Lønn og lønnsomhet

Det vakte reaksjoner da Kristian Østby, i en forfriskende kronikk i Aftenposten tidligere i år (1), rettet skarp kritikk mot stykkpris- og takstsystemet som ligger til grunn for honorering av leger i fastlegeordningen. Østby, som selv er lege, sier han er mindre bekymret for at leger skal misbruke systemet enn for at insentivordningene skal påvirke legenes praksis i negativ retning – ved å skape et skille mellom lønnsomme og ulønnsomme pasienter. Når honoreringssystemet premierer mange og kjappe konsultasjoner, mener han det er mer sannsynlig at fastlegene velger lettvinte løsninger som å gripe til reseptblokken eller sykmeldingsblanketten, fremfor å ta seg tid til nødvendige undersøkelser eller gode mestringssamtaler.

Dette handler om vridningseffektene av insentiv- og stykkprissystemer – og det kan det sies mye om. Det finnes like mange argumenter for som mot slike systemer. Kronikkforfatteren peker helt legitimt på negative vridningseffekter, mens tilhengere av insentivsystemer, derimot, vil gjerne argumentere for det positive aktivitetsfremmende potensialet som ligger i en honoreringsordning som belønner innsats pr. pasient eller pr. prosedyre. Vi skal ikke elaborere debatten om insentiver og lønnsomhet her, men heller dvele litt ved spørsmålet om lønn. For selv om Østby ikke eksplisitt tar til orde for fastlønn for fastleger, ligger det i kortene at han mener dette kan være et reelt alternativ, når han skriver:

Dette er veloverveide tanker som er verd å forfølge i diskusjonen om avlønning av fastleger – og da særlig av unge, nyutdannede leger som i stadig økende grad gir uttrykk for at de ønsker å prøve seg i allmennlegerollen og utøve sitt fag uten å måtte forplikte seg til å kjøpe en praksis, ta opp lån og påta seg arbeidsgiveransvar (2).

Det er verdt å merke seg at i årene før fastlegeordningen kom på plass i 2001, var det mange flere fastlønnede allmennlegestillinger i kommunene. Det var enklere for nyutdannede leger å gå inn i allmennpraksis fordi disse stillingene fungerte som rekrutteringsstillinger til allmennmedisin. Mange startet sin karrierevei der, for senere – etter noen år – å gå over i ordinær allmennpraksis med selvstendig næringsvirksomhet som foretrukket driftsform.

Det allmennmedisinske fagmiljøet og de allmennmedisinske foreningene har i mange år tatt til orde for å etablere fastlønnede utdanningsstillinger med regulert arbeidstid og kyndig veiledning (3), men kommunesektoren og staten har vært fraværende i diskusjonen – inntil nylig. Samhandlingsreformens agenda om økt oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten, større behov for å styrke det faglige grunnlaget for folkehelsearbeidet og – fra 1. mars 2017 – ny forskrift om allmennmedisinske kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er alle viktige insentiver for at kommunesektoren skal engasjere seg i arbeidet for å utvikle og sikre allmennmedisinsk så vel som samfunnsmedisinsk kompetanse. Bergen kommune viser vei med sitt ALIS Vest-prosjekt der man etablerer 12 utdanningsstillinger innen allmennmedisin i Hordaland og Sogn og Fjordane. Dette og liknende prosjekter andre steder kan uten tvil bidra til å senke terskelen for at unge leger velger å gå inn i allmennmedisin. Og for kommunene, som trenger primærmedisinsk kompetanse til en voksende oppgaveportefølje, vil det antakelig være strategisk klokt å knytte til seg unge allmennleger som er i en oppstartsfase av karrieren. Håpet er at også staten i enda større grad bidrar med friske og tiltrengte tilskuddsmidler til kommuner som vil etablere helhetlige utdanningsløp i allmennmedisin for allmennleger. Det vil være et løft for norsk allmenn- og primærmedisin.

Utposten applauderer den viktige og betimelige debatten om finansieringsordninger i fastlegeordningen. Den bevisstgjør oss om virkninger og bivirkninger av de økonomiske rammene vi jobber under, og om våre egne preferanser og prioriteringer. Sist, men ikke minst bringer den til torgs viktige erkjennelser om behovet for å tenke nytt og strategisk når det gjelder rekruttering til allmennmedisin.