Definisjon og intervensjonsgrense – bør alle med høyt blodtrykk behandles?

Ved hvilke verdier for systolisk og/eller diastolisk blodtrykk bør behandling med legemidler eller andre tiltak anbefales? Hvor stor bør absolutt risiko for hjerte- og karsykdom være? De såkalte intervensjonsgrensene har vært et hett stridstema i mange år. Norsk allmennmedisin har en stolt tradisjon i å argumentere for en grundig avveiing av fordeler og ulemper ved behandling (4). Intervensjonsgrensene er opplagt ikke gitt en gang for alle, og det finnes ingen «riktig» grense – bare vurderinger der nytte og risiko, både for enkeltindividet og samfunnet, må veies opp mot hverandre.

Det er absolutt risiko for framtidig sykdom som har betydning, og det må også tas hensyn til risiko for overdiagnostikk og overbehandling. I primærforebygging kan store deler av befolkningen bli satt på en behandling mange ikke har nytte av, og som hos disse kan føre til bivirkninger og sykeliggjøring. Behandlingen kan også ha store samfunnsmessige kostnader (5, 6). De oppdaterte norske retningslinjene fra 2017 følger WHOs definisjoner av høyt blodtrykk (tabell 1) og anbefaler utredning av kardiovaskulær risiko hos alle med blodtrykk ^$140/90 (7). Det gis anbefalinger om kost, mosjon og ev. røykeslutt hos de som røyker. Dersom den kardiovaskulære risikoen er under intervensjonsgrensen og det ikke foreligger målorganskade eller annen komorbiditet, anbefales ikke medikamentell behandling ved hypertensjon grad 1. Intervensjonsgrensen for høyt blodtrykk som eneste risikofaktor, er systolisk blodtrykk over 160 og/eller diastolisk over 100.

Nytten av å behandle ukomplisert mild hypertensjon (grad 1) har vært og er omdiskutert. Blodtrykk over 120/80 innebærer en forhøyet risiko for slag eller infarkt, men den absolutte 10 års risikoen er fremdeles liten slik at «Numbers Needed to Treat» (NNT) for å forhindre en enkelt hendelse blir høyt. En Cochrane-analyse fra 2012 viste ikke effekt på harde endepunkter (6), mens en senere metaanalyse som omfattet flere pasienter, men også med en stor andel med diabetes og pasienter på blodtrykksbehandling, viste en reduksjon av slag, men ikke reduksjon i total kardiovaskulær dødelighet (3). En nylig publisert amerikansk observasjonsstudie har bekreftet den manglende nytten av å behandle mild ukomplisert hypertensjon (8).

Det vakte derfor oppsikt da det mektige amerikanske kardiologiselskapet American College of Cardiology (ACC) i november 2017 endret definisjonen av høyt blodtrykk og senket intervensjonsgrensen for systolisk blodtrykk til 130 mm Hg:

• Klassifiseringen av blodtrykk i USA er nå:

• Normalt blodtrykk: 120/80

• Forhøyet blodtrykk: Systolisk mellom 120-129 og diastolisk ^.80

• Hypertensjon stadium 1: Systolisk mellom 130–139 eller diastolisk mellom 80–89

• Hypertensjon stadium 2: Systolisk over 140 eller diastolisk over 90

• Hypertensiv krise: Systolisk over 180 og/eller diastolisk over 120. Pasienten trenger da umiddelbar endring i behandling hvis det ikke er sykdomstegn, eller umiddelbar innleggelse hvis det er tegn til organskade.

Disse ACC-retningslinjene anbefaler individuell rådgiving ved stadium 1 og medikamentell behandling dersom blodtrykket er over 140/90, eller over 130/85 hos de med forhøyet kardiovaskulær risiko. Dette innebærer altså at en stor andel av USAs befolkning får en diagnose og blir gjenstand for individuell rådgiving og eventuelt medikamentell behandling. Disse retningslinjene skiller seg fra de norske når det gjelder nettopp intervensjonsgrensen, og det kan se ut til at diskusjonen om overdiagnostikk og overbehandling ikke har nådd amerikanske kardiologer.

Det anbefalte risikoverktøyet i Norge er NORRISK 2, som beregner den absolutte 10-års risikoen for hjerte- og karsykdom (9). Risikoinstrumentet er oppdatert og bygger på norske epidemiologiske data, og til forskjell fra tidligere, oppgis risikoen for å få et akutt ikke-dødelig eller dødelig hjerneslag eller ikke-dødelig akutt hjerteinfarkt eller død av koronar hjertesykdom i løpet av de neste 10 år. Faktorer som inngår i modellen er kjønn, alder, røykevaner, systolisk blodtrykk, totalkolesterol, lavt HDL-kolesterol, hjerteinfarkt hos førstegradsslektninger før 60-års alder og legemiddelbehandlet hypertensjon. Skåren må oppjusteres dersom det foreligger risikofaktorer som ikke inngår i modellen: leddgikt, sørasiatisk etnisitet, abdominal fedme eller psykososialt stress. Den elektroniske kalkulatoren ligger på http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/.

De norske intervensjonsgrensene er aldersjusterte, og sensitivitet og spesifisitet i ulike kjønns- og aldersgrupper er beregnet (Tabell 2). En høy sensitivitet betyr at en stor andel av dem som har fått en hendelse etter 10 år hadde risiko som var over intervensjonsgrensen. Høy spesifisitet innebærer at få av de som har fått en hendelse hadde risikoskår som var under intervensjonsgrensen. Begge verdier bør altså være høyest mulig, men som man ser av tabellen, vil en høy sensitivitet (altså at grensen fanger opp mange som får en hendelse) også innebære lav spesifisitet: mange som ikke vil få en hendelse vil komme under behandling. Aldersjusteringen innebærer å ta hensyn til at alder i seg selv er en betydelig ikke-modifiserbar risikofaktor, slik at vi unngår å behandle et stort antall friske eldre med liten nytte av behandlingen, samtidig som yngre med moderat forhøyet risiko og som har mange gjenværende leveår, tilbys behandling. Man ser av tabellen at det er kjønnsforskjeller som kunne indikere ulike intervensjonsgrenser for menn og kvinner. Dette er imidlertid ikke gjort, bl.a. for å unngå for kompliserte råd.

I de senere årene har det også kommet studier som har dokumentert effekten av å redusere høyt blodtrykk hos friske gamle (10), men det er verdt å merke seg at målblodtrykket for denne gruppa er systolisk BT ^,150, altså høyere enn for yngre og middelaldrende. Dette er begrunnet i økt risiko for fall og frakturer på grunn av postural hypotensjon.

Måling av blodtrykk – diagnostikk og utredning (Ramme 1)

Ramme 1

Blodtrykket er styrt av flere fysiologiske prosesser som involverer det autonome nervesystem og humorale systemer. Blodtrykket er dynamisk og varierer med situasjon, stress, fysisk aktivitet og mange andre tilstander. Det er vedvarende forhøyet blodtrykk som er en risikofaktor, og det er en rekke feilkilder som må tas i betraktning. Det er viktig at målingen gjøres standardisert (Ramme 2). Risikoestimatene som ligger til grunn for NORRISK 2-skår baserer seg på en standardisert blodtrykksmåling der blodtrykket er målt med pasienten sittende på et legekontor.

Ramme 2

I retningslinjen anbefales det at legen måler blodtrykket ved tre adskilte konsultasjoner med noen ukers mellomrom. Blodtrykket måles auskultatorisk eller med oscillometrisk apparat tre ganger med ett minutts mellomrom, og man journalfører gjennomsnittet av de to siste målingene. Gjennomsnittet av journalført blodtrykk ved det to siste konsultasjonene er diagnoseblodtrykket som er utgangspunkt for kalkulering av absolutt risiko i NORRISK 2-skår.

Hvis blodtrykket bare er moderat forhøyet, dvs. systolisk BT mellom 140 og 159 og/eller diastolisk BT 90–99, er det forsvarlig å bruke en del tid på kartlegging av risiko og effekter av livsstilsintervensjon. Dersom pasienten har diabetes eller det foreligger endeorganskade, f.eks. nyresvikt, venstre ventrikkelhypertrofi, tegn til tidligere infarkt eller retinopati, er den absolutte risikoen høyere og beslutning om medikamentell behandling bør tas raskere. Ved moderat forhøyet blodtrykk uten andre risikofaktorer, og Norrisk2-skår under intervensjonsgrensen, er det som nevnt ikke vist at medikamentell reduksjon av blodtrykket har effekt på kardiovaskulær sykdom eller død.

Hvitfrakk-hypertensjon

Mange pasienter vil ha et høyere blodtrykk på kontoret enn de har hjemme eller på arbeidet. Hvis dette ikke blir oppdaget, vil legen risikere å starte blodtrykksbehandling hos en person som egentlig ikke har forhøyet risiko. Såkalt «white coat hypertension» – eller hvitfrakk-hypertensjon – er hyppig, i undersøkelser varierer anslag fra 10 til 54 prosent (11). Vi kjenner ikke omfanget av hvitfrakk-hypertensjon i norsk allmennpraksis. I praksis bør man kanskje regne med at 1/3 av pasientene har denne tilstanden.

Det er risiko for overdiagnostikk og overbehandling ved at personer med lav samlet risiko tilbys omfattende utredning, oppfølging og kanskje medikamentell behandling. Ved usikker behandlingsindikasjon er det viktig å utrede videre ved hjelp av ambulatorisk 24-timers måling og eventuelt hjemmemålinger.

24-timers blodtrykk og hjemmemålinger anbefales for å klarlegge indikasjon for behandling, men også for å evaluere effekt av behandling. Hvis kontorblodtrykket fortsatt er høyt etter oppstart av behandling kan en 24 timers registrering kanskje vise normale trykk, og en unødvendig opptrapping av behandlingen kan unngås.

Ved hjemmemåling av blodtrykk anbefales måling av blodtrykket daglig i tre til fire dager og helst sju dager på rad, både morgen og kveld. Målingen gjøres sittende etter fem minutters hvile, og med to målinger med ett til to minutters mellomrom.

Hjemmemålt og 24 timers blodtrykk kan ikke direkte overføres til NORRISK-instrumentet. Som en tommelfingerregel bør gjennomsnittsverdiene påplusses 5–10 mm Hg for å tilsvare et kontormålt blodtrykk, se tabell 3 (12).

Maskert hypertensjon

De senere årene har man blitt mer oppmerksom på en annen gruppe pasienter med såkalt «maskert hypertensjon». Disse pasienter har normalt blodtrykk ved kontormåling, men forhøyet blodtrykk ved 24 timers måling. Det sier seg selv at denne tilstanden er vanskelig å oppdage i vanlig klinisk praksis. Prevalensen av tilstanden i ulike europeiske populasjoner har ligget mellom 5 og 10 prosent. 10-års risiko for hjertesykdom og død i denne gruppa er på linje med risikoen hos pasienter med ubehandlet høyt blodtrykk (13). Disse pasientene oppdages ved at det gjøres 24-timers måling, og kliniske tilstander der mistanken kan vekkes inkluderer f.eks. tegn til venstre ventrikkelhypertrofi (VVH) uten samtidig hypertensjon, nyoppdaget atrieflimmer eller andre uavklarte hjertesymptomer hos pasienter med normalt kontorblodtrykk.

Utredning

En allmennmedisinsk utredning av høyt blodtrykk og økt risiko for hjerte- og karsykdom har en bio-psyko-sosial ramme: Bli kjent med din pasient! Bekymringer og stressfaktorer knyttet til familie eller arbeid kan føre til høyt blodtrykk, og levevaner med hensyn til kost, mosjon, røyking, alkoholbruk bør kartlegges. Hjelp til røykeslutt eller reduksjon av skadelig alkoholbruk er ofte det viktigste tiltaket for å redusere risiko. Kostomlegging i retning «middelhavskost» har dokumentert effekt. Økt fysisk aktivitet er mindre godt dokumentert, men få tviler allikevel på ´at det er nyttig å komme opp av sofaen. Det kan være vanskeligere å intervenere i forhold til særlig belastende stressfaktorer i hverdagen, men av og til kan det være god indikasjon for hel eller delvis syk-melding ved særlig høye blodtrykksnivåer der relasjonen til denne typen stress vurderes som overbevisende. Økt familiær belastning av hjerte- og karsykdom må kartlegges, og inngår i beregning av total risiko.

Den somatiske utredningen omfatter klinisk undersøkelse av hjerte og perifere kar, inkludert oftalmoskopi som er nyttig for å vurdere organskade ved særlig høye blodtrykk. Supplerende undersøkelser inkluderer EKG for å avklare eventuelle rytmeforstyrrelser, særlig atrieflimmer, venstre ventrikkelhypertrofi eller tegn til tidligere infarkt. Av laboratorieundersøkelser anbefales Hb, kreatinin (GFR), lipidstatus, HbA1c, elektrolytter, evt. leverprøver og tyroideastatus for å avklare behandlingstrengende anemi, hemokromatose, diabetes, nyresvikt eller hypotyreose. I noen tilfeller, særlig hos yngre, personer med særlig høyt blodtrykk, eller ved manglende respons på behandlingen, bør man også undersøke muligheten for sekundær hypertensjon.

Medikamentell behandling av høyt blodtrykk

Budskapet er enkelt: Medikamentgruppene tiazider, angiotensin-hemmere (ACEI), angiotensin-reseptor-blokkere (ARB) og kalsium-blokkere (CCB) er godt dokumentert i primærprofylakse og er anbefalt som likeverdige førstevalg ved ukomplisert hypertensjon. Betablokker (BB) kan også brukes, men er ikke førstevalg. Også alfa-blokker, aldosteron-antagonister (spironolakton), kaliumsparende diuretika (amilorid) og direkte virkende vasodilaterende medikamenter (monoxidin, hydralazin) kan brukes, og i noen tilfelle sentraltvirkende antihypertensiva som minoxidil, men disse har ikke like god dokumentasjon i primærprofylakse. Medikamentene har noen tilleggsindikasjoner og kontraindikasjoner som bør tas i betraktning (Tabell 4). For å oppnå tilstrekkelig blodtrykksreduksjon er det ofte nødvendig å kombinere flere medikamenter. Tiazider bør ofte inngå i kombinasjonen, både fordi effekten kan potenseres (bli større enn medikamentene hver for seg) samtidig som bivirkninger reduseres. Faste kombinasjoner (fixed dose) og langtidsvirkende medikamenter med en daglig dosering er ofte gunstig for å bedre etterlevelse av behandlingen.

Kombinasjonen av betablokkere og diuretika anses ikke optimal i primærforebygging, bl.a. grunnet diabetogen effekt, bivirkninger og redusert etterlevelse. For personer av afrikansk herkomst ses ofte noe mindre blodtrykkssenkende effekt ved midler som hemmer renin-angiotensinsystemet, slik at kalsiumantagonister og diuretika kan anses som mer naturlige førstevalg.

Hyppige bivirkninger er økt vannlating (tiazider), hoste (ACEI) og ankelødemer (CCB). Den vanndrivende effekten av lavdose tiazider avtar som regel i løpet av noen uker, og man kan ofte be pasienten se det an en tid før man eventuelt skifter behandling. Sjeldnere bivirkninger er angionevrotisk ødem (ACEI/ARB), urinsyregikt (tiazider) og medikamentallergier.

Behandlingsmål og oppfølging

Målet med behandlingen er å redusere blodtrykket for å oppnå en best mulig reduksjon i risikoen for fremtidige hendelser, først og fremst slag og hjerteinfarkt, samtidig som pasienten har minst mulig bivirkninger av behandlingen. Det er ønskelig å nå et målblodtrykk under 140/90, for eldre (over 80 år) bør blodtrykket ikke senkes lenger enn til 140–150 mm Hg pga. risiko for hypotensjon og fallulykker. Blodtrykksmålet hos diabetikere er ^,135/85. Hvis pasienten ikke oppnår en effektiv blodtrykksreduksjon, skyldes det ofte manglende eller dårlig etterlevelse. Start fra bunnen av og sjekk ut pasientens preferanser og behov. Kanskje pasienten tviler på nytten av behandlingen, og da hjelper det ikke med paternalistiske formaninger.

Når henvise?

• Høye blodtrykk: ^.220/130

• Unge pasienter: ^,30 år

• Vanskelig regulerbare pasienter

• Mistanke om underliggende hjertesykdom / sekundær hypertensjon.