Dyrekjøpt livserfaring om samhandling

Krevende livs- og arbeidserfaringer samt et sterkt engasjement for allmennmedisin har gitt Tor Åm gode forutsetninger for posisjonen som samhandlingsdirektør:

– Da jeg studerte i Bergen i 1971–77 var jeg overbevist om at jeg skulle jobbe i allmennpraksis. Sammen med gode venner fra studietiden – Ingard Løge, Jan Richard Unnvik og Elisabeth Thue – startet jeg opp Saupstad legesenter i Trondheim i 1980. Der jobbet jeg til 1989, men sannsynligvis hadde jeg blitt der om det ikke var for at min livssituasjon endret seg dramatisk da vårt tredje barn fikk alvorlige problemer med epilepsi og autisme. Som foreldre til en funksjonshemmet datter opplevde vi sterkt behovet for samordning og koordinering av tjenester. Det var vanskelig å få til ting rundt henne. Jeg ble mer og mer opptatt av systemperspektivet for å få til bedre tjenester.

– På den måten ble jeg engasjert i samfunnsmedisin og ledelse. På 80-tallet måtte du ta fri fra familie og jobb og ta Bygdøykurset i tre måneder for å bli spesialist i samfunnsmedisin. Det var umulig i min situasjon, så jeg tok initiativ til en forsøksordning med kursing over tid – slik spesialistutdanningen er lagt opp nå. Vi var en gjeng allmennleger i Trondheim som tok spesialiteten gjennom det nye opplegget, og mange av disse legene har fortsatt kombinerte jobber som allmennleger og samfunnsmedisinere. Dette har vært en lykke for helsetjenesten i Trondheim.

– Som fersk spesialist var jeg hos fylkeslegen i et års tid før jeg fikk jobb i Trondheim kommune, der jeg arbeidet med reformen for utviklingshemmede og senere ble kommuneoverlege. I 1998 ble jeg kommunaldirektør med ansvar for helse- og omsorgstjenester i kommunen. I 2009 fikk jeg en stilling i Helse- og omsorgsdepartementet som prosjektdirektør og etter hvert ekspedisjonssjef i Samhandlingsavdelingen. Jeg hadde ansvaret for å koordinere arbeidet med samhandlingsreformen, og det var en utrolig lærerik periode. Blant annet fikk jeg erfare departementene fra innsiden og hvordan disse fungerte. Med familie i Trondheim var det ukependling og dagpendling i et par år før jeg gikk inn i stillingen som samhandlingsdirektør ved St. Olavs Hospital i 2012.

Lege på flere nivå

Intervjuobjektet har kjørt legevakter i Trondheim kommune helt siden 1979, og holder det fortsatt gående.

– Når jeg har hatt en full dag på jobben og skal gå på vakt på kvelden, da gruer jeg meg alltid på forhånd. Men så er det utrolig givende å møte pasientene, mer og mer opplever jeg dette som et privilegium. I løpet av sekunder får du slippe inn på sjela til folk. Det er sjeldent at jeg har ei vakt der jeg ikke opplever å fryse litt på ryggen og tenke: «For et privilegium det er å få snakke med folk på denne måten».

– Og så får du jo masse tilbake, selvfølgelig. Når du jobber i lederstilling som byråkrat er det sjelden at du kan krysse av på slutten av dagen at «i dag har jeg gjennomført sånn og slikt». På legevakt jobber du med enkeltpasienter som viser at de er takknemlige for arbeidet du har gjort når de går ut døren, sier Tor Åm.

Han tilføyer at det å ha legevakt gjør at du ser hvordan øvrige systemer fungerer, noe som er svært nyttig med tanke på de lederstillingene han har hatt og har: – Da jeg var kommunaldirektør opplevde jeg aldri noen politikere som mente at jeg ikke forsto hvordan systemet fungerte, påpeker han. Han eksemplifiserer dette ved å fortelle at han senest i dag har hatt møtevirksomhet knyttet til problemstillingen ‘fullt mottak’ på sykehuset.

– I slike sykehusinterne møter er det nyttig å kunne fortelle hvordan dette store sykehuset ser ut fra utsiden og si noe om hvordan det fungerer når man fra legevakta skal ta kontakt med vakthavende og diskutere håndtering av pasienter, og hvilke alternativer som finnes på ulike fagområder. Jeg får ulike perspektiv når egne tjenester skal evalueres. Da betyr «det andre blikket» utrolig mye. Du glemmer veldig fort hvordan det er å jobbe på utsiden av sykehuset når du har jobbet på innsiden en stund. Legevakta er et fantastisk utkikkspunkt til det som foregår i samfunnet. Du ser barnevern, rusomsorg, psykiatri og hele velferdsstaten på godt og vondt – og hvordan den fungerer. Når du har ambulerende vakt kommer du hjem til pasienter og pårørende, du treffer ansatte på sykehjem og andre ansatte rundt om i systemet. Du skal selvfølgelig være en god doktor på vakt, men samtidig har du mulighet til å snakke med mange folk som har meninger om hvordan samfunnet fungerer, sier 66-åringen.

Han smiler og røper at han skal ha nok en legevakt i morgen. Og det virker han tilfreds med.

Livsglede for eldre

Tor Åm var en av initiativtakerne til å bygge opp konseptet og programmet Livsglede for eldre. Han forteller at det hele startet i 2006 med to sykepleierstudenter i Kristiansand.

– I sin studentpraksis opplevde sykepleierstudentene at eldreomsorgen var helt… det var mye som kunne bli bedre, for å si det sånn. Noen av dem kom hit til Trondheim for å rekruttere sykepleierstudenter i arbeidet med å etablere alternative tilbud som et supplement til den dårlige eldreomsorgen. Jeg var med på det første møtet og hørte på dem, og det var mye kritikk mot den offentlige eldreomsorgen. For meg var det viktig å få disse studentenes ideer og initiativ inn i systemet som vi over mange, mange år hadde bygd opp i Trondheim. Her hadde vi alt bygd helse- og velferdssentra med bydelskafeer og felles stuer som skulle legge til rette for å motvirke ensomhet og bidra til aktivitet.

– Vi hadde også engasjert kulturetaten i å etablere Den kulturelle spaserstokken som skulle være et tilbud til folk for å komme ut av ensomheten. Jeg ønsket at Livsglede for eldre skulle bli et supplement til det vi hadde bygget opp, ikke en ekstern konkurrent som skulle vokse på kritikk av den offentlige omsorgen. Ildsjeler som Sigrid Moum har vært flinke til å bygge et nytt konsept for bedre kvalitet i eldreomsorgen. Ansatte skal gis kompetanse til å dra veksler på miljøet rundt det enkelte sykehjem, knytte seg opp mot barnehager, ungdomsskoler og videregående skoler i nabolaget og få dem til å bidra med frivillighet inn i sykehjemmet. Slik blir det en vinn-vinn-situasjon der du rekrutterer frivillige samtidig som du setter ansatte i stand til å samarbeide med frivillige. Dette krever en egen kompetanse. Stiftelsen Livsglede for eldre bygger på tre sentrale strategier. Man skal bidra til å engasjere lokalmiljøet for å utløse frivillighet. Man skal jobbe med fremtidig rekruttering inn i omsorgstjenesten ved å engasjere ungdom inn i eldreomsorgen. Og sist, men ikke minst skal man bidra til å bygge kompetanse blant ansatte innen eldreomsorgen på å utnytte slike frivillige ressurser og ha fokus på innhold i hverdagen for de pleietrengende.

– Den store massen av ansatte trenger faglig påfyll for ikke å slite seg ut, men heller være i stand til å trykke på noen knapper og få hjelp fra utsiden. Dette ser du tydelig når du reiser rundt på legevakt og ser hvordan pasientene har det. På samme sykehjem kan dette se forskjellig ut fra etasje til etasje. I en etasje skal de absolutt ikke ha inn frivillige, for det kan dekke over behovet for flere ansatte, mens andre avdelinger er flinke til å spille på pårørende og det som måtte finnes av andre tilbud. Dette handler om kompetansebygging i samfunnet, noe det har vært givende å få lov å være med på.

Fremtidens bruk av helsetjenester

– Det er viktig at vi fra et faglig ståsted roper høyt og sier fra om den økende strømmen av pasienter inn i systemet. Dette er ikke gudgitte størrelser og de kan påvirkes – det har vi visst lenge. Helsefremmende og forebyggende tiltak kan påvirke befolkningens behov for helsetjenester i veldig stor grad. Men så opplever vi i en travel hverdag hos allmennlegen, på legevakt, i mottakelsen på sykehuset – at strømmen av pasienter øker og øker. Vi må klare å tenke to tanker samtidig. Vi skal selvfølgelig gi god hjelp til de som kommer etter hvert, men samtidig må vi klare å jobbe med tiltak som kan dempe veksten i behov for helsetjenester. Det handler om alt fra helsefremmende til forebyggende tiltak, legge til rette for god egenomsorg og om hvordan vi legger til rette for «rett pasient på rett sted til rett tid». Vi må legge til rette for nye finansieringsordninger i helsevesenet som stimulerer til fornuftig praksis. For eksempel: Dagens finansieringsordning gjør at det økonomisk sett lønner seg å legge inn pasienter i stedet for å ta dem inn til vurdering i poliklinikken. Dette er jo helt vanvittig om vi skal begynne å innrette oss på den måten. Jeg er involvert i arbeidet med å lage en utviklingsplan for sykehuset med et perspektiv 15 år frem i tid. Planen skal vi utarbeide sammen med kommuner og andre interessenter. I den kommende utviklingsplanen må vi diskutere hvordan kommuner og helseforetak kan jobbe sammen for å demme opp for framtidig overforbruk av helsetjenester. Det er ikke noe enkelt svar på dette, men jeg vet jo at det er veldig mye som kan gjøres over hele fjøla i forhold til alternative tiltak.

– Vi må lære oss å bruke nye systemer. Nå skal vi planlegge gode legevakttjenester sammen med vårt akuttmottak på St. Olavs Hospital, Orkdal sykehus. Da må vi ta i bruk systemer slik at vi kan ha god kontakt med lokale helseaktører for eksempel på Frøya. Vi ønsker å ta i bruk ny teknologi og etablere «virtuelle undersøkelsesrom» slik vi allerede har gjort på Røros og Brekstad. Her kan pasient og lokal lege eller sykepleier gjøre undersøkelser av pasienten. Undersøkelsesdata blir overført elektronisk til sykehuset hvor sykehuslegen kan se og høre pasienten samtidig som man får elektroniske data fra for eksempel stetoskop, ultralyd og EKG – i sanntid eller når det passer. På denne måten kan vi bidra til at rett pasient får behandling på rett sted til rett tid. De som må reise til sykehus, gjør det. Andre kan kanskje få alternative tilbud lokalt.

Vi jobber nå for også å utstyre ambulanser i distriktene med ambulante «virtuelle undersøkelsesrom».

Slik kan nye hjelpemidler bidra til bedre diagnostikk uten at pasienten behøver å reise inn til legevakten eller sykehuset. Dette er bare ett eksempel, men både primær- og spesialisthelsetjenesten må være tilgjengelige for omverdenen. Om vi kan gi gode råd og veiledning i dialog med pasientene, kan vi øke egenomsorgen og bidra til trygghet uten at pasienten trenger å reise langt, sier Tor Åm.

Han er bekymret for et økende antall øyeblikkelig hjelp-henvisninger til sykehuset:

– Her ved sykehuset ser vi en årlig vekst i øyeblikkelig hjelp-pasienter til sykehuset på fem til seks prosent, noe som ikke kan forklares ut fra demografi. Vi har ikke god nok kunnskap om hva som er årsakene til dette, men vi drukner om vi ikke får gjort noe med øyeblikkelig hjelp-pågangen.

Fra departementet og regionalt helseforetak er det veldig fokus på den elektive pasientstrømmen, ventelister og fristbrudd. Vi skal selvsagt gjøre alt vi kan for å unngå fristbrudd og lange ventetider. Men vi ser det som nødvendig også å ha fokus på hvordan vi kan dempe pågangen av øyeblikkelig hjelp-pasienter.

Han savner et tilbud sykehuset hadde da han jobbet som allmennlege på 80-tallet. I tillegg til å sende vanlig henvisning og legge pasienter inn som øyeblikkelig hjelp, var det også mulighet til å henvise til det vi den gangen kalte 1/2-øyeblikkelig hjelp timer på sykehuset. Dette var time til vurdering på sykehuset når det hastet noe å få en vurdering, men der behovet ikke var akutt. Dette mener Tor Åm er mer eller mindre borte.

– Ved St. Olavs Hospital vil vi bygge opp igjen dette tilbudet, tilføyer han.

– Vi har lang erfaring med samarbeidsavtaler i vårt område. Den første samarbeidsavtalen mellom det som den gangen het Regionsykehuset i Trondheim og Trondheim kommune ble inngått i 1993. Slike samarbeidsavtaler ble lovpålagt i 2012 og siden har vi revidert avtalene jevnlig, sist nå i fjor vår. Vi har etter hvert fått på plass såkalte fagråd der fagfolk fra sykehusene og kommunene møtes. Jeg opplever at denne arenaen der fagfolk kan møtes på tvers, gradvis er i ferd med å fungere som nyttige og viktige dialogarenaer mellom fagfolkene. I vårt overordnede «administrative samarbeidsutvalg» fattet vi vedtak om at vi oppretter et nytt «lege-lege-utvalg». Vedtaket bygger på en erkjennelse av at sykehusleger i større grad må møte primærleger og vice versa. Skal vi finne den gode grenseoppgangen mellom hva allmennlegene kan gjøre og hva sykehuslegene skal gjøre, så må vi møtes og snakke sammen. Da kan vi forhåpentligvis slutte å skrive sinte brev til hverandre om hvem som ikke vil gjøre hva – men heller snakke med hverandre om hva som er fornuftige samarbeidsrelasjoner og grenseoppganger mellom nivåene i helsetjenesten. Jeg har tro på at vi må lage arenaer hvor vi kan snakke sammen og finne gode måter å håndtere ting på, sier samhandlingsdirektøren.

Som ett av mange tiltak for å redusere ventetider og fjerne fristbrudd, har St. Olavs Hospital etablert en rekke 6–12 måneders stillinger ved ulike poliklinikker for allmennleger som trenger sykehustjeneste i spesialistutdanningen. Disse stillingene kommer i tillegg til øvrig bemanning i poliklinikken. Slike stillinger har St. Olavs Hospital opprettet på øye, øre-nese-hals, barn, geriatri, fedme og nevrologi. Tor Åm jobber for at dette skal bli faste rotasjonstillinger tiltenkt allmennleger i spesialisering – og han har flere visjoner:

– Denne gruppen leger ønsker jeg å kunne bruke mer systematisk som fremtidige praksiskonsulenter på sykehuset. Erfaringen inne på sykehuset er at dette blir en vinn-vinn-situasjon. For det første så er det veldig nyttig kompetanse man får inn på sykehuset med legene som har erfaring fra primærhelsetjenesten. De kan gi råd om grenseoppgangen mellom 1.- og 2.-linje og lære oss mye om hva sykehuset kan forvente av oppfølging hos fastlegene. For det andre så ser vi at de legene som kommer inn og jobber i disse stillingene ikke bare drar tilbake til eget kontor med økt kompetanse, men de bringer kunnskapen ut og videre til kolleger. Dette bidrar til kompetansebygging begge veier. Når slike stillinger i tillegg utgjør en både billig og god måte å øke kapasiteten på i forhold til å korte ned ventelister, så blir dette en vinn-vinn-vinn-situasjon for alle parter. Å være praksiskonsulent på deltid vil være en del av jobben i slike rotasjonsstillinger som er fast avsatt til allmennleger i spesialistutdanningsløp, håper han.

Tor Åm mener at samarbeidsavtalene mellom sykehuset og kommunene er med på å sette fokus på både god pasientbehandling for dem som kommer, og på tiltak som kan dempe framtidig vekst i behov for helsetjenester.

– Jeg opplever at fagrådet for barn og unge har laget en veldig konkret handlingsplan som det nå jobbes etter. Dette er en flott måte å få sykehusfolk til å ikke bare se på pasientene som strømmer på her, men få hodet over vann og tenke forebyggende og komme litt på forskudd.

Utvikling av legetjenestene i kommunene

– Dette er ikke noe lite spørsmål, sier Tor, og fortsetter: – Om vi sitter her om 10–15 år, så er jeg rimelig sikker på at en langt større andel av fastlegene er på fastlønn. Det er klart at dette er et tema som bekymrer mange som er redd for å miste friheten og alt det positive som ligger i å drive egen praksis. Min erfaring er at du ikke kan få både i pose og sekk. Dersom du ønsker å være autonom, bestemme over deg selv, ikke bli bestemt over av andre og ha frihet – så gir du også fra deg makt. Da har du samtidig langt mindre mulighet til å påvirke systemet som du egentlig er en helt sentral del av. Så jeg tror vi som allmennleger må våge å være ansatt i det store systemet. Det gir oss mye større påvirkningsmuligheter. Både allmennleger og sykehusleger må delta aktivt inn i de organisasjonene de er en svært viktig del av. Dette er kjempeviktig med tanke på hvordan vi bygger opp fremtidens helsevesen. Min klare mening er at vi ikke kan stå på utsiden og være autonome og frie samtidig som vi vil påvirke – vi må bestemme oss for hva vi vil. Det er fortsatt riktig at «kunnskap er makt» men du må også være til stede der makten utøves. Dette var også en del av mitt valg da jeg forlot min allmennpraksis i 1988. Skulle jeg kunne påvirke det store systemet kunne jeg ikke fortsette på legekontoret og bare være knyttet opp mot enkeltpasienter hele dagen. Makt og innflytelse krever at vi må lære oss forvaltning og byråkrati og forstå systemene, og vi må engasjere oss i de organisasjonene som har ansvar for tjenestene på systemnivå. Som leger har vi lært oss å lytte til pasientene, stille diagnose og bidra med behandling. Denne kompetansen er etter min mening svært nyttig når vi skal jobbe på systemnivå. Også der må vi lytte til hva andre sier, vi må stille «diagnosen» og vi må bidra med «behandlingen» som kreves.

Oppsummere samhandlingsreformen?

– Jeg har lært mye om forvaltning, dialog med politisk ledelse og implementering. Stortingsmeldingen jeg hadde ansvaret for å sy sammen var en lang øvelse i samarbeid mellom ulike avdelinger i HOD og en øvelse i samarbeid mellom de ulike departementene. Vi skulle også samarbeide tett med Kommunenes sentralforbund (KS) og brukerorganisasjonene. Det var virkelig samhandling i praksis! Gjennom mange år har jeg erfart at man ofte legger ned masse arbeid i ulike typer utredninger og planer men bruker altfor lite tid på å planlegge gjennomføringen av planene som er lagt. Gjennomføring av de tiltak som ble beskrevet i stortingsmeldingen om samhandlingsreformen ble derfor en viktig del av planen.

– Da stortingsmeldingen ble sendt over fra departementet til Stortinget for behandling, så inngikk HOD en avtale med KS om gjennomføringen. Vi ble enig med KS om at her var det to parter – kommuner på den ene siden og departement/sykehus på andre siden. Her måtte vi bringe partene sammen og fortløpende vurdere hva som skjer, og diskutere hva man bør gjøre for å forsterke enkelte virkemidler og avvikle andre, eller innføre virkemidler som mangler. Det nasjonale nettverket som ble etablert og som jeg skulle lede fikk i oppgave å følge gjennomføringen av reformen og bidra med kompetanse undervegs for å befordre gjennomføringen.

– Jeg opplevde at departementet og KS erfarte at dette var veldig nyttig. Vi var 20 personer som møttes en dag i måneden gjennom fire og et halvt år. Vi inviterte inn alle som hadde meninger om det som foregikk. Vi rapporterte fortløpende tilbake til departementet og KS om hva som fungerte og ikke fungerte. Gruppen bestod av representanter for kommunene og sykehusene, fylkesmannsembetene og ulike direktorater og departement. Dette var en unik sammensetning av kompetanse og jeg er sikker på at det var viktig for implementeringen av samhandlingsreformen – men som sagt så er vi heller ikke ferdig med denne jobben.

– Det som står seg, er målene i reformen som skulle følge opp Wisløff-utvalget – som pekte på behovet for bedre samhandling og samordning i helsevesenet. Men i arbeidet med stortingsmeldingen ble det tydelig for regjeringen at helsevesenet har kjempemessige bærekraftsutfordringer i årene som kommer. Samhandlingsreformen ble egentlig to reformer: Den ene var en reform med mål om å dempe veksten i behov for helsetjenester – altså en folkehelsereform. Den andre var en helsetjenestereform – hvordan kan de store kolossene primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten få det til bedre sammen. Samhandling ble i denne sammenhengen ett av flere virkemidler for å effektivisere ressursbruken i helsevesenet.

– Så samhandlingsreformen hadde ikke bedre samhandling som overordnet mål – samhandling var bare et av flere virkemidler for å utvikle mer bærekraftige tjenester med høyere kvalitet. I dag snakker ikke statsråd Bent Høie så mye om samhandlingsreformen, men mer om «pasientenes helsetjenester». Retningene og målene er de samme som i samhandlingsreformen.

– Min opplevelse er at vi er i bevegelse, at ting blir bedre. Vi har heller ikke noe valg. Dersom vi fortsatt skal ha en velferdsstat med det helsetilbudet vi har i dag er vi nødt til å få dette til sammen. Jeg opplever at det er en økende erkjennelse av dette både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen, sier Tor Åm.

– Jeg har en stor familie med voksne barn og barnebarn og en 18-åring hjemme som nå hele tiden skal ha bilen. Det er stort sett familie og gode venner som jeg prioriterer. Ellers er jeg praktiker som skal bygge om, male og fikse. Ved siden av legevaktarbeidet er dette også et arbeid som raskt gir synlige resultater, avslutter Tor Åm, og bekrefter at han liker å ordne opp og har tro på at ting kan fikses.