Vedlikehaldsbehandling: Rekkefølgje og tidsintervall ikkje tyding for terapeutisk effekt

Vi fann ikkje nyare litteratur som har undersøkt rekkefølgja av, eller intervalltida mellom, ulike inhalasjonsmedisinar ved vedlikehaldsbehandling av obstruktiv lungesjukdom. Det som finst av tidlegare forsking er sparsamt, men indikerer at terapeutisk effekt, målt som betring av lungefunksjon og symptomkontroll, ikkje påverkast av inhalasjonsrekkefølgja, eller eventuelt tidsintervall mellom dei ulike preparata (2–5).

Dei fleste studiene var gjort på vaksne med diagnostisert astma som hadde behov for førebyggjande behandling med ICS. Desse studiene undersøkte ulik rekkefølgje og/eller tidsintervall av SABA/LABA og ICS og inkluderte preparat i både aerosolform og i pulverform (tørrstoffinhalator) (2–5). Somme av studiene hadde spesifikt undersøkt kombinasjonspreparat mot enkeltpreparat gitt i sekvens, og fann ingen forskjell i lungefunksjon og symptomkontroll etter ein studieperiode på fire veker (2, 3). Vi fann ikkje studier som inkluderte pasientar med KOLS eller som undersøkte antikolinergika.

Nokre få studier undersøkte ulike tidsintervall mellom dosar av terbutalin inhalasjonsaerosol (SABA) gitt ved hjelp av inhalasjonskammer til barn med akutte astmaanfall. Resultata frå desse to studiene var ikkje einsarta, men studiene var òg noko metodisk ulike (6, 7).

Den eine studien undersøkte betring av lungefunksjon (FEV₁) hos barn 8–14 år med 0, 3 og 10 minutt mellom inhalasjonane. Undersøkingane blei gjort under normale tilhøve, altså vedlikehaldsbehandling, og ved akutt treningsindusert bronkokonstriksjon. Under normale tilhøve var det ingen forskjell i terapeutisk effekt mellom ulike tidsintervall. Ved bronkokonstriksjon var lungefunksjonen signifikant betre etter 15 minutt for inhalasjonane gitt med 3 og 10 minutts mellomrom, samanlikna med inhalasjonane som blei gitt direkte etter kvarandre. Det var derimot ikkje signifikante forskjellar mellom dei to behandlingane med tidsintervall. Forfattaren problematiserer likevel diskrepansen og understrekar at inhalasjonsteknikken kan ha spelt inn på resultata (6).

Den andre studien undersøkte betring av lungefunksjon (FEV₁) hos barn 5–14 år kor det akutte astmaanfallet hadde starta nokre timar tidlegare. Terbutalin blei gitt som seks inhalasjonar utan opphald (1500 mg x 1), eller som tre dosar à to inhalasjonar (500 mg x 3) med fem eller 15 minutts mellomrom. Det var ikkje signifikante forskjellar i tid til bronkodilatasjon eller terapeutisk effekt mellom dei ulike behandlingane. Forfattarane framheld likevel at den ikkje-signifikant større endringa i FEV₁ for behandlinga med 15 minutt tidsintervall talar for at ein slik pause mellom dosane er naudsynt. Data på årsak til dei akutte astmaanfalla og tid frå astmaanfallet starta til behandling blei starta, var ikkje rapportert (7).

Nyare inhalatorar er vist å gi betre distribusjon av legemidlet i lungene enn dei tidlegare inhalatorane (8–10). Dette gir grunn til å tru at resultata frå studiene på vedlikehaldsbehandling fortsatt er gjeldande, og at det derfor ikkje finst grunnlag for å tilrå ei spesifikk rekkjefølgje for eller tidsintervall mellom inhalasjonsmedisinar. Teorien om at ß2-agonistar bør takast først eller ei viss stund før andre inhalasjonspreparat støttast heller ikkje av at mange inhalasjonsmedisinar finst tilgjengeleg som kombinasjonspreparat (Tabell 1).

God inhalasjonsteknikk og etterleving det viktigaste

Inhalasjonsterapi ved kroniske luftvegssjukdommar som astma og KOLS, har dei fordelane at legemidlet kjem direkte og hurtig til der det skal virke, og at risikoen for systemiske biverknader er låg. Luftvegane er likevel utforma og fungerer på ein slik måte at partiklar filtrerast bort i størst muleg grad, for å unngå at uønskja stoff avsetjast i lungene.

God terapeutisk effekt avhenger av tilstrekkeleg dose og avsetjing i lungene, noko som påverkast av partikkelstorleik, inhalasjonsapparat og inhalasjonsteknikk (8–10). Partiklar større enn 5 mm og partiklar med for høg hastigheit vil avsetjast i munn og svelg, noko som reduserer mengda legemiddel som når fram til lungene og aukar risikoen for lokale og systemiske biverknader (8, 9).

Dårleg inhalasjonsteknikk kan bidra til auka partikkelstorleik eller for høg hastigheit. Til dømes vil det å puste inn fukt i ein tørrstoffinhalator eller ikkje trekkje pusten kraftig nok ved bruk av desse kunne medføre akkumulasjon av partiklar. For aerosolar i autohaler må òg dosen utløysast ved hjelp av kraftig nok innpust. For sprayaerosolar vil derimot det å trekkje pusten langsamt vere viktig for at partiklane ikkje skal få for høg hastigheit. Bruk av kammer er med på å bremse hastigheita på partiklane og kan og vere til hjelp med tanke på koordinering av innpust med utløysing av dose. Å halde pusten nokre sekund etter inhalasjon byggjer på prinsippet om avsetjing ved tyngdekraft, og motverker samstundes at pasienten pustar partiklane ut att.

Fleire pasientar slit med både inhalasjonsteknikk og etterleving, noko som er assosiert med redusert sjukdomskontroll (11, 12). Bruk av fleire ulike typar inhalatorar innverker negativt på symptomkontroll hos både astma- og KOLS-pasientar, grunna feilbruk (13, 14). Med bakgrunn i dei mange ulike inhalatorane som no finst på marknaden (Tabell 1), er det viktig at legen gjer seg kjend med desse og kor ein kan finne informasjon og opplæringsmaterial i rett inhalasjonsteknikk. Dette gjer det lettare å undersøke om det er feil ved pasienten sin inhalasjonsteknikk eller manglande forståing av korleis dei ulike inhalasjonspreparata skal brukast, som ligg til grunn for dårleg effekt av behandling.

Fleire dosar eller inhalasjonsmedisinar i praksis

Det finst gode kjelder som tilbyr pasientinformasjon og instruksjonsvideoar om korrekt inhalasjonsteknikk. Desse er også av nytte for legar og anna helsepersonell, både til eigenstudie og pasientopplæring (15, 16).

Desse kjeldene nemner heller ikkje noko spesifikk rekkjefølgje på ulike inhalatorar, eller ventetid på fleire minutt mellom ulike inhalatorar. Ved behov av fleire dosar frå same inhalator, er tilrådingane å vente frå 0–30 sekund før ein tar neste dose, avhengig av type inhalator (15, 16).

Det lengste tidsopphaldet gjeld i hovudsak for inhalasjonsaerosolar, då avkjøling rundt opninga på metallbeholdaren oppstår etter ein dose er utløyst. Denne avkjølinga kan potensielt påverke doseringa om to dosar utløysast tett etter kvarandre. Ved korrekt inhalasjonsteknikk (djup, langsam innpust, halde pusten og puste roleg ut), vil det vanlegvis gå lang nok tid til å hindre at slike problem oppstår.

Vi tilrår å sjekke kva som er oppgjeve for den enkelte inhalator når det gjeld kor lang tid ein bør vente mellom to dosar av same inhalasjonsmedisin (16). Når det gjeld ulike inhalatorar, kan vi ikkje sjå at det er noko som taler for å vente mellom dosane. Tvert imot vil det at pasienten må vente auke risikoen for dårleg etterleving.

Ved akutt bronkokonstriksjon kan det synast hensiktsmessig, men ikkje naudsynt, å vente nokre minutt mellom dosane av symptomdempande. Også her vil god inhalasjonsteknikk vere det viktigaste for å få best mogleg effekt av inhalasjonsmedisinen.

Konklusjon

Det finst ikkje éi tilrådd rekkjefølgje for inntak av inhalasjonsmedisinar, og det er heller ikkje forskingsgrunnlag som støttar at dette skal ha tyding for terapeutisk effekt. Det finst heller ikkje grunnlag for å tilrå at pasientane treng vente ei stund mellom dosar frå ulike inhalasjonsmedisinar. Ved bruk av fleire dosar av same inhalasjonsmedisin, tilrår vi å følgje eventuelle tidsintervall-tilvisingar gitt for den enkelte inhalator.

God terapeutisk effekt av inhalasjonsmedisinar avheng blant anna av korrekt inhalasjonsteknikk. Bruk av fleire ulike inhalatorar aukar risikoen for brukarfeil og dermed terapisvikt. Det er derfor særs viktig å rettleie pasienten i korrekt inhalasjonsteknikk ved bruk av fleire inhalatorar, samt tilby oppfølging ved eventuelle spørsmål eller vanskar.