Kan me effektivt skilla farleg frå ufarleg?

Sett frå AMK-sentralen si side dreier det seg om det velkjende problemet om å senda raud respons på flest mogelege av dei reelt farlege akutte hendingane (sant positive), og samstundes senda raud respons til færrast mogelege av dei hendingane som viser seg å ikkje vera reelt farlege (falskt positive).

Dette er eit prinsipielt problem, som ikkje har noka enkel løysing. I alle ledd i dei akuttmedisinske tenestene vil det bli gjort overtriage og undertriage, for det finnest ingen metode som treff blink i alle situasjonar og sikkert kan skilla akutt farleg frå ikkje-farleg. Det første leddet i desse tenestene er naudmeldetenesta, dei neste ledd er undersøking/vurdering av legevaktlege og ambulansepersonell, og det siste leddet vurdering på akuttmottaket på sjukehus.

Me kan ta AMK som eksempel på det første leddet. Korleis skiller AMK farleg frå ufarleg?

AMK-personellet har medisinsk utdanning, oftast er dei sjukepleiarar med ekstra-utdanning i medisinsk naudkommunikasjon. Men hovudverktøyet er Norsk indeks for medisinsk naudhjelp, i daglegtale berre «Indeks».

I Indeks skal operatøren først identifisera kva for problemområde det er innringaren spør om hjelp for. Dernest viser Indeks operatøren kva for spørsmål ho/han skal spørra innringaren, og deretter nye spørsmål avhengig av kva som blir svart på det forrige spørsmålet, til dess at operatøren står igjen med eit handlingsforslag om kva for tiltak som skal iverksettast.

Indeks er eit eksempel på algoritmebasert telefontriage, der ein brukar «viss-så»-avgjerdsmåte i å fastsetta faregrad. All algoritmebasert telefontriage medfører betydeleg overtriage, fordi det kan vera fatalt å oversjå eit alvorleg tilfelle. Ved Ballo sitt eksempel fekk pasienten ikkje halsirritasjonen på grunn av anafylaktisk sjokk, og utalarmeringa viste seg å ha vore unødvendig. Det kan ein kalla for etterpåklokskap, for i nokre tilfelle kunne det jo dreia seg om anafylaktisk sjokk.

I registreringa av all akuttmedisinsk aktivitet i Austevoll kommune i toårsperioden 2005–07 vurderte legen ved si personlege undersøking av pasienten, at litt over ein tredjedel av dei tilfella som primært vart meldt frå AMK som raud respons, viste seg å ikkje dreia seg om akutt alvorleg sjukdom eller skade (2, 3). Dette funnet dreier seg altså òg om etterpåklokskap.

Algoritmebasert triage i den prehospitale akuttmedisinen

Dei norske AMK-sentralane sin bruk av Indeks, er berre eitt eksempel på talrike algoritmebaserte triageringsverktøy som vert brukt i dei ulike ledd i dei prehospitale tenestene i Norge. I legevaktsentralane sin telefontriage vert det dels brukt Indeks, og dels eit spesialtilpassa verktøy som heiter Telefonråd.

Dei triage-verktøy som blir brukt når pasienten er komen til helsepersonellet si undersøking, har den funksjonen å identifisera flest mogelege pasientar som er i risiko for alvorleg utvikling under opphaldet. I sjukehus-akuttmottaka er desse systema i dei fleste tilfelle lokalt tilpassa versjonar av USA- eller UK-utvikla system: RETTS, MTS, METTS, EWS eller SATS (sørafrikansk) (4). Dei er i hovudsak basert på skåring av fysiologiske parametrar: Blodtrykk, puls, kroppstemperatur, respirasjonsrate, oksygenmetting, urinproduksjon, medvitsnivå. Kvar variabel får ein skår, og skårsummen vert direkte omsett til triage-verdi. Nokre legevakter har også teke i bruk slike system. Mange stader har helseforetaka utstyrt ambulansetenestene med variantar av desse systema.

Også dei fysiologi-baserte triage-verktøya har ein høg andel overtriage ved seg, i tillegg til ein mindre, men viktig andel undertriage. Systematiske undersøkingar av triagesystem gjort av Kunnskapssenteret (5) og NAKOS (6) i Noreg, og Statens beredning för medicinsk och social utvärdering i Sverige (7), har konkludert med at ingen system har vist seg effektive i å predikera pasientforløp.

Kva gjer me når triageringa er imperfekt?

Kort sagt er verken telefonbasert eller klinikkbasert triage svært påliteleg. Kva kan ein gjera med det? Norsk indeks for medisinsk naudhjelp er ikkje validert, det betyr at det ikkje er systematisk undersøkt kor godt Indeksbasert triage treff. Indeks bør sjølvsagt validerast. Er det mogeleg å målretta Indeksen bedre og då oppnå færre falskt positive og færre falskt negative? Neppe i nokon særleg grad, meiner eg.

Er det bedre å kutta ut Indeks, og andre algoritmebaserte triageringsverktøy i AMK- og LV-sentralar? Eg svarar nei til det. Me ville då legga slagmarka open for alle dei store variasjonane mellom dei individuelle operatørane på sentralane. Me ville legga til rette for rask utvikling av større kulturskilnader mellom sentralane. Og me ville missa verktøyet som ligg i standardiserte nasjonale tiltakspakkar ved dei ulike tilstandane.

Grunnar for at legen bør rykka ut

Me må altså akseptera at AMK gjer ein del overtriage ved meldingsmottaket. Bør legen automatisk rykka ut når AMK ber om det? Eg meiner at hovudregelen er ja, og vil grunngje det med tre moment:

I den før nemnde Austevollstudien var to sentrale funn at prehospital akuttmedisin dreier seg om eit stort antal tilstandar (62 ulike ICPC-diagnosekoder), og ein kan ikkje gå ut frå at ambulansepersonell kan handtera den store kompleksiteten som følger av dette. For det andre viste den same studien at det var stor initial usikkerhet i kor alvorleg tilstanden i det enkelte tilfelle viste seg å vera. For eit stort antal pasientar var tilstanden mindre alvorleg enn først frykta, men for eit mindre tal pasientar var tilstanden meir alvorleg.

For det tredje bør legen ikkje vurdera ei utrykking som utan meining, dersom tilstanden viser seg å ikkje vera alvorleg. Situasjonen har vore følt som dramatisk eller farleg for dei som har ringt, og dei vil då vera i ein psykologisk sårbar situasjon når legen har avklart den fysiske faregraden. I denne situasjonen vil legen sin empati og kommunikasjonsevne kunna ha stor innverknad på kvaliteten av det framtidige forholdet mellom pasienten, familien og legen.

Og for det fjerde så er det jo slik at «alle» er einige om at ved dei høg-dramatiske tilstandane, som hjartestans og alvorleg traume, så skal legen innfinna seg på staden. Men i realiteten er legen til liten hjelp ved desse tilstandane, dersom ho/han ikkje faktisk har ein del erfaring med å rykka ut til pasientar.

Legevaktene si organisering for utrykking

Mi meining er òg at det ikkje kan vera ein gyldig grunn for å unnlata å rykka ut at legen synes det er for mange pasientar på venterommet. §6 i akuttforskrifta pålegg altså legevaktene å vera slik organisert at dei kan utføra dette når det er nødvendig. Det betyr etter mi meining at legevaktene som betjener fleire enn 20 000 innbuarar bør ha to legar på vakt, legevakter for mellom 10 000 og 20 000 bør ha tilgjenge til bakvakt dersom utrykking gjer det nødvendig, og for færre enn 10 000 innbuarar kan det vurderast om det er nok med ein lege utan formelt organisert bakvakt.

AMK-sentralen har sjølvsagt ikkje noko mynde til å bestemma at legen skal rykka ut. Legen har både rett, og etter mi meining plikt, til å vurdera om utrykkinga bør foretakast i det enkelte tilfellet. Dersom legen ikkje rykker ut, må ho/han dokumentera hendinga og vurderinga i journalen, og må vera tilgjengeleg på naudnettradio for å følga opp tilstanden og bidra med råd til ambulanse og AMK og eventuelt andre instansar. Denne med-kontakten på naudnettet gjeld sjølvsagt også dersom legen rykker ut.

Mange legar med erfaring og rutine for utrykkingar, opplever det som eit personleg givande område av legegjerninga. Eg synes me bør sjå på utrykkingar ved raud respons som ein arena for spesielt rask læring av medisinen sine grunnverdiar.