Primærmedisinske perspektiver i et jubileumsår

2018 er jubileumsår for to ulike begivenheter som på hver sin måte har bidratt til å definere og prege de primærmedisinske fagene, fremfor alt allmennmedisinen. Det er nemlig 50 år siden allmennmedisin ble et akademisk fag ved Universitetet i Oslo og det er 40 år siden Verdens helseorganisasjon formulerte Alma Ata-deklarasjonen, som slo fast at en robust primærhelsetjeneste er en forutsetning for å sikre helsetjenester til alle og utjevne sosiale ulikheter i helse.

La oss først dvele ved akademisk allmennmedisin og dens spede start i slutten av 1960-årene (1, 2). Situasjonsbildet den gangen var at de offentlige pengestrømmene gikk til sykehussektoren, som var gjenstand for en massiv utbygging. Omfanget av stillingsveksten var så stor at hele kull av nyutdannede leger kunne få sine arbeidsplasser i sykehus. Primærhelsetjenesten, derimot, var fragmentert i sin organisering og til sammenlikning tynt bemannet. Dens reisverk bestod dels av distriktsleger i statlige embeter og dels av allmennpraktiserende sololeger som primært holdt til i byer og sentrale strøk. Men det var så å si ingen nyrekruttering; på landsbasis gikk tallet på allmennpraktikere ned, mens gjennomsnittsalderen deres gikk opp. Det var en krisetid for norsk allmennmedisin.

Imidlertid fantes det lyspunkter – og de ble stadig flere. Langsomt vokste det frem en erkjennelse i legekretser, fagmiljøer og etter hvert også i helsebyråkratiet om at primærhelsetjenesten måtte være grunnmuren i helsevesenet. Ulike utredninger tok til orde for å styrke allmennmedisinen og allmennlegetjenesten og i 1967 ble en milepæl nådd da Legeforeningens fond for videre- og etterutdanning ble opprettet. Fondet innebar et økonomisk krafttak for videre- og etterutdanningen generelt, men først og fremst var det en helt ny garanti for allmennlegene, som inntil da hadde hatt et usystematisert utdanningstilbud.

I denne brytningstiden ble Institutt for allmennmedisin etablert ved Universitetet i Oslo i 1968, med Christian Borchgrevink som professor og foregangsperson (3). Instituttet var det første i sitt slag i Norden og ett av de første i verden. Ringvirkningene var store og symboleffekten enorm. Utover i 1970-årene fikk allmennmedisinen vind i seilene. Det ble etablert nye universitetsinstitutter – i Bergen i 1972, i Trondheim i 1973 og Tromsø i 1975. Norge ble et av de første land i verden med allmennmedisinske enheter ved samtlige medisinske læresteder.

Tilblivelsen av instituttet i Oslo og allmennmedisinens fremvekst er en fascinerende historie om kampvilje og motstand, om ulike roller og agendaer. Vi skal ikke gå i detaljer, men peke på det interessante faktum – og paradoks – at det var krefter utenfor universitetet som var de sterkeste pådriverne for å gjøre allmennmedisin til et akademisk fag (2). Disse var å finne i Legeforeningens rekker, nærmere bestemt i Aplf (Alment praktiserende lægers forening) som var forløperen til dagens allmennlegeforening. Toneangivende personer som Bent Guttorm Bentsen, Frithjof Christie, Egil Elle, Reidar Mathisen og Torgeir Asdahl arbeidet for å bedre allmennlegenes arbeidsforhold og de ivret for å støpe sitt fag og forankre det i universitetene. De klarte å overbevise moderforeningen om at noe måtte gjøres, og Legeforeningen tok utfordringen.

I et internasjonalt perspektiv, og sett med nåtidens blikk, er det nokså eiendommelig at en fagforening tar et slikt initiativ. Endatil gikk Legeforeningen tungt inn i finansieringen. Professoratet og driften av instituttet i Oslo ble i en årrekke sikret gjennom fondsmidler. Likeledes bevilget foreningen fondsmidler til å finansiere de allmennmedisinske professoratene som etter hvert ble opprettet ved de andre lærestedene. I dag ville en sammenblanding av profesjonsinteresser og offentlig akademisk virksomhet i en så stor skala neppe vært akseptabelt, men samtidig må det understrekes at de historiske båndene mellom akademi og profesjon har vært verdifulle. De har bidratt til å knytte fag og forsking til den praksisvirkelighet som utspinner seg ute på legekontorene og i kommunene. Norsk allmenn- og samfunnsmedisin ville ikke vært tjent med isolerte, akademiske miljøer fjernt fra og uavhengig av det som skjer på grasrota i primærhelsetjenesten – slik det finnes eksempler på i andre land. Praksisnær akademi og forskning er en nødvendighet for god fagutvikling.

Så til Alma Ata og den berømte WHO-deklarasjonen fra 1978: Har den fortsatt en misjon? Erklæringen henvendte seg bredt til regjeringer og organisasjoner, til helsepersonell – ja, til verdenssamfunnet med store ord om likeverd og sosial rettferdighet, og med en klar oppfordring om å skape en god primærhelsetjeneste som gir alle mennesker tilgang til helsetjenester i sine lokalsamfunn. I ettertid har helsetjenesteforskere som Barbara Starfield vist at bedre primærhelsetjeneste gir bedre helseindikatorer eksemplifisert ved redusert totaldødelighet og reduksjon i hjerte-, kreft-, hjerneslag- og barnedødelighet, mens for mye spesialisering av helsetjenestene ser ut til å virke mot sin hensikt. I dag vet vi også at for mye av det gode, altså for mye helsetjeneste i seg selv – «too much medicine» – er en farefull utvikling som i høyeste grad utfordrer visjonen om en bærekraftig primærhelsetjeneste.

De to primærmedisinske jubileene inviterer til refleksjon rundt fortid og fremtid og rundt idealer og realiteter. Det er nyttig når vi skal forsøke å forstå utfordringsbildet i dagens primærhelsetjeneste. Livet kan bare forstås baklengs, men det må leves forlengs, sa Søren Kierkegaard.