Når skal vi mistenke synkope?

Vi bør tenke på synkope hvis eldre faller brått og uventet, hvis de ikke selv kan gi noen plausibel forklaring eller ikke husker noe av omstendighetene før fallet. Hvis de har pådratt seg ansiktsskader, har de ikke rukket å ta seg for, og derfor kan dette tyde på synkope. Også andre omstendigheter rundt fallet kan vekke mistanke: Har pasienten begynt med nye medisiner? Skjedde fallet i forbindelse med å reise seg? Anstrengelse? Ble han blek? Hoste, vannlating eller rett etter måltid? Andre aktuelle symptomer å spørre om er svimmelhet, følelse av å skulle besvime, hjertebank eller brystsmerter.

Lavt blodtrykk eller rytmeforstyrrelse, eller begge deler?

Synkoper deles oftest i tre hovedtyper etter mekanisme. Ortostatisk synkope, reflekssynkope og kardial synkope. Bevissthetstap inntrer i alle tilfellene på grunn av kortvarig hypoperfusjon, og årsaken til synkope sitter som oftest nedenfor halsen. Blodtrykket blir for lavt, og det skyldes i grove trekk enten lavt minuttvolum eller vasodilatasjon. Det er derfor ikke hensiktsmessig å starte utredningen av synkope med EEG eller CT caput.

Ortostatisk synkope er synkope som følge av ortostatisme, en mer eller mindre vedvarende svikt i evnen til å holde blodtrykket oppe i stående stilling. Det skyldes oftest blodtrykkssenkende legemidler eller autonom svikt. Ortostatisk blodtrykk måles liggende og stående etter 1 og 3 minutter. Et blodtrykksfall på 20 mmHg systolisk eller 10 mmHg diastolisk eller til mindre enn 90 mmHg systolisk, sammen med symptomer som svimmelhet, kaldsvette eller utmattelse, regnes som diagnostisk for ortostatisk hypotensjon og kan forklare fall. Blodtrykksfall er ikke alltid reproduserbart og repeterte målinger kan gi diagnosen, men en suspekt sykehistorie med fall tidlig om morgenen, umiddelbart etter oppreising eller på vei til toalettet om natten, er noen ganger det eneste man har. 24-timers blodtrykksmåling kan iblant gi diagnosen ved mistanke om postprandial hypotensjon eller legemiddelutløst ortostatisk hypotensjon.

Blodtrykkssenkende medikamenter må (re)vurderes ved fall. Alle medikamenter med blodtrykkssenkende effekt kan gi ortostatisme, og kombinasjonen av frekvensdempende og vasodilaterende medikamenter vil hemme begge mekanismene som får blodtrykket til å stige i forbindelse med at man reiser seg. En kombinert alfa- og betablokker har noen år vært på min personlige svarteliste, og de nyeste ESC/ESH guidelines 2018 for behandling av arteriell hypertensjon (3) , anbefaler at alfablokkere unngås hos skrøpelige eldre. I tillegg anbefaler guidelines at man bare bruker slyngediuretika hos eldre når væskeretensjon/ødemer er problemet og ikke bruker dette som blodtrykksmedisin.

Hos de eldste og skrøpeligste bør evnen til å kunne stå oppreist prioriteres fremfor et blodtrykk som ser pent ut på papiret. Blodtrykksbehandling er forebyggende behandling og er dokumentert livsforlengende også hos gamle pasienter, men ved kort forventet levetid må man gjøre andre prioriteringer (3). Det mangler som vanlig studier på de skrøpeligste. Blodtrykkssenkende legemidler bør derfor seponeres ved symptomgivende ortostatisme. Betydelig høyere trykk enn 130/80 må aksepteres, gjerne liggende/sittende opp mot 180 mm Hg, dersom ikke hypertensivt lungeødem truer pasienten. Videre kan råd om å reise seg langsomt, stå litt før man begynner å gå, drikke mineralvann tidlig på dagen – en halv til en liter (obs hjertesvikt), og bruk av støttestrømper kan være nyttig. Både NSAID og adrenerge midler som Effortil brukt for å øke trykket, er kontraindisert hos gamle.

Det er også verd å huske på at andre medikamenter enn tradisjonelle blodtrykksmedisiner kan gi ortostatisme. Dette gjelder for eksempel alfablokker gitt ved prostatahyperplasi og vanlige antidepressiva som (es)citalopram.

Hos pasienter med autonom svikt er ortostatisme ofte uttalt. Det gjelder både primær autonom svikt ved parkinsonisme og demens ved levylegemer, og sekundær autonom svikt som ved polynevropati, diabetes og amyloidose.

Ved nyoppstått ortostatisme må legen også tenke på dehydrering og blødning. Sengeleie vil også raskt kunne påvirke evnen til kretsløpsregulering, og det er enda et godt argument for tidlig mobilisering av eldre ved sykdom.

Reflekssynkope er en midlertidig og kortvarig dysfunksjon i et ellers friskt og velfungerende blodtrykksreguleringssystem. Tidligere ble betegnelsen vasovagal synkope brukt om tilstanden. Blodtrykksfallet skyldes vasodilatasjon og/eller bradykardi. Reflekssynkope kan ofte diagnostiseres på grunnlag av anamnesen alene, og det er nesten alltid en ortostatisk komponent, i form av at synkopen inntreffer kun i stående eller sittende stilling. Klassiske utløsende mekanismer er ubehagelige syn, lukter eller emosjoner som blod eller smerter. Dette er den vanligste formen for synkope i alle aldre, men type og utløsende årsak varierer med alder. Hos eldre er karotid sinus-synkope den vanligste reflekssynkopen. Miksjonssynkope, hoste- og måltidsrelatert synkope er også relativt vanlige reflekssynkoper hos eldre. Et klassisk eksempel på dette er en eldre mann som synkoperer når han står og tisser om natten. Måltidssynkope forekommer hos enkelte skrøpelige eldre og er et uttrykk for at blodtrykket blir for lavt til å sirkulere hjernen tilstrekkelig når mer av blodvolumet distribueres til fordøyelsen etter et større måltid. Behandlingen vil i de fleste tilfeller være å forsøke å unngå situasjonene som utløser synkope. Det trygger ofte pasienten dersom de forstår mekanismene og lærer seg å ta forholdsregler. Både det å sitte og tisse, øve «motpress» med bukmuskulaturen hvis man får varselsymptomer og bedre hydrering er tiltak som kan ha effekt.

Karotid sinus-synkope er en raritet før 40 års alder. Den klassiske varianten der stram krave eller annen mekanisk manipulasjon utløser synkope er sjelden, men hodevridning eller det å klø seg på halsen kan være nok. Hos eldre kan slik synkope oppstå uten kjent karotisstimulering. Det vanligste er at man ikke identifiserer noen utløsende mekanisme, men at diagnosen stilles ved karotismassasje. I henhold til europeiske retningslinjer for synkopeutredning (2018) (4) bør det gjøres karotismassasje hos personer . 40 år, når man mistenker reflekssynkope, men ikke har noen overbevisende årsak eller ved uforklarte fall der synkope kan mistenkes. Hjerteinfarkt og TIA/slag siste tre måneder eller stenoselyd over halskar er kontraindikasjon mot å utføre karotismassasje.

Undersøkelsen gjøres under pågående EKG-registrering og utføres både liggende og stående, siden ca. en tredjedel har symptomer bare i stående stilling. Man finner området for maksimal pulsasjon og utfører langsgående massasje i fem til ti sekunder. Høyre side undersøkes først, fordi den er hyppigst symptomgivende, deretter undersøkes venstre side. En pause på seks sekunder eller mer og reproduksjon av symptomer hos en pasient som har uforklarte fall, regnes som diagnostisk for karotishypersensitivitet og bør føre til en vurdering om pasienten skal få implantert pacemaker. Krav om symptomreproduksjon er viktig, fordi karotishypersensitivitet er et vanlig funn hos eldre, spesielt hos menn. Dersom man ikke mistenker synkope og/eller har andre årsaker som godt forklarer fall, vil funn av en kardioinhibitorisk pause uten symptomer mest sannsynlig ikke bety noe for pasientens fallrisiko, og skal følgelig ikke behandles med pacemaker.

Kardiale synkoper skyldes plutselig fall i minuttvolum pga. arytmi eller strukturell hjertesykdom (klaffefeil, proksimal koronarsykdom, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller myksom). Synkope hos en pasient med hjertesykdom skal alltid mistenkes å være kardial! Verken ortostatisme eller reflekssynkope reduserer forventet levetid, i alle fall ikke hvis man ser bort fra skadene som man kan pådra seg som konsekvens av fall, men kardiale synkoper er alvorlig. Hjerteutredning skal gjennomføres, ofte som øyeblikkelig hjelp, fordi disse synkopene har dårlig prognose hvis de forblir ubehandlet. Palpitasjoner, symptomer/synkope under aktivitet eller i liggende stilling og tilfeller av plutselig død hos personer under 40 år i familien, skal gi mistanke om kardial synkope. Venstre grenblokk, bi- eller trifasikulære blokk er holdepunkter for dårlig ledningssystem i hjertet, og ved ellers uforklarte synkoper er intermitterende AV-blokk en så sannsynlig forklaring, at pacemaker er indisert.

Når det gjelder kardiale synkoper er det viktigste for ikke-kardiologer å mistenke tilstanden og henvise til sykehus for innleggelse og undersøkelse. Fravær av hjertesykdom og normalt EKG utelukker langt på vei kardial årsak til synkope.

Hvordan skille bevisstløshet og synkope?

Som nevnt er anamnesen sentral og gode «synkopologer» sier at den gir diagnosen i 40 prosent av tilfellene, særlig reflekssynkoper trer fram ved en god anamnese, gjerne som miksjonsutløst, postprandial eller klassisk vasovagal.

Aurafenomener, ekskretavgang, tungebitt og langvarig sløvhet (postiktal fase) etter bevissthetstap taler for epilepsi og bevissthetstap. Ensidige eller kraftige rykninger likeså, mens det er vanlig med rykninger, spesielt i armene, ved synkoper også. Et langvarig synkopeproblem tilsier ofte reflekssynkoper i bestemte situasjoner, eventuelt kan det være relevant å tenke på psykogene anfall. Vurder hyperventilasjon, hypoglykemi, hypoksi og intoksikasjoner ved bevissthetstap. TIA gir ikke synkope, som nevnt sitter årsaken til synkope nedenfor halsen, men TIA i vertebraliskretsløpet kan gi bevissthetstap.

Videre utredning ved synkopemistanke

Hvis ikke anamnesen gir en åpenbar diagnose, må man gå videre med primærdiagnostikk. Den innebærer en klinisk undersøkelse, EKG og ortostatisk blodtrykksmåling. Dette bør gjøres i primærhelsetjenesten før en eventuell henvisning videre. Videre undersøkelser bør dirigeres av anamnesen, og det er ulik praksis både om og hvor slike pasienter henvises. Både kardiologiske, nevrologiske og enkelte geriatriske avdelinger utreder disse pasientene.

Rytmeovervåking kan være aktuelt ved mistanke om arytmi og ekko cor ved kjent eller mistenkt strukturell hjertesykdom. Karotismassasje kan gjennomføres dersom pasienten er eldre enn 40–50 år og det tas blodprøver. Karotismassasje kan gjøres i allmennpraksis, men legen må ha mulighet for å ta kontinuerlig EKG og ha hjelpere til stede, slik at man sikrer pasienten mot fall.

Behandling

Behandlingen avhenger av hva slags synkope det dreier seg om. Råd om hvordan man kan tenke ved ortostatiske synkoper og reflekssynkoper er gjennomgått ovenfor. Kardiale synkoper er en spesialistoppgave.

Et poeng som ofte overses, er at alders- og sykdomsrelaterte gangvansker, redusert balanse og tregere reflekser gjør eldre utsatt for fall selv ved moderate hemodynamiske forandringer, som i seg selv ikke er tilstrekkelige til å forårsake bevissthetstap eller synkope. Derfor kan rytmeomslag og kortvarige, mindre ortostatiske blodtrykksfall eller pauser føre til svimmelhet og fall hos skrøpelige eldre. Det er heller ikke uvanlig at nærsynkope og ortostatisme rapporteres som svimmelhet. Aktivitet, styrke- og balansetrening vil ofte kunne hjelpe og bør foreslås for de aller fleste eldre som er i kontakt med lege på grunn av ustøhet og fall.