Håndtering av stramt tungebånd

Mange foreldre til nyfødte og småbarn har opplevd at problemstillingen ikke har vært tatt nok på alvor i helsevesenet i Norge, og har opplevd manglende ensartet håndtering avhengig av hvilke leger, sykepleiere og jordmødre de har vært i kontakt med. Emnet fikk bl.a. stor oppmerksomhet høsten 2017 på de norske ØNH-legenes årlige høstmøte, og styret i ØNH-legenes forening har hatt temaet på agendaen, bla. ved kommunikasjon i juni 2018 med Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA). Norsk barnelegeforening har en grundig prosedyreveileder for håndtering av stramt tungebånd, oppdatert i 2018. En tverrfaglig arbeidsgruppe opprettet av Helsedirektoratet, holder på med en nasjonal veileder for håndtering av stramt tungebånd hos barn.

På St. Olavs hospital ble det høsten 2018 startet en prosess med å lage en felles prosedyre for håndtering av barn med stramt tungebånd. I slutten av august 2018 ble det avholdt et tverrfaglig møte bestående av sykepleiere og jordmødre fra fødeavdelingen, barselavdelingen og ammepoliklinikken samt leger fra barneavdelingen, nyfødt- og intensivavdelingen og ØNH-avdelingen. I februar 2019 er det planlagt et oppfølgingsmøte etter at man høsten 2018 har prøvd å få til en hensiktsmessig håndtering.

Stramt tungebånd (ankyloglossi) innebærer at et tynt bindevevsdrag som vanligvis er til stede mellom basis av tungen og lengre frem på tungen enten er fort kort/stramt, fortykket eller fraværende. Konsekvensen kan være at tungebevegeligheten blir begrenset. Det kan føre til problemer med brysternæring da den nyfødte ikke får til å suge på morens brystvorte og /eller svelge brystmelken. Stramt tungebånd kan også gi andre plager som uttale av enkelte konsonanter og problemer med å rense de bakerste jekslene for matrester etter måltid.

Det er naturlig å dele problemstillingen i to hovedgrupper:

1. De som ikke får til å suge på mors bryst fra fødselen, dvs. problemstillingen gjelder fra fødselen og de første levemånedene.

2. De som har uttaleproblemer (konsonanter), problemer med å rengjøre mat fra jekslene etter måltid eller andre symptomer der nedsatt tungebevegelighet kan ha betydning. Disse problemene fremstår gjerne først ved ett til to års alder.

I gruppe én har det ved St. Olavs hospital i flere tiår vært tradisjon for at barneleger klipper tungebåndet de første to til tre leveukene. Hvis problemet med stramt/kort tungebånd oppstår eller vedvarer etter to til tre uker har det vært tradisjon for henvisning til ØNH-poliklinikken for å klippe tungebåndet. Ut fra problemstillingen i innledningen kan det virke som dette kanskje ikke har skjedd i tilstrekkelig grad. Det kan både gjelde om nok barn har fått klippet tungebåndet ved problemer med å suge på mors bryst fra fødselen og om tungebåndet har blitt klippet dypt nok. I litteraturen omtales fremre og bakre tungebånd som i praksis betyr overflatiske eller dype del av tungebåndet (ned til tungemuskulaturen). Planen for tverrfaglig prosedyre ved St. Olavs hospital gjelder spesielt for denne gruppen. De første leveukene/-månedene vil fortsatt klipping av tungebåndet skje i lokalbedøvelse og uten mulighet for å sy (suturere) sammen sårkantene. Legene kan imidlertid bli mer bevisst på hvor dypt man klipper tungebåndet som ideelt bør skje ned til tungemuskulaturen. Å gjøre det i lokalbedøvelse vil imidlertid kreve noe erfaring fra legen. Her mener vi det er et forbedringspotensial. Foreløpig prosedyre på St. Olavs hospital er at barnelegene fortsatt gjennomfører klipping av tungebåndet de første to til tre leveukene. Dersom barna er eldre (dvs. avsluttet på ammepoliklinikken), eller tungebåndet fortsatt er for kort etter klipping av barnelege, vil barna bli henvist til ØNH-poliklinikk for time innen to til fire uker, og ved første konsultasjon få klipping av tungebåndet i lokalbedøvelse. Aktuell lokalbedøvelse er morsmelk, sukkeroppløsning eller Xylocaingel, alt applisert under tungen.

I gruppe to er barna eldre, og det vil være nødvendig med narkose for å gjennomføre inngrepet. Da må narkoserisikoen vurderes i forhold til forventet gevinst av inngrepet. På ØNH-avdelingen har vi satt nedre aldersgrense for narkose på to år, som nok fortsatt vil være hovedregelen, men som kan fravikes dersom man mener viktigheten av inngrepet er stor nok. På St. Olavs hospital har tradisjonen vært at også barna i narkose kun har fått klippet tungebåndet uten å suturere sårkantene. Dette er vi i ferd med å endre, da suturering av sårkantene (såkalt diamantsutur som innebærer at sårkantene i det diamantliknende såret blir suturert sammen) er uproblematisk når barnet er i narkose. I narkose har man dessuten mer kontroll på å klippe dypt nok (ideelt sett helt ned til tungemuskulaturen).

Om det er indikasjon for klipping av tungebåndet vil fortsatt vurderes i hvert enkelt tilfelle, men spesielt ved ammeproblem/manglende vektoppgang, vil terskelen være lav for å klippe tungebåndet.

Her følger typiske symptomer ved stramt tungebånd hos nyfødte som kan gi grunnlag for klipping av tungebåndet, som utdrag fra veilederen til Norsk barnelegeforening oppdatert i 2018:

Symptomer hos mor:

• Smertefull amming, såre bryster, hyppige brystbetennelser.

Kliniske funn hos barnet (1):

• Unormalt kort tungebånd, kortere enn 0,5 cm fra tungespiss til tungebåndet. Tungebåndet kan være stramt selv om det er festet lenger bak også.

• Hjerteformet tunge.

• Klarer ikke å strekke tungen ut over gommene.

• Redusert evne til å bevege tungen lateralt mot gummene når en stryker barnet på gummene.

• Skålformet tunge med liten aktiv elevasjon når barnet skriker med åpen munn. Ved undersøkelse vanskelig å løfte tungen opp mot ganen når en løfter med to fingre under barnets tunge.