Materiale og metode

I april 2017 la vi ut en oppfordring til kolleger på Facebook-gruppa «Allmennlege-initiativet» om å sende inn uttrykk og formuleringer de hadde erfaringer med å bruke i konsultasjoner, der disse hadde spilt en spesiell rolle og kunne være egnet for gjenbruk. Tilsvarende oppfordring ble i mai 2017 sendt på mail til de tre siste kull av utdannede veiledere i allmennmedisin. Vi brukte ikke noe skjema, men innhentet data i form av fritekst.

Vi mottok 78 utsagn fra 27 kolleger. Fem av disse utsagnene ble bedømt til å være utenfor formålet. De øvrige 73 ble analysert med en forenklet versjon av tverrgående tematisk analyse av kvalitative data (10). Noen av utsagnene (men ikke alle) var ledsaget av korte kommentarer om kontekst fra konsultasjoner der utsagnet hadde vært brukt. Vi leste gjennom alle utsagnene for å få et overblikk over materialet og hva slags hovedtema disse utsagnene omfattet. Deretter håndterte vi hvert utsagn som en meningsbærende enhet med sikte på koding av ulike typer talehandlinger som utsagnet representerte (1). Kodegruppene var ikke forhåndsbestemte, men ble utviklet i møte med materialet. 53 utsagn lot seg kode på denne måten. Eksempler på talehandlinger som ofte gikk igjen var «anerkjenne», «berolige» og «normalisere».

Deretter gjennomgikk vi materialet på ny for å undersøke hvilke formål vi vurderte at disse talehandlingene kunne brukes til. Her var vi spesielt opptatt av talehandlingenes mulige endringskraft i lys av lege-pasientforholdet. Til slutt sammenfattet vi funnene fra hver av disse resultatkategoriene illustrert med et utvalg av utsagn som var egnet som eksempler og inspirasjon. Der vi hadde opplysninger om situasjonen der utsagnet ble brukt, tok vi med dette for å synliggjøre konteksten best mulig.

Resultater

I disse og de øvrige utsagnene finner vi rikelig med spissformuleringer og humor. Dette synes å være mye brukte virkemidler blant kolleger når vanskelige ting skal forklares på en forståelig måte. Vår analyse illustrerer et repertoar av erfaringsbaserte talehandlinger fra norske allmennleger som kan tenkes å bidra til at pasienten kan se seg selv på en annen måte, at pasienten kan se på sin tilstand på en annen måte, eller at pasienten kan se på legens oppdrag på en annen måte. Her gir vi en kort presentasjon av hver av disse resultatkategoriene.

Her finner vi utsagn med talehandlinger som indikerer at legen bruker disse ordene til å advare, akseptere, anerkjenne, ansvarliggjøre, bekrefte, konfrontere, motivere, overtale, smigre, styrke, støtte, utfordre, vise oppmerksomhet. Noen av utsagnene gir støtte og kan legge grunnlag for tillit og allianser, andre representerer motforestillinger til pasientens egen oppfatning.

Her finner vi utsagn med talehandlinger som indikerer at legen bruker disse ordene til å adressere, avklare, berolige, forklare, forsikre, normalisere, overdrive, overraske eller understreke. Noen av disse utsagnene inneholder tankevekkende metaforer, andre trekker inn legens livserfaringer fra tilsvarende situasjoner. Ofte vil målet være å hjelpe pasienten til å se sin egen situasjon som mindre truende.

Her finner vi utsagn med talehandlinger som indikerer at legen bruker disse ordene til å avgrense, avslutte, gardere, love, redigere, utvide tid. Mange av disse utsagnene kan bidra til å forankre samhandlingen i konkrete rammebetingelser, andre involverer pasienten på en slik måte at han eller hun blir medansvarlig for deler av forløpet.

Diskusjon

Vi identifiserte tre områder der slike intuitive, erfaringsbaserte formuleringer kan tenkes å ha endringskraft, nemlig utsagn som kan representere endringskraft angående pasientens selvvurdering, tilstandsvurdering eller syn på legens oppdrag. Utsagnene og situasjonene de stammer fra er hentet fra sentrale områder i allmennmedisinsk klinisk praksis, hvorav noen må regnes å være blant de mest utfordrende for legen. Å komme fram til en felles forståelse med pasienten om ståsted i verden, medisinsk tilstand, og hva legen kan gjøre, krever ofte både kløkt og fantasi. Mange kolleger som har lært seg å bruke slike faste formuleringer, vil trolig ha forsøkt og forkastet en rekke andre.

Problemstillinger som berører pasientens oppfatning av seg selv er noe de fleste allmennleger ofte møter i ordinære konsultasjoner. Det vil ofte oppleves som nyttig at allmennlegen gir pasienten personlig feedback som ikke er farget av andre relasjoner enn lege-pasientforholdet. Mange av oss har opplevd at dette kan føre til at pasienten styrker sitt selvbilde.

Vi opplever ofte at pasientene bruker ord om sine helseplager som definitivt ikke fremmer helsa. Dette er det allmennlegens oppgave å motvirke, men det er ingen enkel oppgave. Leger som har laget seg faste formuleringer for dette, beskriver at dette kan være nyttig. Men det kan være en stor utfordring å formidle komplisert medisinsk informasjon med enkle ord, og det er ikke alltid at legens metaforer gir gjenklang hos alle pasienter.

Det er ikke så sjelden at pasienten har urealistiske eller urimelige forestillinger om hva legen kan utrette eller bidra med. Slike forventninger kan omfatte både medisinske og ressursmessige forhold. Hvis man forklarer dette på en forståelig og ikke avvisende måte, vil det vanligvis bli akseptert.Utsagn av den typen vi har presentert ovenfor, har i det minste fungert godt i den konteksten der de ble presentert, slik legen opplevde det.

Mange allmennleger har erfart at det språket de har lært på legestudiet, kommer til kort i pasientsamtaler. Pasientene synes ofte de får for dårlig tid hos legen, ikke minst når legen har en overveldende mengde informasjon å formidle, uten at det nødvendigvis oppleves relevant av pasienten.Legekunst handler mye om å lytte til pasienten, men også å bruke det man mottar til å formidle det man ønsker på en måte som pasienten kan motta.

Internasjonal forskningslitteratur om klinisk kommunikasjon gir mange anvisninger om hva som bidrar til å fremme en pasientsentrert tilnærming. Det er for eksempel enighet om at dette er samhandlingsferdigheter som:

• 1 styrker lege-pasient-relasjonen

• 2 samler informasjon

• 3 gir informasjon

• 4 tar beslutninger

• 5 responderer på følelser

• 6 fremmer atferd som støtter opp om behandling av sykdommen (11).

Men språkhandlinger av den typen vi har sett nærmere på i denne artikkelen, er kulturspesifikke fenomener som det er vanskelig (eller kanskje helt umulig) å oversette. Derfor må vi grave der vi står, altså lete i det norske språkområdet, for å få øye på fenomener som kan tenkes å ha tilsvarende talehandlingskraft. Engelskspråklig forskningslitteratur er til liten hjelp når det gjelder de språkspesifikke idiomene (uttrykk eller vending som er karakteristisk for et språk) med hårfine nyanser i ironi, metaforer eller referanser.

Våre data stammer fra et bredt utvalg av deltakere med god variasjon i bakgrunn, språkvaner og kliniske situasjoner. Dette kan styrke overførbarheten av våre resultater. Vi kjenner imidlertid ikke alltid deltakernes intensjoner med disse talehandlingene, heller ikke de konsekvenser de aktuelle talehandlingene fikk. Hvis vi skulle uttale oss forpliktende om dette, måtte vi ha supplert våre data med intervjuer og observasjoner. Med solid feltkunnskap fra ulike kulturelle kontekster har vi i stedet valgt å stole på våre fortolkninger av utsagnenes karakter og potensielle kraft. Vi har gjennomført en systematisk analyse og presenterer herved våre motforestillinger om rekkevidde og gyldighet av disse resultatene. Alle allmennleger erfarer av og til «gylne øyeblikk» der pasienten er ekstra mottakelig for å komme til ny erkjennelse. Slike uttrykk og formuleringer vi viser her kan være til nytte i slike situasjoner, og har også betydning for å frambringe dette.

Vi oppfatter våre resultater som eksempler til inspirasjon. Det er utsagn som må tilpasses eget språk, gemytt og kultur, og som – ikke minst – må ha samklang med den aktuelle situasjonen og den aktuelle pasienten. Samtidig ønsker vi å bidra til å skjerpe vår egen og kollegenes oppmerksomhet på betydningen av tilsynelatende små språklige grep som kan tenkes å ha stor betydning. Hvis andre kolleger har kunnet bruke dette til å møte vanskelige utfordringer, kan deres erfaringer stimulere andre som leter etter redskaper som er brukbare til hverdags.

Her har vi gitt noen eksempler på situasjoner og formuleringer fra klinisk praksis. Noen av disse vil passe for flere av dere, men alle kan også lage sine egne. Dette er sannsynligvis enda bedre enn å overta en formulering som en annen har oppfunnet. Med bakgrunn i våre analyser og resultater anbefaler vi våre kolleger å utvikle et bevisst forhold til bruken av slike formuleringer. Skriv dem gjerne ned når de er ferske og dere har dem i bevisstheten, da blir det lettere å ta dem fram til seinere bruk. Samtaler med kolleger kan også bidra til å utvide repertoaret.

Lykke til i egen praksis!