Metode og materiale

Undersøkelsen er basert på en sammenlikning av utviklingen i to typer kommuner: to storkommuner og sju ikke-sammenslåtte kommuner i samme fylke. Utviklingen for de to kommunetypene ble sammenliknet over en 12-årsperiode ved hjelp av data fra KOSTRA (Kommune-Stat-Rapportering) og SSB.

I 1992 ble Sarpsborg slått sammen med tre omlandskommuner, mens Fredrikstad ble slått sammen med fire andre i 1994. I 2014, som er endepunktet for studien, hadde de to kommunene henholdsvis ca. 55 000 og 79 500 innbyggere. Kontrollgruppen består av sju ikke-sammenslåtte kommuner i Moss-området og Indre Østfold. Disse kommunene hadde på samme tidspunkt i gjennomsnitt ca. 9600 innbyggere, dvs. noe under halvparten av det antall innbygger som regjeringen ønsker at kommuner i Norge skal ha.

Undersøkelsen omfatter 12 års drift av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, fra 2002 til 2014. Tidsperioden er valgt fordi fastlegeordningen i Norge ble innført i 2001, noe som har stor betydning for det kommunale ansvaret for primærlegetjenesten, for samhandlingen mellom fastleger og pleie- og omsorgsarbeidere, og for den offentlige finansiering av fastlegenes arbeid.

Resultater

Diskusjon

Denne undersøkelsen bygger på offisiell statistikk, og dekker både et langt tidsrom og et betydelig befolkningsgrunnlag, nesten 200 000 innbyggere i Østfold fylke. I motsetning til gjeldende samfunnsøkonomisk teori, synes erfaringer og resultater fra kommunesammenslåingene i Østfold ikke å gi noen stordriftsfordeler hverken økonomisk eller driftsmessig. Tvert imot viser 12 års drift av to storkommuner negative resultater på flere områder, ved en sammenlikning med mindre kommuner i samme fylke som ikke ble sammenslått. Dette er hovedfunnene i undersøkelsen:

• 1 Lavere prioritering av forebyggende helsearbeid i storkommuner på grunn av den statlige subsidiering av fastlegevirksomhet, mens forebyggende helsearbeid ikke dekkes av ordningene.

• 2 Kombinasjonen av listepasientsystem/Helfo-finansiering etter stykkprisprinsippet synes å favorisere store kommuner som prioriterer økt legedekning framfor forbedret helsesøsterdekning. Oppsplittingen i kommunal og statlig finansiering synes å favorisere fastlegevirksomheten i storkommuner. Dette er urettferdig både for kommuner og fastleger, og i nasjonalt perspektiv bidrar det til å redusere legerekrutteringen til de minste kommunene.

• 3 I tillegg blir det en markert økning av Helfo-utgiftene siden overføringene ikke er basert på innbyggertall, men på driftsprofilen til fastlegene. Denne undersøkelsen viser at «markedet» for fastleger er mer lønnsomt i større byer med høye folketall siden potensialet for lange pasientlister blir høyere.

Hvordan kan vi forklare disse funnene?

PUNKT 1 A Etter fastlegereformen fra 2001 er det i praksis ikke lenger fritt legevalg.

PUNKT 2 A Listepasientsystemet sikrer legene en betydelig basisinntekt på litt over 450 kr pr. pasient uten å ha behandlet en eneste pasient. Fastlegen er dermed langt på vei «fast kommunalt ansatt», men likevel ikke en kommunal tjenestekvinne med den trygghet som et fast ansettelsesforhold innebærer. Den økonomiske tryggheten er likevel god – legene er i praksis en høyinntektsgruppe. I 1982 var de fleste allmennlegene enten solopraktiserende eller tilknyttet små legesentre. I dag er det store legesentre i alle større byer med opptil seks til åtte leger og millionbudsjett som krever en høy inntjening fra hver enkelt lege gjennom Helfo. Problemet er at fastlegene dermed er underlagt to «sjefer»: Legesenterets ledelse og den kommunale helseforvaltningen. Etter moderne organisasjonsteori er dette både potensielt konfliktskapende og uryddig.

PUNKT 3 A utgjør likevel hovedproblemet. Problemet er begrepet «kommunal detaljstyring av de privatpraktiserende legene», og viser at regjeringen den gang i hovedsak var opptatt av allmennlegenes «frihet» innenfor et kommunalt byråkrati, og forstod ikke betydningen av det forebyggende arbeid eller at kommunene skulle ha et helhetlig ansvar for en langsiktig utvikling av helse som samfunnsoppgave.

Dersom en benyttet ledelsesprinsippene og linjestyringen i et markedsstyrt privat foretak, vil dagens finansieringssystem for kommunal fastlegevirksomhet raskt bli utkonkurrert av private selskap, slik som vi ser i USA. Så hvorfor ikke «outsource» fastlegene på åremål og stille opp klare økonomiske og driftsmessige resultatkrav?

Avslutning og konklusjon

To kommunesammenslutninger i Østfold viser en negativ utvikling av balansen mellom forebyggende og behandlende virksomhet. Dette gjelder både i absolutte tall og i prosentvise fordelinger. Det mest negative ved denne utviklingen er at helsesøsterdekningen i storkommunene er betydelig lavere enn i sammenliknbare mindre kommuner, noe som skyldes ulik prioritering av forebyggende helsearbeid. I hovedsak skyldes dette en utdatert finansieringsmodell som subsidierer fastlegene, og manglende regnskapsmessig oversikt over det reelle forbruket til forebygging og behandling.

Dersom en ser på kommunesammenslåingene som et forsøk eller eksperiment, vil konklusjonen av denne undersøkelsen være at resultatet er negativt både økonomisk og driftsmessig. Dette skyldes i hovedsak at den modellen for finansiering og drift som Stortinget vedtok for 35 år siden, og som fortsatt er i bruk, ikke gir kommunene mulighet for helhetlig styring.