sverige etter at det var funnet svak antistoffrespons etter TBE-vaksinasjon med tre doser hos mange personer over 60 år og med immunsvikt. Noen tilfeller av vaksinesvikt er rapportert i Sverige. Det anbefales ikke vaksine etter eksponering, dvs. etter flåttbitt i endemisk område (16).

Diagnostikk og behandling

Det er nødvendig med laboratorieanalyser for å stille TBE-diagnosen, spesielt siden det finnes mange andre agens som kan gi encefalitt. ELISA-påvisning av spesifikke IgM og IgG-antistoffer mot TBE-viruset er standard laboratoriemetode for å stille TBE-diagnosen fra serum og spinalvæske. Det er fire laboratorier i Norge som utfører disse analysene; Sørlandet Sykehus, Sykehuset i Vestfold, Sykehuset Telemark og Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet. Sistnevnte er referanselaboratorium for TBE-virus i Norge. Påvisning av TBE-virus er kun mulig når prøven er tatt i den viremiske fasen av sykdommen. Der det er et alvorlig sykdomsforløp, som for eksempel ved immunsvikt, vil det være mulig å påvise viruset over en lengre periode enn den vanlige viremiske fasen. Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet utfører genteknologisk påvisning av TBE-virus-RNA i serum eller spinalvæske. Det er bare encefalitt- eller meningitt-tilfeller som er meldepliktig til MSIS i Norge. Kriteriet er påvisning av antistoff og/eller TBE-virus RNA i serum eller spinalvæske.

Forskning og trender

På grunn av de pågående miljø- og klimaendringer har det vært et spesielt fokus på vektorbårne sykdommer, som er såkalte «klimasensitive sykdommer». Skogflåtten har endret utbredelse i Europa og Nord-Amerika (17, 5, 18–20) , og mest sannsynlig har også TBE endret utbredelsen over tid (19–20). Dette skyldes imidlertid ikke klimaendringene alene, også andre faktorer som sosioøkonomiske endringer og endringer i landskapet kan påvirke samspillet mellom smittebærende flått, mennesker og andre vertsdyr.