Spesialitet i medvind

Utpostens intervju med Norsam-lederen finner sted på Sommarøy utenfor Tromsø hvor foreningens styre er samlet til styreseminar over flere dager, noe som kombineres med en serie dialogmøter med det samfunnsmedisinske fagmiljøet ved Universitetet i Tromsø. Det er lyse tider i dobbelt forstand: For det første befinner vi oss nord for polarsirkelen i sommerhalvåret; for det andre peker pilene oppover for norsk samfunnsmedisin hva gjelder rekruttering til spesialistutdanningen og nye spesialistgodkjenninger. Dette er da også den tematiske rammen for vår samtale.

Siden 2009, året han overtok ledervervet i Norsk samfunnsmedisinsk forening etter Einar Braaten (1), har tallet på nye spesialistgodkjenninger sakte, men sikkert gått oppover – fra 4 i 2010 til 31 i 2018. Den positive trenden ser ut til å fortsette også i 2019. Ja, vi må faktisk mer enn 20 år tilbake i tid for å finne like høye tall. Hvordan forklarer Mørland selv den positive utviklingen?

– Tallene i seg selv er svært gledelige, men enda viktigere for meg er det å registrere at interessen for å ta spesialistutdanningen er økende. Vi har fått på plass en tilfredsstillende organisering av kursutdanningen og veiledningsgruppene, og det betyr at kandidatene faktisk er i stand til å gjennomføre spesialistutdanningen på normert tid, sier han.

Men, understreker han, organisatoriske forhold er ikke nok til å forklare den voksende interessen for faget og spesialiteten; her er det flere faktorer som virker sammen: – Det hjelper jo ikke bare å lage et kurstilbud, og så tro at legene skal strømme til. Det er ikke kursene som gjør at folk vil bli spesialister. Det store bildet her handler om stigende etterspørsel etter samfunnsmedisinsk kompetanse i andre sektorer enn den kommunale. Det er en trend vi har sett de siste 10–15 årene. Vi ser også at stadig flere leger definerer seg inn i samfunnsmedisinske roller, i den forstand at de velger å ta spesialistutdanningen. Nå har vi kandidater fra både NAV og Forsvaret, for å ta noen eksempler, i tillegg til de som allerede er inne fra Helsedirektorat og Folkehelseinstituttet. Dette er bra for faget, vi skal utvikle breddekompetanse. Jeg tror også på en selvforsterkende effekt: Når noen går i gang med spesialisering, følger andre etter. Nok en ting er at vi nå er vitne til et generasjonsskifte. Flere unge leger, og ikke minst kvinner, velger samfunnsmedisin, sier intervjuobjektet.

Han tror den gode rekrutteringen også kan forklares ved at stadig flere oppdager at det er noen praktiske fordeler ved å være samfunnsmedisiner: – I mange av disse stillingene har man mer kontroll over egen arbeidshverdag enn i kliniske stillinger. Dessuten er det liten vaktbelastning, og ofte ikke vakter i det hele tatt. Det er medvirkende til at unge i en etableringsfase ser på samfunnsmedisin som en «levelig» så vel som spennende karrierevei.

Det kan også ligge noe i tiden, mener han, og han bruker metaforen om pendelen som svinger for å illustrere sitt poeng: – Da spesialitetene i allmennmedisin og samfunnsmedisin ble opprettet i 1980-årene, skjedde det samtidig med et stemningsskifte i retning av økt samfunnsengasjement blant unge leger. Mange søkte seg til stillinger i primærhelsetjenesten og distriktene; det var stor entusiasme for å drive med fagutvikling innenfor de to nye spesialitetene. Da fastlegereformen kom i 2001, dreiet den primærmedisinske oppmerksomheten over på fastlegedrift og fastlegerollen – samtidig som samfunnsmedisinen på den tiden «lå nede», nærmest med brukket rygg. Det var laber interesse for spesialiteten, og spesialistutdanningen var dårlig organisert. I de senere årene har pendelen svingt tilbake; interessen for faget har steget i takt med etterspørselen etter samfunnsmedisinsk kompetanse, sier 53-åringen.

Norsam tar grep

Han er ikke en type som tar ære for tingene når det går bra, men fremstår derimot som nokså beskjeden på egne vegne. Men det kan neppe være tvil om at Norsam ikke hadde vært det samme uten Henning Mørland. Timene han har lagt ned i arbeidet med å bygge opp foreningens profil og kurs-repertoar kan ikke telles. Men hvordan har det seg egentlig at Norsam har fått en så sentral rolle som forvalter av kursutdanningen? Det må sies å være nokså unikt, sett i forhold til andre fagmedisinske foreninger? Norsam-lederen tar oss med noen år tilbake i tid for å besvare spørsmålet.

– Etter at det årlige kurset for offentlige leger, Bygdøy-kurset – senere kalt Folkehelsa-kurset – ble avviklet i 1990-årene, stod spesialistkursutdanningen i stampe i lang tid. I noen år var det en håndfull faglige ildsjeler, blant dem Helge Garåsen og Tove Røsstad i Trondheim, som tilbød noen sentrale kurs i samfunnsmedisin. Lenge fantes det ingen komplett kursutdanning, og det var i stor grad overlatt til den enkelte kandidat å snekre sammen et opplegg for å komme i mål med spesialiseringen, forteller Henning.

Han er selv blant dem som måtte gjøre tingene på den måten. Han skaffet seg kursene han trengte ved å plukke litt her og litt der; han valgte å kombinere «Trondheimspakken» med forskerkurs ved universitetet, allmennmedisinkurs i regi av Legeforeningen og saksbehandlingskurs i KS.

– I realiteten laget jeg min egen kursutdanning! sier han og trekker på smilebåndet. Men selv om det krevde ekstra planlegging og en del bryderi, viste det seg å være av stor læringsverdi. Han fikk erfaringsgrunnlaget han trengte for senere å kunne sette sammen et helhetlig kurstilbud i regi av Norsam. Høsten 2009 påtok foreningen seg oppgaven med å administrere den nye kursutdanningen som Helsedirektoratet og Legeforeningen hadde utredet. Mørland var fersk leder av Norsam og meldte seg som «kursarkitekt». Den nye ordningen omfattet ni obligatoriske kurs som skulle integreres med samfunnsmedisinsk tjeneste, ulike aktivitetskrav og deltakelse i veiledningsgruppe.

– Direktoratet og Legeforeningen hadde trukket opp endringene i spesialistutdanningen slik vi kjenner den i dag, først og fremst den tematiske modul-strukturen og den samfunnsmedisinske loggen som alle spesialistkandidater må skrive. Jeg husker godt et møte høsten 2009. Vi skulle drøfte arbeidet med ny veiledningshåndbok i samfunnsmedisin, men under møtet ble vi smertelig klar over at det var flere hull og mangler i spesialistutdanningen enn det vi antok. Jeg var ny i min lederrolle, og Frantz Leonard Nilsen var ny som leder av spesialitetskomiteen. Der og da besluttet vi å fordele oppgavene slik at spesialitetskomiteen skulle få gruppeveiledningen på stell og Norsam skulle ta seg av kursutdanningen.

– Jeg er opptatt av å tilby våre medlemmer et godt og forutsigbart kurstilbud, og jeg trives i min koordinerende rolle, men det er for mye som avhenger av meg. Kurslogistikk krever systematisk planlegging, og jeg savner initiativ fra andre aktører og instanser. Målet for Norsam nå er å forankre kursene i større fagmiljøer slik at logistikken og gjennomføringen blir mindre avhengig av enkeltpersoner – og dermed mindre sårbar. De siste årene har vi fått til et samarbeid med universitetene, Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet innenfor temaområder som folkehelse, global helse, smittevern, kunnskapshåndtering og forskningsmetoder. Dette samarbeidet vil vi styrke og utvikle videre.

– Det er viktig å ta en gjennomgang av kursene og modernisere dem i henhold til det nye systemet med læringsmål. En rekke læringsmål bør kunne dekkes via andre aktiviteter enn kurs, primært gjennom arbeid i samfunnsmedisinsk stilling, men også gjennom å delta i veiledningsgruppe. Så ønsker jeg kurs med færre forelesninger og mer aktivitet fra deltakerne, gjerne i form av gruppearbeid som en løpende del av det enkelte kurs. På den måten kan vi få mer interaksjon mellom deltakerne og bryte opp lange kursdager med case-baserte gruppediskusjoner. Da vil vi også få et læringssystem som i mye større grad samsvarer med de kliniske spesialitetene, hvor man oppfordrer til case-styrt undervisning – selv om våre caser, naturlig nok, er noe mer forvaltningspregede. Ellers tror jeg de største utfordringene vil være å få på plass gode systemer for individuell veiledning og få arbeidsgivere til å forstå at det ligger en viss forpliktelse i det å være registrert utdanningsvirksomhet.

Teft for lederjobber

I årene som Norsam-leder har Mørland hatt flere topplederjobber. Han var bydelsoverlege i Sagene i Oslo i 2002–2015, avbrutt av et år som kommuneoverlege i Mo i Rana i 2014. Så gjorde Oslomannen vestfolding av seg og flyttet med familien til Nøtterøy i 2015, samtidig som han tiltrådte stillingen som fylkeslege i Vestfold, med kontoradresse i Tønsberg. Høsten 2018 ble han så hentet til spesialisthelsetjenesten og posten som klinikksjef ved Medisinsk klinikk, Sykehuset i Vestfold.

– Jeg vil bidra til å forbedre og utvikle tjenestene. Min filosofi er at ledelse er langt mer enn bare det å ha kontroll; det handler om god organisering og godt samarbeid. Jeg mener selv jeg er beslutnings- og handlingsorientert. Jeg er heller ikke redd for å justere kursen underveis. Noen ganger erkjenner man at visse valg ikke var så lure likevel; og at det finnes andre og mer hensiktsmessige måter å gjøre ting på. Jeg legger ingen prestisje i mine veivalg, så for meg er det ikke noe nederlag å skifte mening og endre kurs. Samtidig er jeg opptatt av å utrede og kartlegge saker og ting til en viss grundighet, men man kan aldri utrede alt ned til hver minste detalj.

Både i Oslo og Mo i Rana markerte han seg som initiativtaker til å opprette kommunale legesentre. Han så behovet for å løse offentlige og sosialmedisinske oppgaver som ellers ikke ble godt nok ivaretatt innenfor rammene av den ordinære fastlegeordningen. Han ville lage en fastlegetjeneste som var bedre integrert i de kommunale tjenestene. I Oslo førte det til etableringen av Sagene lokalmedisinske senter i 2011.

– Vi ville ha et bedre tilbud til sårbare grupper og brukere med sammensatte behov, for eksempel personer med psykisk utviklingshemming i gruppebolig. Nå kunne fastlegen komme på besøk i boligen og sette opp en plan for konsultasjonene istedenfor at brukerne skulle fraktes med spesialtransport til fem forskjellige legekontor. Men det skulle ikke være en spesialomsorg; målet var å kombinere noen særskilte offentlige oppgaver med ordinær uselektert praksis. Så håpet jeg – og det håper jeg fortsatt – at allmennleger og annet helsepersonell, ved å jobbe tettere sammen, kunne bli bedre kjent og få til god samhandling. Her må jeg understreke at jeg absolutt ikke mener at alle legekontor bør være kommunale. Jeg tror en kombinasjon er en fordel, men det aller viktigste er at den enkelte kommune har et bevisst forhold til hvordan man innretter legetjenesten – og hvordan det kan gi kvalitetsforbedringer.

– Hos fylkesmannen står grundighet og faglighet sentralt i arbeidet; man jobber systematisk med sakene. Min utfordring – slik jeg er anlagt – er at jeg synes oppgavene ligger litt langt unna den operative helsetjenesten. Dessuten dreier det seg i stor grad om klagesaker; klager fra folk som er misfornøyd med en behandling eller tjeneste de har fått eller ikke har fått, men som de mente de hadde rett til. Den store mengden klagesaker og «misfornøyde kunder» kan imidlertid skape et noe skjevt bilde av helsevesenet, i hvert fall opplevde jeg det slik – og det var en medvirkende grunn til at jeg valgte å skifte jobb.

– Spesialisthelsetjenesten gir en helt annen erfaring. Den er spesialisert, men dermed også mer fragmentert med hensyn til pasientutredninger og diagnostisk arbeid. Og den er utvilsomt mer profesjonsorientert. Jeg som har bakgrunn fra kommunehelsetjenesten, merker dessuten at mange i spesialisthelsetjenesten ikke har godt nok kjennskap til hva som foregår utenfor sykehusene og hvordan det er å jobbe i primærhelsetjenesten. Sånn sett er det et tankekors at det i spesialistutdanningen er krav om at allmennleger skal ha sykehustjeneste, men ikke vice versa – at sykehusleger skal ha praksis i primærhelsetjenesten. Riktig nok har man det ene halvåret som LIS1-lege i distrikt, men det er likevel beskjedent sett i forhold til det store oppgaverepertoaret i primærhelsetjenesten, sier Mørland.

Veilederrollen

Til tross for forskjellene mellom det å være fylkeslege og klinikksjef, mener han at begge rollene dreier seg om samfunnsmedisin – dog ulike aspekter. Som fylkeslege er man tilsynsmyndighet, mens jobben som klinikksjef er rettet inn mot økonomistyring, administrasjon og planlegging av tjenester. Det siste handler om å fordele og prioritere ressurser, påpeker han. Og det er åpenbart et samfunnsmedisinsk anliggende.

– Hvor mange som egentlig vet hva som ligger i samfunnsmedisin, er jeg usikker på, men de fleste har et forhold til fylkeslegen. Innad i organisasjonen jobber jeg med å fremheve at formålet med tilsynsmyndigheten i hovedtrekk er det samme som formålet med helsetjenesten; nemlig å sørge for tjenester av god kvalitet – og at det ikke er et mål i seg selv å påpeke feil, selv om jeg vet at mange klinikere har den oppfatningen. På det området har vi litt å jobbe med, sier klinikksjef Mørland.

Mang en samfunnsmedisiner som har fått spesialistgodkjenning de siste årene kan meddele at «Det var Henning som oppmuntret meg» eller at «Henning var med på å få meg gjennom». Slike utsagn bevitner hans evne til å støtte kolleger og gi dem en ekstra dytt for å komme gjennom spesialiseringsløpet. Evnen til å motivere andre og gi gode råd er egenskaper som kommer godt med i rollen som gruppeveileder i samfunnsmedisin. Han begynte med det noen få år etter at han selv ble spesialist i 2008. Som veileder har han god oversikt over saker og ting – ikke minst over kandidatenes kursbehov og hvem som til enhver tid er under spesialisering.

– Som Norsam-leder har jeg oversikt over den «den store gruppen», men som veileder kommer jeg tett på den enkelte kollega. I den siste gruppen jeg har hatt, har vi blant annet besøkt hverandres arbeidssteder, og det har vært en nyttig erfaring. Vi har alltid en «nytt siden sist»-runde der folk kan ta opp forskjellige ting de har opplevd eller helt konkrete problemstillinger. I løpet av tre år skjer det mye i en slik gruppe; for eksempel at noen bytter jobb. Å dele erfaringer rundt det er verdifullt for alle i gruppen – og kanskje lærer veilederen vel så mye som gruppemedlemmene!

– Jeg er ikke noe orakel som skal øse av min kunnskap over veilandene. Så finnes det heller ingen fasitsvar i samfunnsmedisinen. Man må ofte resonnere og diskutere seg frem til ting. Mange av oss sitter litt alene i våre kommuner og organisasjoner, og da er det viktig å ha noen å snakke med og få råd og tips fra. Veiledningsgruppene er en verdifull arena for å lære og utvikle seg – i fellesskap med andre.

«Kullets organisator»

Til høsten gir Henning Mørland seg som Norsam-leder etter ti år – en rekordlang tid i legeforeningssammenheng. Nå må andre trå til, er beskjeden han har gitt til valgkomiteen før årsmøtet finner sted i Haugesund i slutten av august.

– Helt enkelt: å få ting til og å jobbe med oppgaver jeg trives med! Det er moro å se resultatene av mange års innsats. Nå har vi et velfungerende kurssystem, og igjen utdannes det et anselig antall spesialister i samfunnsmedisin. Så liker jeg kombinasjonen av fag og undervisning – og det praktiske rundt kursene. I kullboken fra medisinstudiet står det om meg: «kullets organisator». Det er ikke uten grunn. Derfor er det heller ikke tilfeldig at det er fagene administrasjon, økonomi og ledelse jeg underviser i på grunnkursene i samfunnsmedisin.

– Å være leder for alle medlemmene, og ikke bare for de mange som jobber i kommunene. Jeg tenker på dem som jobber innenfor NAV-systemet, fylkesmannsembetet, direktoratet, FHI og departementet. Så må Norsam fortsatt ha en god dialog med universitetene. Vi har fått på plass årlige møter med de samfunnsmedisinske universitetsmiljøene – og det er viktig for begge parter å ha en slik arena for å drøfte hva spesialistutdanningen skal inneholde og hvilke emner som skal løftes frem.

– Jeg er ikke uenig i den kritikken, men for meg har det vært noen utfordringer og begrensninger knyttet til hva jeg har kunnet og ikke har kunnet foreta meg eller si. Dette handler om rollekonflikter. Som fylkeslege var jeg i en lederposisjon hos fylkesmannen, som faktisk er statens representant ut mot kommunene. Pr. definisjon er det fylkesmannens oppgave å sørge for at den til enhver tid sittende regjerings politikk utøves i Kommune-Norge. I den rollen kunne jeg rett og slett ikke opptre politisk!

– Ja, innad i Legeforeningen bør vi bli mer synlige av flere grunner. Som samfunnsmedisinere har vi en egenart og en profil, vi skal ikke bare bli sett på som et vedheng til allmennlegene. I mange saker har samfunnsmedisinen og allmennmedisinen sammenfallende interesser, men det vil også være saker der vi er uenige – og der vi til og med vil kunne bli allmennlegenes motpart. Både likheter og ulikheter må komme til syne, fremhever Mørland.

Han vedgår imidlertid at han trives aller best i kulissene. Han vil heller være grå eminense enn gallionsfigur: – Det ligger ikke til min natur å stå på barrikadene, det passer liksom ikke med min stil – verken som person eller som leder. Slik er nå engang jeg skrudd sammen, avslutter Norsams ankermann.