Korsryggsmerter– tid for å endre praksis

Internasjonale forskere slår alarm. 29 av verdens ledende ryggforskere er kritiske til helsevesenets håndtering av pasienter med korsryggsmerter.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

De hevder at altfor mange sykeliggjøresmed unødvendig bildediagnostikk, medisiner, operasjoner og sykemeldinger.

Våren 2018 ble det publisert en artikkelserie om korsryggsmerter i tidsskriftet The Lancet (1–3). Under ledelse av professor Rachelle Buchbinder har en internasjonal gruppe på 29 forskere satt søkelys på dagens kunnskapsstatus ved håndtering av korsryggsmerter. Artikkelserien er et opprop om at altfor mange ryggpasienter mottar undersøkelser og behandlinger som ikke har støtte i forskningsbasert litteratur, noe som bidrar til over- og feilbehandling. Dagens praksis må endres. I store deler av verden ble dette budskapet fulgt opp med store medie-oppslag og påfølgende artikler, men artikkelserien fikk relativ beskjeden oppmerksomhet i Norge. Hensikten med dette sammendraget er derfor å gi en kort oppsummering av hovedbudskapene i Lancet-serien (1–3).

Kort fortalt – hva bør velinformerte klinikere vite om korsryggsmerter før behandling besluttes?

Korsryggsmerter er den ledende enkeltårsaken til funksjonsnedsettelse på verdensbasis og forekommer i alle aldersgrupper. De fleste episoder er kortvarige og med små følger. Tilbakevendende episoder er vanlig, og korsryggsmerter er i økende grad ansett som en langvarig tilstand med fluktuerende klinisk forløp heller enn en serie urelaterte episoder.

En spesifikk årsak til korsryggsmerter vil sjelden la seg identifisere, og mesteparten diagnostiseres derfor som «uspesifikke». Radierende smerter og radikulopati oppstår i noen tilfeller. Et fåtall (1–5 prosent) av korsryggpasientene vil ha en mulig alvorlig underliggende årsak som kan kreve spesifikk behandling. Det er god evidens for at det ikke er grunnlag for rutinemessig bruk av bildediagnostikk, med mindre det foreligger en klar indikasjon. Bruk av bildediagnostikk bedrer ikke det kliniske forløpet og prognosen til ryggpasienter.

Risikofaktorer for en ny episode av korsryggsmerter inkluderer tidligere episoder med korsryggsmerter, komorbiditet i form av andre kroniske tilstander som astma, hodepine og diabetes, dårlig mental helse, livsstilsfaktorer som røyking, overvekt og lav grad av fysisk aktivitet, samt genetiske faktorer. Risikofaktorer for utvikling av langvarige funksjonsbegrensende korsryggsmerter inkluderer psykososiale- og biofysiske faktorer, komorbiditet samt sentral smerteprosessering og modulering. (1).

Tabell 1. Anbefalt behandling ved uspesifikke korsryggsmerter med/uten radierende smerter og radikulopati uten alvorlig eller progressiv kraftnedsettelse.

Akutte korsryggsmerter
<6 uker

Langvarige korsryggsmerter >12uker

Undervisning og selvhåndtering

Råd om å forbli aktiv

Grunnbehandling

Grunnbehandling

Pasientinformasjon

Grunnbehandling

Grunnbehandling

Overfladisk varmebehandling

Supplerende behandling

Utilstrekkelig evidens

Ikke-medikamentell behandling

Treningsterapi

Begrenset bruk enkelte pasienter

Grunnbehandling

Kognitiv atferdsterapi

Begrenset bruk enkelte pasienter

Grunnbehandling

Manipulasjon

Supplerende behandling

Supplerende behandling

Massasje

Supplerende behandling

Supplerende behandling

Akupunktur

Supplerende behandling

Supplerende behandling

Yoga

Ikke tilstrekkelig evidens

Supplerende behandling

Mindfulness-basert stressreduksjon

Ikke tilstrekkelig evidens

Supplerende behandling

Tverrfaglig rehabilitering

Ikke tilstrekkelig evidens

Supplerende behandling

Medikamentell behandling

Paracetamol

Ikke anbefalt

Ikke anbefalt

Ikke-steroide anti-inflammatoriske medikamenter (NSAID)

Supplerende behandling

Supplerende behandling

Muskelavslappende

Begrenset bruk enkelte pasienter

Ikke tilstrekkelig evidens

Selektive noradrenalin-reopptaks-hemmere (anti-depressive medikamenter)

Ikke tilstrekkelig evidens

Supplerende behandling

Anti-epilepsi medikamenter

Ikke tilstrekkelig evidens

Usikker rolle

Opioider

Begrenset bruk med forsiktighet enkelte pasienter

Begrenset bruk med forsiktighet enkelte pasienter

Systemiske glukokortikoider

Ikke anbefalt

Ikke anbefalt

Invasive behandlingsmetoder

Epidurale glukokortikoidinjeksjoner (for skiveprolaps med radikulopati)

Ikke anbefalt

Begrenset bruk enkelte pasienter

Kirurgi

Diskektomi (for skiveprolaps med radikulopati)

Ikke tilstrekkelig evidens

Supplerende behandling

Laminektomi (for symptomatisk spinal stenose)

Ikke tilstrekkelig evidens

Supplerende behandling

Spinal fusjon (for ikke-radikulær korsryggsmerte med påvist degenerativ disk)

Ikke tilstrekkelig evidens

Usikker rolle

Tabell 1 er en kopi av «Table 2: Overview of intervention endorsed for non-specific low back pain in evidence-based clinical practice guidelines (Danish, US, and UK guidelines)» fra Foster og medarbeidere (2).

Behandling

Basert på dagens evidens og oppdaterte nasjonale retningslinjer fra Danmark (4), USA (5) og England (6) gir Lancet-serien en god oversikt over anbefalte behandlingstiltak (tabell 1, se over) (2). Grunnbehandling, som inkluderer pasientinformasjon om ryggplagers vanlige prognose og råd om å forbli aktiv, er førstevalget i behandling av både akutte og langvarige korsryggsmerter. Veiledet trening og kognitiv atferdsterapi inngår også som grunnbehandling ved langvarige plager. Her er det viktig å merke seg at ingen treningsprogrammer har vist seg å ha bedre effekt enn andre. Derfor anbefales treningsprogrammer som tar hensyn til individuelle ønsker og behov. Manipulasjon, massasje, akupunktur og medikamentell behandling anbefales eventuelt som supplement til grunnbehandlingen.

Vi vet lite om effektive forebyggingstiltak

Det er gjort lite forskning på primærforebygging av korsryggsmerter, mens noen flere studier er gjort på sekundærforebygging (se tabell 2 under). Trening alene, eller i kombinasjon med pasientinformasjon, anses å være de mest effektive tiltakene for å forebygge tilbakefall og nye episoder av korsryggsmerter (2).

Tabell 2. Forebygging av korsryggsmerter: konklusjoner om effekt .og grad av styrke på evidens.

Effekt hos voksne

Effekt hos barn

Trening kombinert med pasientinformasjon

Effektivt (moderat kvalitet)

Ingen tilgjengelige studier

Trening

Effektivt (lav kvalitet)

Ingen tilgjengelige studier

Pasientinformasjon

Ikke effektivt (moderat kvalitet)

Ikke effektivt (moderat kvalitet)

Ryggbelte

Ikke effektivt (veldig lav kvalitet)

Ingen tilgjengelige studier

Innleggssåler

Ikke effektivt (lav kvalitet)

Ingen tilgjengelige studier

Ergonomiske tiltak på arbeidsplassen

Ikke effektivt (moderat kvalitet)

Ingen tilgjengelige studier

Ergonomiske skolemøbler

Effektivt (veldig lav kvalitet)

Tabell 2 er en kopi av «Table 1: Evidence of prevention strategies for low back pain: conclusions on effectiveness (and GRADE strength of evidence rating) from systematic reviews» fra Foster og medarbeidere (2).

Oppsummering og konklusjon

Til tross for at internasjonale retningslinjer (4–6) gir klare anbefalinger for håndtering av korsryggsmerter, eksisterer det store gap mellom anbefalinger og praksis. Undersøkelses- og behandlingsmetoder som har god forskningsmessig støtte for ikke å være klinisk nyttig bør unngås. Dette gjelder først og fremst unødvendig bildediagnostikk, medikamentell behandling, operasjoner og sykemeldinger (1–3). Ryggpasienter bør sikres tilgang til effektive og oppdaterte helsetjenester (3). I Norge føles det derfor naturlig å etterlyse en oppdatering av de nasjonale retningslinjene for korsryggsmerter (7), som sist ble revidert i 2007.

Denne artikkelen er tidligere publisert i Fysioterapeuten 4/2020

Referanser

  1. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet. 2018; 391(10137): 2356–67.

  2. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 2018.

  3. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, et al. Low back pain: a call for action. The Lancet. 2018.

  4. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018; 27(1): 60–75.

  5. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of P. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 166(7): 514–30.

  6. Excellence UNIfHaC. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management https://www.nice.org.uk/guidance/ng592016

  7. Lærum EBJIS, K.; Espeland, A.; Haldorsen, E.; Munch-Ellingsen, J.; Nielsen, LL.; Rossvoll, I.; Skouen, JS.; Stig, LC.; Werner, EL. Nasjonale kliniske reningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotaffeksjon. Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelse; 2007.