Hva er galt og hva er rett?

Det finnes mange lister over kvalitetsindikatorer for god og dårlig forskrivning av legemidler (1–7). De fleste av disse listene har det til felles at de omfatter legemidler som brukes i andre land enn Norge, f.eks. USA. I vårt prosjektarbeid hentet vi kriterier for uhensiktsmessige forskrivninger fra litteraturen og kvalitetssikret disse i en omfattende konsensusstudie som fikk akronymet NorGeP (Norwegian criteria for inappropriate prescriptions in General practice) (8).

NorGeP-studien var en modifisert Delphi studie der 37 kriterier for potensielt uheldige forskrivninger til eldre f70 år ble validert av et panel av spesialister. Til sammen 47 spesialister (14 spesialister i klinisk farmakologi, 17 spesialister i geriatri og 16 spesialister i allmennmedisin) utgjorde et spesialistpanel som kom fram til en liste over forskrivninger som bør unngås til pasienter over 70 år. Av de 37 foreslåtte kriteriene ble 36 vurdert av panelet å være klinisk relevante. Lavest skår for klinisk relevans fikk kombinasjonen NSAID og SSRI, mens samtidig bruk av tre eller flere psykotrope legemidler skåret høyest på klinisk relevans. Høyest intern enighet var det blant spesialistene i geriatri, mens størst uenighet var det blant spesialistene i allmennmedisin. NorGeP-kriteriene er publisert og er brukt i flere norske forskningsprosjekter. NorGeP omfatter 21 enkeltlegemidler og 15 kombinasjoner av legemidler som bør mane til ekstra forsiktighet. Anbefalingene er ikke absolutte, men tommelfingerregler for tryggere forskrivning (8).

Hvordan står det så til med forskrivningen til eldre pasienter i Norge?

Kan legers forskrivningsvaner endres?

Legers forskrivningspraksis kan måles som etterlevelse av retningslinjer, kvalitetsindikatorer og anbefalinger. Etter hvert har vi fått mange slike retningslinjer.

Retningslinjer og kvalitetsindikatorer har tradisjonelt vært basert på rent farmakologiske forhold: legemidlenes effekt og sikkerhet.Etter hvert har helseøkonomien kommet på banen: kost/nytte-hensynet ble en kvalitetsindikator. Så ble pasientens preferanser og ønsker tatt med: «Jeg vil ikke ha betablokker, jeg skal løpe Birken». Vi kan så legge til kravet til evidensbasert dokumentasjon, krav om korrelasjon mellom farmakologisk egenskaper og klinisk utkomme, og endelig; legemiddelets anvendbarhet i praksis.

Legenes manglende etterlevelse av guidelines og retningslinjer har blitt forsøkt forklart på mange måter (10). Dels er forklaringene basert på legemiddel-relaterte forhold, men andre faktorer blir ofte oversett: legenes karakteristika, kjønn, alder, kompetanse, vaner og holdninger. Viktig er også innflytelse fra sykehus-forskrivere og spesialister (11), påvirkning fra den farmakologiske industri (12), og ikke minst pasientens forventninger og preferanser (13). Det er lettere å endre forskrivning av f.eks. amitryptilin enn vanedannende preparater som oxazepam eller diazepam.

Mange nye guidelines og retningslinjer kommer stadig og det kan være vanskelig for legen å holde seg oppdatert til enhver tid, eller legen kan være uenig i en spesifikk retningslinje eller anbefaling (14).

Basis for den pedagogiske tilnærmingen er en tro på at allmennlegen drives av et ønske om forbedring av profesjonell kompetanse. Strategier for å implementere retningslinjer og guidelines bør derfor fokusere på å stimulere denne motivasjonen. Derfor er interaktive smågruppeundervisning hvor deltakerne opplever et eierskap til forandringene fått stadig mer fokus i det siste. Derfor planla og gjennomførte vi den store intervensjonsstudien Kollegabasert Terapiveiledning KTV.

Intervensjonen

KTV-studien var en cluster-randomisert studie. Deltakerne ble randomisert på gruppenivå (etterutdanningsgrupper). I en blindet prosess ble de randomisert til en av to grupper. En gruppe med tema: «medikasjon av eldre», heretter kalt intervensjonsgruppen, og en gruppe med tema «antibiotika», heretter kalt kontrollgruppen. 250 grupper ble invitert og 80 grupper (449 allmennleger) takket ja og gjennomførte intervensjonen. 41 grupper og 250 leger i intervensjonsgruppa og 39 grupper og 199 leger i kontrollgruppa.

Ko-Ko-besøk

Intervensjonen baserte seg på tre besøk i etterutdanningsgruppene. De to første møtene var en direkte del av intervensjonen, og foregikk etter det første data-uttrekket. På disse møtene ble de 13 anbefalingene presentert. Disse kriteriene inngikk i de 37 kriteriene som ble validert i NorGeP-studien.

Legenes tilbakemeldinger på egen forskrivningspraksis ble diskutert i plenum, og strategier for forbedringer ble diskutert. Til å lede disse møtene med refleksjoner var 13 allmennleger, alle spesialister i allmennmedisin rekruttert som såkalte kollega-konsulenter (Ko-Ko-er). Ko-Ko-ene gjennomgikk to todagers kurs hvor de ble trenet opp i tryggere legemiddelforskrivning til eldre pasienter. I tillegg lærte de den pedagogiske prosessen de skulle lede i gruppene. Refleksjoner om egen praksis i gruppene foregikk etter den såkalte Triade-teknikken (15). Her måtte alle deltakerne avdekke sine eventuelt uheldige forskrivninger for de andre medlemmene i gruppen, og i fellesskap komme fram til strategier for forbedringer.

Et tredje møte ble gjort 12 måneder etter intervensjonen og etter det andre data-uttrekket. Her ble endringene diskutert i gruppene på samme måte som i møte 1 og 2.

Etter intervensjon foretok vi 5 regionale samlinger hvor alle deltakende leger var med.

Her gikk vi dypere inn i problemstillingene omkring medikasjon av eldre. Disse møtene foregikk på Hamar, i Trondheim, Oslo, Stavanger og Kristiansand.

Statistikk og analyser

Å randomisere på gruppenivå (cluster-randomisering) byr på en del utfordringer. Når man analyserer på individnivå, f.eks. tilfeldig valgte leger, forutsetter vi at de opptrer uavhengig av hverandre. Ved randomisering på gruppenivå, vil man måtte anta at medlemmene i gruppa påvirker hverandre. Denne interne gruppepåvirkningen angis som intra-cluster coefficient (ICC). I praksis vil cluster-randomisering stille større krav til størrelsen på populasjonens størrelse; dvs. n må økes for å gi tilstrekkelig statistisk styrke. I styrkeberegningen i KTV studien brukte vi en ICC fra en nær tilsvarende studie (16). I den statistiske beregningen av resultatene brukte vi både deskriptive metoder og logistiske regresjonsmodeller. I resultatdelen korrigerte vi både for ulikheter ved baseline og intracluster effekt.

Resultater av intervensjonen

Totalt 1 034 034 forskrivninger ble foretatt for 81 810 pasienter ≥70 år (intervensjonsgruppen + kontrollgruppen). I intervensjonsgruppen fikk 46 737 pasienter ≥70 år en eller flere forskrivninger hvorav 9278 (19,6 prosent) var en potensielt uhensiktsmessig forskrivning (PIP). PIPs /100 pasienter ble redusert med 12,1 prosent (relativ til baseline), mens PIPs /100 forskrivninger ble redusert med 13 prosent.

I intervensjonsgruppen var det 1623 pasienter som etter intervensjonen ikke lenger fikk en potensielt skadelig medisin (tabell 2).

Størst reduksjon (95 prosent KI) så vi for legemidler med betydelig antikolinerg effekt: trisykliske antidepressiva: -16,7 (-34,5 –3,8) prosent og 1.-generasjons antipsykotika -24,1 (-41,3 – 10,3) prosent Det var også en betydelig reduksjon av kombinasjonen av NSAID og warfarin -33,3 (-66,6–16,7). Minst reduksjon for samtidig forskrivning var det av tre eller flere psykotrope legemidler -4,0 (-16,8–8,0) prosent.

Vi så også på hva som kjennetegnet de legene som responderte på vår intervensjon. Vi fant at eldre leger (57–68 år) og leger som hadde mange uheldige forskrivninger i utgangspunktet endret sin forskrivning mest. Disse analysene vil bli publisert i mer detalj senere.

Diskusjon

Denne pedagogiske intervensjonsstudien har altså vist at etterutdanningsgrupper er en god arena for å implementere medisinsk kunnskap og kompetanse. Fokusgruppeintervjuer blant deltakende KTV-leger viste at de fant det pedagogiske opplegget svært relevant for den kliniske hverdagen (17). Studien er stor, og den er ganske alene om å måle intervensjonseffekten på et så vidt spekter av forskrivninger. Resultatene i litteraturen varierer da også betydelig, avhengig av hvilke indikatorer man måler. Vi så jo da også å redusere forskrivning av f.eks. amitryptilin gikk greit, mens det var mye vanskeligere å redusere forskrivningen av tre eller flere psykotrope legemidler (inkludert benzodiazepiner, kodein m.fl.), selv om denne indikatoren skåret høyest på relevans blant allmennlegene i Delphi-undersøkelsen (NorGeP) (8).

Hovedinnvendingen mot studien er vel at KTV-studien i liket med 90 prosent av alle intervensjonsstudier med legemiddelforskrivning måler intervensjonseffekten med såkalt prosessutkomme, det vil si reduksjon av en definert uheldig forskrivning. Den eksterne validiteten av studien ville vært langt høyere om vi hadde målt effekten på helseutkomme (sykehusinnleggelser, morbiditet og mortalitet).

Men KTV har vært et nyttig prosjekt som banebrytende prosjekt for andre kvalitetssikringstiltak.

Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIL), benytter flere av metodene fra KTV-prosjektet, og i Trondheim har et annet etterutdanningstiltak, Kunnskapsbasert oppdateringsvisitter (KUPP), tatt KTV-modellen videre i et viktig kvalitetssikringsprosjekt.

Konklusjon

Forskningsspørsmålet «kan allmennlegers forskrivningspraksis forbedres ved kollegabasert veiledning ved besøk i legenes etterutdanningsgrupper», kan besvares med «ja».

Kriteriene for legemidlenes hensiktsmessighet og sikkerhet trenger kontinuerlig oppdatering da nye legemidler og ny kunnskap stadig kommer til.