Artikler

Søvn og søvnproblemer

BJØRN BJORVATN

a Søvn og søvnproblemer AV BJØRN BJORVATN Søvn er noe alle trenger. De som har opplevd en natt med dårlig søvn, vet hvordan det kan påvirke humør, konsen.trasjon og yteevne. Behovet for søvn varierer imidlertid fra person til person. Det er derfor viktig å ikke vurdere en pa.sients søvn utfra hvor mange timer han/hun sover. Søvn.kvaliteten, det vil si mengden av dyp søvn, er vel så viktig som antall timer. Generelt sett gjelder regelen at hvis man er uthvilt på dagtid, så får man tilstrekkelig søvn. Dette be.tyr at enkelte mennesker klarer seg med færre enn seks ti.mers nattesøvn, mens andre må ha ni timer eller mer. Vi mennesker er forskjellige på mange måter, både når det gjelder høyde, vekt, utseende, og også når det gjelder beho.vet for søvn. Søvnstadier Gjennom natten varierer søvndybden betraktelig. Grovt sett deles søvnen inn i to hovedstadier. Det ene stadiet, kalt NREM søvn, består av karakteristiske søvnspindler og langsomme hjernebølger i varierende grad. Særlig den dypeste av denne søvnen (deltasøvnen) blir regnet som viktig for å fungere bra neste dag. Denne søvnen har vi mest av tidlig på natten. Det andre søvnstadiet, kalt REM søvn, skiller seg fra annen type søvn. Her er hjernebølgene nesten som under våkenhet, men samtidig er muskulaturen i sin mest avslappete fase. I tillegg sees karakteristiske hur.tige øyebevegelser i dette søvnstadiet. De fleste drømmene opptrer i REM søvnfasen, men man kan også drømme i NREM søvn. Med tanke på funksjonsnivå neste dag regnes REM søvn som mindre betydningsfull enn den dype delta.søvnen. Søvnregulering Søvnlengde og dybde reguleres av et samspill mellom ulike faktorer. Sentralt her står homeostatiskfaktor, cirkadian fak.tor og vaner/atferdsfaktorer. Det er slik at søvnlengden ikke bestemmes av hvor lenge det er siden man sov sist. Døgn.rytmen (cirkadian faktor) bestemmer i hovedsak hvor mange timer man sover, og hvor trett man er når man leg.ger seg. Dette betyr at søvnlengden varierer betydelig etter Bjørn Bjorvatn Førsteamanuensis ved seksjon for allmennmedisin, Uib (50%), fastlege ved Ulriksdal legesen.ter (50%). Arbeider også ved Bergen søvnsenter, behand.lingssenter for pasienter med alle former for søvnproblemer. Doktorgrad i søvnforskning fra 1995 (dr. med) når på døgnet man legger seg, nesten helt uavhengig av hvor lenge man har vært våken. Antall timer i våken til.stand bestemmer imidlertid hvor dypt man sover. Homeos.tatiskfaktor bygger seg opp mens man er våken, og søvnen blir dypere (mer langsomme deltabølger) jo lenger det er si.den man sov sist. Samspillet mellom den homeostatiske og cirkadiane faktoren er derfor vesentlig for hvordan søvnen reguleres, og denne forståelsen benyttes i moderne behand.ling av søvnproblemer. Vaner og atferdsfaktorer regulerer også hvordan og når man sover. Sengetiden er ikke nød.vendigvis i overensstemmelse med når man er trett. Faktisk viser forskning at man er mindre trett om kvelden enn tid.ligere på dagen, som for eksempel sent på ettermiddagen. Likevel legger man seg stort sett til samme tid hver kveld, fordi man vet at man trenger et visst antall timer med søvn for å fungere neste dag. Søvnen er veldig avhengig av slike faste vaner. For å understreke betydningen av atferdsfakto.rer kan vi tenke oss en nattarbeider. Midt på natten tilsier både den homeostatiske og den cirkadiane faktoren at han/hun burde sove, likevel klarer nattarbeideren å holde seg våken, ved hjelp av ulike atferdsfaktorer, som for ek.sempel inntak av kaffe, bevegelse, samtale med andre osv. Atferdsfaktorer, eller mangel på slike, kan også forklare at enkelte kan sovne under en kjedelig forelesning i et mørkt rom klokken ti om formiddagen, selv om både den home.ostatiske og den cirkadiane faktoren tilsier at det skulle UTPOSTEN NR.3 • 2002 være lett å holde seg våken. Redusert input til hjernen, og dermed redusert aktivering, forklarer den uimotståelige trettheten i slike sammenhenger. Behandling av søvnproblemer Søvnproblemer kan skyldes flere faktorer. Det er derfor vik.tig at pasienter som lider av dårlig søvn gjennomgår en grun.dig utredning for å avdekke mulige årsaker. Finnes en sann.synlig bakenforliggende årsak til søvnvanskene rettes behandlingen i hovedsak mot denne. Hvis en pasient for ek.sempel har søvnproblemer og depresjon, konsentreres be.handlingen om depresjonen. Ofte forsvinner søvnproble.mene når den bakenforliggende årsaken behandles. Det er imidlertid ikke alltid like lett å finne en årsak til søvnvan.skene, eller årsaken har forsvunnet, bare symptomet er igjen. Det er viktig å skille mellom akutte søvnproblemer og pro.blemer som har vart i flere måneder/år. Sovemidler er ef.fektive og har få bivirkninger når de gis i en kortere peri.ode, dvs i 1-2 uker. Kanskje vil en kortvarig hypnotika-kur være nok til å snu en vond trend. Hypnotika gjør imidlertid ikke noe med årsaken til at søvnen er dårlig. Det er derfor viktig å finne årsaken, og gjøre noe med denne. Ved lang.varige søvnproblemer bør hypnotika unngås. Effekten av hypnotika avtar vanligvis ved langvarig bruk, noe som kan medføre behov for høyere doser. Det er fare for avhengig.het ved de fleste hypnotika. Den viktigste grunnen til å unngå langvarig bruk av hypnotika er at sovemidler ikke løser søvnproblemene. Ofte har pasientene fremdeles søvn.vansker, og nå i tillegg et nytt problem, nemlig avhengighet av hypnotika. Nyere forskningsdata kan faktisk tyde på at langvarig bruk av sovemidler kan opprettholde og forverre søvnproblemene. Mange pasienter som står på hypnotika prøver på egen hånd å sove uten tabletter. Ved å kutte sovemedisinene brått, for.verres nesten alltid søvnproblemene. Dette fører til at mange pasienter tror at sovemiddelet fremdeles har en gunstig ef.fekt på søvnen. Sannheten er imidlertid at den forverrede søvnen er et resultat av at hjernen er blitt avhengig av prepa.ratet. Sovemiddelet må reduseres gradvis for å unngå dette problemet, og flere pasienter rapporterer at de føler søvnen blir bedre etter hvert som dosen reduseres. Ikke-medikamentell behandling av langvarige søvnproblemer Ved kronisk insomni er det viktig med en grundig anam.nese. Finner man ikke en åpenbar årsak til plagene, bør ikke-medikamentell søvnbehandling være førstevalg. Forskningsresultater viser at over 80% får bedre søvn og fungerer bedre på dagtid etter slik strukturert ikke-medi.kamentell behandling. Denne behandlingen er blant annet basert på læringspsykologiske prinsipper, og går ut på å re.gulere tiden som tilbringes i sengen, og understreke betyd.ningen av at sengen kun skal benyttes til å sove i. For å oppnå best mulig effekt er det viktig at behandlingen tilpas.ses hver pasient individuelt. Nøye registrering av søvnen fra uke til uke er av stor betydning. På den måten kan behand.lingen justeres etter behov. Til slik søvnregistrering benyt.tes ofte søvndagbøker, hvor pasientene noterer tidspunkter for sengetid, antall oppvåkninger i løpet av natten osv. Her følger en oversikt over de best dokumenterte behand.lingsformene: Stimulus kontroll behandling Stimulus kontroll behandling går ut på å korrigere uheldig søvnatferd, og å styrke assosiasjonen mellom søvn og seng. Pasienten Hr et sett med instruksjoner som skal følges nøy.aktig. Det understrekes at sengen skal brukes til å sove i. Får man ikke sove i løpet av kort tid (for eksempel innen 15 mi.nutter), skal man stå opp, gå ut av soverommet, og ikke re.turnere til sengen før man igjen er søvnig. Tidspunktet for å stå opp om morgenen er bestemt på forhånd, og skal ikke justeres etter hvor mye søvn pasienten reelt får hver natt. Denne behandlingsformen krever en motivert pasient som klarer å følge instruksjonene. Behandlingen er krevende, og ofte sees en forverring av søvnplagene de første 1-2 ukene før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. En meta-analyse basert på 59 forskjellige behandlings.undersøkelser med over 2100 pasienter viste at stimulus kontroll behandling er den mest effektive behandlingsfor.men ved kronisk insomni. Resultatene av slik behandling vi.ser at rundt 80% av pasientene rapporterer bedre søvn. Ef.fekten av behandlingen vedvarer også etter avsluttet behandling. Stimulus kontroll behandling har også vært prøvd ut i allmennpraksis. Seks allmennpraktikere i Canada deltok i en undersøkelse etter et tre timers opplæringskurs. Resultatene viste at 80% av pasientene reduserte søvn laten.sen, og forbruket av hypnotika ble redusert. Søvnrestriksjon Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å til.bringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og iallfall få noe hvile. Det er ikke uvanlig at pasienter med rundt 5 timers nattesøvn ligger i sengen i 9-10 timer. Dette ansees som en viktig faktor i opprettholdelse av søvnvanskene. Søvnres- UTPOSTEN NR.3 • 2002 SØVN OG SØVNPROBLEMER a triksjon tar sikte på å redusere tiden i sengen til den tiden pasienten reelt sover. Man benytter søvndagbok til å regne ut hvor lang tid pasienten sover. Det anbefales at tid i sengen uansett ikke reduseres til under 4-5 timer.Hvis den utregnede søvnlengde per natt er på 5 timer, begrenses pasi.entens tid i sengen til 5 timer, f.eks. fra kl. 02 til kl. 07. Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsulta.sjon til konsultasjon basert på endringer i en parameter som kalles søvneffektiviteten (total søvntid dividert på tid i sengen, oppgitt i prosent). Hvis søvneffektiviteten er over 80-85 %, økes tid i sengen, mens hvis verdien er under 80%, fortsetter man gjerne uendret. Økningen i tid i sengen er gjerne 15 minutter per uke. Oppfølgingen skjer ved hjelp av søvndagbøker. Som man kan forstå er behandlingen kre.vende for pasienten. Ofte forverres søvnen initialt, før bed.ring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. Resultatene av søvnrestriksjon er på nivå med resultatene fra stimulus kontroll behandling. Sammenfatning av ikke-medikamentell søvnbehandling I egen praksis har jeg god erfaring med en kombinasjon av stimulus kontroll behandling og søvnrestriksjon. Man kan forvente en betydelig forbedring av søvnen ved slik struktu.rert ikke-medikamentell behandling. En motivert pasient er en forutsetning. Slik behandling er derfor vanskelig å gjennomføre hos pasienter som kun kommer på kontoret for å få hypnotika, og som ikke er interessert i egeninnsats. Da er det viktig med grundig informasjon om ulemper ved langvarig hypnotika-bruk, samt å motivere pasienten for annen type behandling. I en nylig publisert randomisert kontrollert undersøkelse sammenliknet forfatterne effek.ten av farmakoterapi og atferdsterapi (kombinert stimulus.kontroll, søvnrestriksjon, søvnhygiene og kognitiv terapi) hos pasienter over 55 år med kronisk insomni. Både farma.koterapi og atferdsterapi var effektive initialt, men den positive behandlingseffekten vedvarte kun for gruppen som fikk atferdsterapi. Her var oppfølgingstiden på to år. Lysbehandling Døgnrytmen reguleres av ulike faktorer, men lys har størst innvirkning. Det er påvirkning av lys som i hovedsak gjør at vi omstiller oss til en ny døgnrytme etter reiser til f.eks. USA. Lyset virker via retina direkte på nucleus suprachias. maticus i hypothalamus, kjernen som er vår biologiske klokke. Tidspunktet for lyseksponering avgjør i hvilken vil skyve døgnrytmen i motsatt retning av hva lysbehand.ling om morgenen vil gjøre. Det er derfor det er viktig å vite hva slags lidelse/plager som skal behandles. Lys gitt før sengetid forskyver døgnrytmen til et senere tidspunkt, med det resultat at man sover lenger om morgenen. Effek.ten på døgnrytmen er størst jo nærmere sengetid lysbe.handlingen gis. Lys gitt etter oppvåkning skyver døgn.rytmen andre veien og vil kunne gjøre at man våkner tidli.gere neste dag. Behandling med lys er aktuelt ved døgnrytmeforstyrrelser, slik som forsinket søvnfasesyndrom, for tidlig søvnfase.syndrom, skiftarbeid og jet lag. Det er få bivirkninger ved lysbehandling. Enkelte kan klage over ubehag i øynene og hodepine de første dagene på behandling. Det er ikke rapportert om alvorlige skader på øynene, men ved øye.sykdommer bør man kontakte øyelege før behandling igangsettes. Lysbehandling anbefales ikke ved manisk-de.pressiv sinnslidelse fordi behandlingen kan utløse hypo.mani/mani. Melatonin Melatonins effekter er under utforskning, og foreløpig er det usikkert hvilken betydning hormonet har i sykdom og helse. Det vi vet er at melatonin påvirker nucleus suprachi.asmaticus. Det betyr at melatonin kan være et effektivt be.handlingsalternativ til lysbehandling ved døgnrytmefor.styrrelser. Effekten av melatonin på døgnrytmen er 12 timer faseforskjøvet i forhold til lys. Det betyr at når lys an.befales etter oppvåkning (som ved forsinket søvnfasesynd.rom), anbefales melatonin om kvelden. Det er uklart om melatonin er en like sterk døgnrytmeregulator som lys. Noen pasienter foretrekker melatonin fordi det er lettere å administrere, mens andre er redde for mulige langtids.bivirkninger av hormonet. Man kan også kombinere lys og mela ton in i behandlingen av døgnrytmeforstyrrelser. Kort om hypnotika Det finnes to hovedgrupper av hypnotika: benzodiazepiner og benzodiazepinliknende preparater. Ved søvnvansker vil jeg anbefale benzodiazepinliknende preparater (imo-vane, zopiklone, stilnoct), fordi disse medikamentene har færre ulemper enn benzodiazepinene. Dette skyldes blant annet at virketiden er kortere, og dermed slipper man blant annet «hangover». Det ser også ut til at benzodi. retning døgnrytmen påvirkes. Lyseksponering om kvel den azepinliknende preparatene gir mindre avhengighet og UTPOSTEN NR.3 • 2002 SØVN OG SØVNPROBLEeMER m misbruk. Indikasjonen for hypnotika er akutte, forbigå.ende søvnvansker. Når det gjelder andre preparater som foreskrives ved søvn.vansker (antidepressiva, antihistaminer og neuroleptika) er dokumentasjonen på søvneffekter mye dårligere. I tillegg gir disse medikamentene ofte «hangover». Fordelen er at preparatene ikke er vanedannende. Jeg vil imidlertid ikke anbefale disse ved behandling av søvnvansker, hvis ikke det foreligger spesielle grunner til det, som f.eks. depresjoner o.a. Ved valg av sovemedisin er det også viktig å se på hvilket problem pasienten har. Hvis problemet er tidlig oppvåk.ning om morgenen, er det viktig å velge et preparat som har tilstrekkelig lang virketid. Sovemidler med svært kort vir.ketid kan være dårlig egnet i slike situasjoner. Ved all me.dikamentell søvnbehandling bør man som hovedregel be.nytte lavest mulig effektive dose i kortest mulig tid. Ved bruk av sovemedisiner over lang tid bør man prøveåredu.sere/seponere. Spesifikke plager/diagnoser: lnsomni Med insomni menes utilstrekkelig eller inadekvat søvn som resulterer i nedsatt funksjon på dagtid. lnsomnien kan be.stå av innsovningsproblemer, urolig nattesøvn og/eller tid.lig morgenoppvåkning, eller at søvnkvaliteten er dårlig. Man regner at insomni skyldes psykiske lidelser, og da sær.lig depresjoner, i rundt halvparten av tilfellene. Andre årsa.ker til insomni kan være døgnrytmeproblemer, smerter, hjerte-og lungeproblemer, stoffskiftelidelse, nokturi, alko.hol-eller stoffmisbruk, «bivirkninger» av ulike medika.menter, og periodiske beinbevegelser under søvn (PLMS). Finner man en bakenforliggende årsak til insomnien, rettes behandlingen mot denne. Hos mange pasienter finner man imidlertid ingen åpenbar årsak til søvnplagene, og disse får diagnosen primær insomni. Mellom I% og 5% av befolk.ningen ser ut til å lide av kronisk primær insomni. Denne tilstanden behandles mest effektivt ved hjelp av ikke-medi.kamentell terapi, slik som stimulus kontroll behandling og søvnrestriksjon. Sovemedisiner anbefales ikke ved kronisk insomni, fordi effekten er omdiskutert, og faren for bivirk.ninger og avhengighet av medisinene er stor. Søvnapne -snorkesyke Søvnapne kjennetegnes av gjentatte pustestopp eller ned.satt luftstrøm uten fullstendig pustestopp under søvn. Dette ledsages ofte av høy snorking. Pasientene klager i hovedsak over sterk søvnighet på dagtid, selv om antall timer med søvn kan synes normal. Dette skyldes at søvnen er av dårlig kvalitet pga pusteproblemene. lnnsovningstiden er ofte kort. Andre symptomer er hodepine og munntørrhet, spesi.elt om morgenen. Forekomsten av søvnapne ligger på rundt 3% av den voksne befolkning. Hvis man plages av dagtidstretthet og høy snorking bør man utredes med tanke på denne tilstanden. Søvnapne kan være en alvorlig lidelse, som kan påvirke blant annet hjertet. De fleste utredes ved ØNH-eller lungeavdelinger. Behandlingen er avhengig av symptomer og funn. Vektreduksjon er viktig ved overvekt. Mange søvnapne-pasienter behandles med operasjoner i svelget eller med CP AP-behandling. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) betyr at pasientene ligger med en ansiktsmaske som er koblet opp til en maskin som gir en jevn luftstrøm. Denne luftstrømmen gir et lite overtrykk i svelget, og dette hindrer at de øvre luftveiene klapper sam.men under søvnen. Narkolepsi Narkolepsi er en alvorlig nevrologisk lidelse som kjenne.tegnes blant annet av ekstrem dagtidstretthet. Lidelsen kan være arvelig. Forekomsten i befolkningen varierer fra 0,02 % til 0,18%. Det betyr at flere tusen nordmenn kan lide av denne sykdommen. Mange av disse er ikke diagnostisert. Symptomene starter vanligvis i ungdomsårene, men det er ikke uvanlig at det går 20 år fra det første symptom opptrer til diagnosen stilles. Det klassiske narkolepsisyndrom består i hovedsak av fire symptomer: • Ekstrem søvnighet på dagtid. Pasientene kan plutselig og uten forvarsel sovne. Søvnen kan være kortvarig, eller vare i mange minutter. • Anfall med tap av muskelspenning(= katapleksi), i en el.ler flere muskelgrupper. Anfallet kan arte seg som en liten svikt i knærne eller hakeslepp, eller kraftigere slik at pasi.enten mister all muskelkraft og faller om. Anfallene ut.løses gjerne i forbindelse med følelsesmessige situasjoner. • Hypnagoge hallusinasjoner. Dette er svært livlige drøm.mer under innsovning eller under oppvåkning. Drøm.mene er ofte skremmende. • Søvnparalyse. Ved oppvåkning etter en søvnperiode føler man seg helt lammet i alle muskler. Man kan verken snakke eller bevege seg. Anfallet går over etter maksi.mum ti minutter, og oppleves ofte som svært skrem.mende. Narkolepsi-pasienter kan også ha andre symptomer, som for eksempel hyppige mareritt og konsentrasjonsvansker. Symptomene varierer sterkt fra pasient til pasient. Er det mistanke om narkolepsi skal pasienten henvises til videre utredning ved et søvnsenter eller en nevrologisk avdeling. Det er nødvendig med avansert søvnregistrering for å ute.lukke andre årsaker til dagtidstretthet. Behandlingen er ofte medikamentell. UTPOSTEN NR.3 • 2002 SØVN OG SØVNePROBLEMER m Forsinket søvnfasesyndrom Forsinket søvnfasesyndrom er en døgnrytmelidelse som kjennetegnes av at hele søvnfasen er forskjøvet til et senere tidspunkt. Pasienter med denne lidelsen har vanskelig for å sovne om kvelden, og ligger gjerne våkne til klokken to el.ler senere. De har imidlertid ingen problemer med å opp.rettholde søvnen, og søvnlengden er normal, slik at de (hvis de ikke vekkes) sover til langt ut på dagen. Problemet opp.står hvis jobb, skole o.a. krever at pasienten må stå opp i 7-8-tiden om morgenen. Denne lidelsen er spesielt vanlig i ung alder, og de fleste pasienter er 15-25 år. Forekomsten varierer sterkt etter hvilke kriterier man benytter for å stille diagnosen. Tallene varierer fra 0,17% til 7%. Diagnosen forsinket søvnfasesyndrom benyttes kun hvis pasienten ikke klarer å normalisere døgnrytmen på egen hånd, og sli.ter med innsovningsproblemer og tretthet på dagtid. Man regner med at den biologiske klokka går langsommere enn normalt hos pasienter med forsinket søvnfasesyndrom. De mest effektive behandlingsalternativene ved forsinket søvnfasesyndrom er lysbehandling og melatonin. Behand. lingstidspunktet tilpasses hver enkelt pasients døgnrytme, noe som synes å være avgjørende for effekten. Periodiske bein. bevegelser under søvn (PLMS) PLMS kjennetegnes av gjentatte, stereotype beinbevegelser under søvn. Disse beinbevegelsene forstyrrer søvnen, og kan gi hyppige oppvåkninger. Pasienten er oftest ikke klar over sine søvnforstyrrende beinbevegelser, men klager over dårlig søvn. Enkelte våkner opp med leggkramper. Ekte.felle eller andre kan av og til fortelle om observerte nattlige rykninger i beina til pasienten. Pasientens hovedplage er økt søvnighet på dagtid. Det diskuteres hvilken betydning slike beinbevegelser har, og hos enkelte kan beinbevegel.sene være uten klinisk betydning. PLMS er tydelig assosiert med det mer kjente restless legs syndromet, et syndrom som gir kribling eller smerteføleelse i beina i våken tilstand. Pasi.enter med restless legs, søvnproblemer og dagtretthet bør utredes med tanke på PLMS. Diagnosen PLMS stilles ved avansert søvnregistrering, og behandlingen er medikamen.tell. Parasomnier Parasomnier er en samlebetegnelse på en rekke motoriske fenomener under søvn. Slike forstyrrelser sees hyppigst hos barn, og opphører vanligvis ved puberteten, men hos noen vedvarer plagene også i voksen alder. Forstyrrelsene kan forklares som en ufullstendig oppvåkning med varierende grad av fysisk aktivitet, og mer eller mindre meningsfylt oppførsel samtidig som personen ikke er kontakthar, og altså fortsatt sover. De vanligste formene er søvngjengeri, snakking i søvne, nattlige skrekkanfall, ufullestendig opp-våkning med forvirring, søvnrelatert spising og ufrivillig urinavgang under søvn. De forekommer som regel tidlig på natten i forbindelse med overgangen fra første periode med dyp søvn til mer overfladisk søvn. Det er uvanlig at barnet husker noe av hendelsen neste dag. Det er sjeldent nødven.dig med annen behandling enneå berolige foreldrene med at dette er ufarlig, og at barnet vil vokse det av seg. Ved søvn.gjengeri er det viktig å vurdere tiltak for å forhindre skader, f.eks. ved å låse dører og vinduer. Det anbefales å ikke vekke barnet. Disse parasomniene øker ved søvnmangele, sannsynligvis fordi dette medfører økt mengde av den dype søvnen. God søvnhygiene er derfor viktig. Referanser Bjorvatn B. Langvarige søvnvansker -kan de behandles? Tidsskrift for Den norske lægeforening, 2000, 120: 579-82. Czeisler CA, Dijk D-J. Use of bright light to treat maladaptation to night shift work and circadian rhythm sleep disorders. J Sleep Res I 995; 4: 70-3. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia. A randomi.zed controlled trial. J AMA 1999; 281: 991-9. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological in.terventions for insomniae: a meta-analysis oftreatment efftcacy. Am J Psychiatry 1994; 151: 1172e-80. Ursin R. Søvn.En lærebok om søvnfysiologi og søvnsykdommer. Oslo, Cappelen Akademisk forlag 1996. 170 s. UTePOSTEN NR.3 • 2002

Denne artikkelen finnes kun som PDF

Last ned pdf