Nye spesialistregler – til begeistring eller besvær?

1. mars i år ble de nye reglene for «ASA-spesialitetene» allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin innlemmet i Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger – med kortnavn spesialistforskriften.

Dermed er spesialistreglene for samtlige 46 spesialiteter vedtatt og regulert i forskrift, og det akkurat i tide til at de første LIS1 (leger i spesialisering) som påbegynte spesialistutdanning 1. september 2017, nå skal fortsette i sine spesialiseringsløp som LIS2 eller LIS3.

Den nye spesialiststrukturen bør være kjent for de fleste, men for ordens skyld gjengir vi hovedtrekkene: Spesialistutdanningens første, generelle del er lik for alle spesialistkandidater og har erstattet den tidligere turnustjenesten – et begrep som nå er en saga blott. Del 1 skal fortsatt utgjøre et og et halvt års tjeneste fordelt på tolv måneder i sykehus og seks måneder i allmennpraksis/kommunehelsetjeneste. Deretter går kandidatene videre til del 2 eller rett over på del 3, avhengig av utdanningsløpet for den enkelte spesialitet. For ASA-spesialitetene er det ingen del 2, slik at de som starter med spesialistutdanning går direkte fra del 1 til del 3.

Spesialiseringstiden blir omtrent som før, i hvert fall når det gjelder ASA-spesialitetene. Andre, kjente elementer som videre-føres, er kravet om at minst to år av spesialiseringen i allmennmedisin skal foregå i åpen, uselektert allmennpraksis; at spesialisering i allmennmedisin og arbeidsmedisin inkluderer deltakelse i veiledningsgruppe i to år; mens det i samfunnsmedisin blir krav om tre år i veiledningsgruppe – som før.

Kritikken mot den gamle spesialistutdanningen gikk ut på at den var lite enhetlig og strukturert, at det ikke var krav om en formalisert utdanningsplan for den enkelte kandidat og at veiledningen var lite forpliktende og altfor ofte tilfeldig. For å rette på dette innføres nå et system med læringsmål som skal innfris via ulike læringsaktiviteter under faglig supervisjon og veiledning. Den gamle ordningen som la vekt på tjenestetid og ferdighetslister – og hvor kandidatene fikk attestasjon på formelt gjennomført tjeneste – skal gradvis fases ut etter hvert som LIS’ene tar i bruk det nye systemet. Hva den enkelte lege lærer og behersker skal altså vektes mer enn hvor lenge man har jobbet ved en bestemt avdeling eller på et bestemt sted. For samtlige spesialiteter er det utarbeidet en lang rekke læringsmål, og i dette møysommelige arbeidet har Legeforeningens spesialitetskomiteer og fagmedisinske foreninger vært sentrale og lagt ned en formidabel dugnadsinnsats helt inntil det siste.

For den enkelte LIS innebærer den nye ordningen at alle læringsmålene må fullføres og «sjekkes ut» av utdanningsvirksomheten i samråd med veilederen og supervisorene. I høringsrunden om spesialistreglene i ASA-fagene kritiserte Legeforeningen forskriften for å være for vag når spørsmålet kommer til hvem som faktisk skal ha vurderings- og godkjenningskompetanse for læringsmålene, kfr. § 26.

Dnlf har advart mot en for stor grad av pragmatisme når læringsmålene skal godkjennes ute i kommunene – med fare for at godkjenningen kan komme til å skje på et mer eller mindre tilfeldig eller svakt faglig grunnlag. «Det kan ikke være slik at legers spesialistutdanning skal kunne vurderes og godkjennes av fagfolk som ikke er leger», påpekte foreningen i sitt høringssvar i fjor, og tegnet et scenario som ikke er utenkelig i kommuner der en mangler spesialistkompetanse i allmennmedisin og samfunnsmedisin. Dnlf fikk ikke gjennomslag for sitt forslag om å forskriftsfeste et «evalueringskollegium» som skulle sikre medisinsk godkjenningskompetanse ved den enkelte utdanningsvirksomhet. Imidlertid tviler vi ikke på at Legeforeningen vil være ‘tett på’ og ta den viktige rollen som vaktbikkje i den videre diskusjonen om læringsmålene. Siste ord er langt ifra sagt.

Hva så med kommunene og de nye spesialistreglene? Signalene i KS sitt høringssvar og innspillene på Helsedirektoratets ASA-konferanse på Gardermoen 30. januar, tyder på Kommune-Norge er nokså uforberedt på det som kommer. Den tradisjonelle holdningen om at «dette er noe legene selv ordner med» henger igjen de fleste steder. Kommuneoverleger, fastleger og virksomhetsledere har en jobb å gjøre med å opplyse rådmenn og kommunale ledere om at man nå blir ansvarliggjort for spesialistutdanningen på en helt ny og forpliktende måte. Svart på hvitt betyr dette at kommunene skal registrere utdanningsvirksomheter, utarbeide utdanningsplaner, legge til rette for helhetlige utdanningsløp for LIS, tilby veiledning, supervisjon og arenaer for læringsaktiviteter, vurdere og dokumentere oppnådde læringsmål, inngå veilederavtaler med «ASA-leger» og eventuelt samarbeidsavtaler med andre kommuner, samt samarbeide med spesialisthelsetjenesten. Og, for ikke å glemme: Hva med alle nye sykehjemsleger som – i henhold til forskrift om kompetansekrav for leger – skal ha to år i allmennpraksis for å bli spesialister i allmennmedisin? Hvordan vil kommunene løse det?

Poenget med å forskriftsregulere spesialistutdanningen er å heve kvaliteten på fremtidens spesialister. Dessverre er økonomiske og administrative konsekvenser av den nye ordningen mangelfullt utredet. De nye reglene er heller ikke bare en videreføring eller formalisering av etablert praksis, slik enkelte synes å tro. Kommunene får en stor jobb med å organisere spesialistutdanningen, og det kan neppe gjennomføres på en forsvarlig måte uten tilførsel av økonomiske ressurser fra staten.