Refleksjonar rundt utprøving av psykolog på legekontor

Våren 2020 skulle eg nytta fire månader til å avvikla overlegepermisjon og til å systematisera rutinar og arbeidsformer rundt ulike prosjekt fastlegetenesta er ein del av. Som for mange med meg, vart våren annleis enn forventa. Me har likevel gjort oss erfaringar med arbeidet rundt personar med psykiske utfordringar som eg tenkjer er verdt å dela.

Underteikna har i 16 år arbeidd som fastlege i Hå på Jæren – dei siste åra med kommuneoverlegehatt i tillegg til fastlegepraksisen. Gode arbeidsvilkår for fastlegane og rutinar som kjem pasient og tilsette til nytte, er viktig for kommunen og meg som kommuneoverlege. Å skapa gode pasientløp i lag med andre fagpersonar og instansar er noko av det gildaste eg veit.

Tenesteorganisering i Hå

Hå kommune har 20 fastlegeheimlar korav ein er privat solopraksis. Dei resterande 19 er fordelt på tre kommunale fastlegekontor. Eg har mi fastlegestilling på Nærbø, det største kontoret som tel ni legar i tillegg til turnuslege. Til kommuneoverlegen sitt ansvar ligg leiing av legetenesta. Fastlegegruppa i kommunen har hatt noko utskifting, men har stabilisert seg på ein fast gjeng. Me har gode søkjarlister ved utlysingar. Avløningsmodell med provisjon held taksttrykket oppe, men arbeidsveke innramma av timetal, har noko å seia for korleis legane organiserer listearbeidet sitt. Eg sit i leiargruppa til kommunalsjefen for helse- og sosialsaker, og legetenesta er ein integrert del av kommunen si helseteneste. Kommunehelsetenesta har eit oppegåande meistringstilbod for milde og moderate lidingar. Lokalt DPS har ein god poliklinikk der det er mogleg å få innpass for dei som oppfyller krava. Private spesialistar er noko me i praksis sjeldan forheld oss til.

Prosjekt primærhelseteam

Internt på legekontoret på Nærbø har me over mange år ynskt oss å kunna arbeida meir tverrfagleg rundt pasientar med kroniske og samansette lidingar. Me søkte difor, og vart ein del av, prosjektet med utprøving av primærhelseteam. I søknadsfasen såg me for oss at den eine av dei to stillingane me fekk midlar til skulle vera ein psykiatrisk sjukepleiar. Likevel lukkast det ikkje å rekruttera dette. I prosjektstillingane har me fått to rasande dyktige somatisk erfarne sjukepleiarar med stor fleksibilitet og evne til å hjelpa mange variantar av listepasientar. Spesielt for personar med alvorleg psykisk liding i kombinasjon med rusproblem kan me no skreddersy oppfølginga på ein betre måte.

Handtering av milde og moderate lidingar

Frå folkehelserapporten finn me at mellom ein av seks og ein av fire vil ha ei psykisk liding i løpet av eit år. Angst etterfølgt av depresjon står for hovuddelen av desse. I folkehelsetala for Hå ser det ut til at me ligg lågare enn landet, fylket og nabokommunane når det gjeld brukarar av primærhelsetenestene med psykisk diagnosekode. Tradisjonelt klagar ikkje jærbuen før han må. Det å arbeida og klara seg sjølv har høg verdi. Ein klassisk jærsk respons på ei hending med tapt funksjon for ei tid er «dæ varte dyrt». Ting betrast når det gjeld kva det er greitt å snakka om, men det er behov for kunnskapsheving om kjensler, kropp og naturlege reaksjonar på vanskelege hendingar.

Kommunane har i aukande grad fått ansvar for å gje tilbod til personar med milde og moderate lidingar. Her vert det gjort mykje og godt arbeid. Likevel ser me stadige døme på at det hadde vore nyttig med eit spesialistblikk i settingar der kriteria i prioriteringsrettleiaren til spesialisthelsetenesta ikkje er oppfylt. Ein del av desse vil før eller seinare kvalifisera seg inn, og spørsmålet er om hjelp kan setjast inn tidleg nok til at dette ikkje skjer. Ei utfordring er ofte at pasienten sitt opplevde symptomtrykk og redsla for å «klikka» er større enn kva prioriteringsrettleiaren tilseier treng akutt helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Her kjem fastlegen i ei vanskeleg dobbeltrolle der ein både skal syta for lindring, hjelp og støtte, og samstundes argumentera for at pasienten ikkje kan få oppfylt ynskjet sitt. Litt hjelp og spesialisert vurdering i ein tidleg fase kan føra til normalisering, fryktreduksjon hos pasienten og gje fastlegen rask kunnskapsoverføring.

Det er ein glidande overgang mellom symptomtrykk og funksjonsnedsetting forårsaka av psykiske påkjenningar og krava til konkrete diagnosar. Diagnostiske vurderingar vert påverka av tidlegare kunnskap og erfaring hjå behandlar, tilhøve hjå pasienten og ymse forhold ein ikkje rår over. Det kan vera påtrykk frå ulike instansar, ynskje om uføretrygd og ting utanfor synsfeltet til fastlegen. Kva tid er det å setja ein diagnose sjukeleggjering av normale reaksjonar på livet sine mange utfordringar? Kva tid gjev ein diagnose svar på noko som reelt senker krava rundt ein situasjon? For å sitera Ole Paus er det mange sjeler på ei fastlegeliste med små og store sørgerender. Desse sørgerendene treng ein kunnskap om for å møta og forstå pasienten. Det er enklare å handtera ein sint, frustrert og utålmodig pasient når ein kjenner historikken.

Grev ein litt under overflata hjå dei som sig ned i stolen, får ein ofte høyra dei utrulegaste ting. Ikkje til å undrast at dette i kombinasjon med forventning om full jobb, nystrigla ungar og Instagram-venleg interiør gjev smerteplager og trøyttleik. Fastlegerolla er eineståande når det gjeld å ha kunnskap om heile pasienten, generasjonane bakover og kva som hender elles i livet. Frå eit overordna perspektiv kan ein undra seg om fastlegerolla fangar opp det ein skal, om ho legg til rette for at folk skal koma med det dei ynskjer og sørger for at ting havnar i rett diagnose- og behandlingsboks. Fastlegane har erfaring og kompetanse til å gje god oppfølging, men ein kan kjenna seg makteslaus i skvisen mellom avgrensa tilgang og ynskje og krav om tilvising.

Prosjektet

Me såg for oss at ein psykolog på fastlegekontoret ville nyttiggjere seg av breiddekunnskapen fastlegen har om listeinnbyggjarane, og bidra med nyttig og rask avklaring av pasientane. I samarbeidet med Jæren DPS har Jær-kommunane regelmessige møter i «Forum for psykisk helse Jæren». Her vert pasientflyten mellom fastlege, kommunehelseteneste og poliklinikk jamnleg drøfta. Poliklinikken viser til auka tal på tilvisingar og avvisingar, medan fastlegane opplever aukande behov. Kan ein få til betre kunnskapsoverføring og betre pasientforløp? I desse drøftingane – og påskunda av at underteikna deler hus med ein psykolog tilsett på DPS – kom det fram ein tanke om å leiga psykologkompetanse i ein prosjektperiode. Kommunepsykologstillingane er runde i kantane, tidvis vanskelege å rekruttera til og utfordrande å vera i om ein ikkje har opparbeidd seg kunnskap og erfaring frå tidlegare.

Frå 1. desember 2019 starta me eit eittårig prosjekt med kjøp av 50 prosent psykologspesialist. Psykologen har resten av arbeidstida si ved psykiatrisk poliklinikk. Det er mangt og mykje ein kommunepsykologstilling kan nyttast til. Fastlegekontoret ynskjer seg hjelp til rådgjeving og utvikling av primærhelseteamet. Fastlegane ynskjer seg nokon som kan ta imot pasientane raskt. Kommunen ynskjer seg rettleiing og hjelp til dei vanskelege sakene. 50 prosent psykolog som skal nyttast til fagutvikling, drøfting og i tillegg klinisk arbeid kan fort verta uoverkommeleg og noko som spriker i alle retningar. For ein fastlege er tida ein psykolog set av til samtale uvant. Det er likevel viktig at psykologen får utøva si rolle på ein fagleg god måte. Det var difor naudsynt å ramma inn og avgrensa rolla. Gjennom det fyrste halvåret ser me at det har vore fleire tilfelle der det har vore heilt naturleg og nyttig å vera fleksibel rundt desse avgrensingane.

Organisering

Psykologen har kontor tilknytt legekontoret på Nærbø og forheld seg til venterom, fagsystem og merkantilt personell ved legekontoret. Leiaransvar ligg til kommuneoverlegen. Psykologen nyttar eit tilbakemeldingsverktøy og e-meistring i samarbeid med psykisk helse i kommunen. Psykologen tek korte pasientløp, deltek i rettleiing av fastlegane og anna personell ved legekontoret, og samarbeider med øvrig kommunehelseteneste på linje med fastlegane. Konsultasjonane hjå psykolog er gratis.

Pasientgrunnlaget er tilvisingar frå fastlege, og det vert sett opp til time etter vurdering. Fastlegen seier ved tilvising at han/ho vil drøfta med psykologen om oppfølging hjå henne kan vera aktuelt eller om ho har andre råd. Psykologen er født, oppvaksen og busett i nærmiljøet, og det er viktig at pasientane kan velja om ho skal involverast eller ikkje. Samarbeidet vert evaluert fortløpande og psykologen deltek i faste faglege møter og personalmøter ved legekontoret. Kommuneoverlegen har vekentlege samarbeidsmøter med psykologen der ulike problemstillingar vert drøfta. Det vert ført summarisk oversikt over talet på tilvisingar, problemstilling, samarbeidande instansar og behandlingslengd.

Seleksjon til klinisk oppfølging

Utøvinga av ei slik stilling er svært avhengig av kven som er i rolla, og me fann det fornuftig å tilpassa problemstillingane til erfaringa psykologen har frå tidlegare. Psykologen «vår» er spesialist i klinisk vaksenpsykologi. Me har difor avgrensa pasientgruppa i prosjektperioden til 18 år og oppover. Kriteriene er meint å vera eit rammeverk ein kan vera fleksible innanfor. Psykologen representerer ikkje spesialisthelsetenesta. Tilstandar der det frå starten er tilvisingsgrunnlag, skal handsamast på vanleg måte.

Hovudproblemstillingane er tenkt å vera milde til moderate lidingar, i hovudsak angst og depresjon. Mistanke om psykose skal tilvisast raskt til spesialisthelsetenesta. Rusliding er ikkje eksklusjonskriterium, men desse må samtidig sikrast oppfølging i øvrige aktuelle tenester. Born og samspelsproblematikk vert i hovudsak tilvist familiesenteret i kommunen. Belastning rundt kronisk sjukdom kan vera aktuelt for psykologen. Psykiske belastningar rundt arbeidssituasjon og hjelp for fastlegen i avklaring av sjukepengegrunnlag vil vera aktuelt. Akutt ambulant team ved distriktspsykiatrisk senter har eit tilbod til akutte kriser. Livskriser som ikkje går over etter «vanleg standard» kan vera aktuelle for psykologen. Demensutgreiing og andre alderspsykiatriske problemstillingar er ikkje aktuelle.

Tankar etter fyrste halvår

Litt mindre trykk var det på alle slags kontaktar i koronaperioden. I denne perioden ga psykologen oppfølging over telefon i kombinasjon med assistert sjølvhjelp. Etter koronaperioden har tilvisingane og bruken tatt seg opp. Før prosjektperioden starta, henta me inn tilvisings- og avvisingstal for legane i kommunen frå spesialisthelsetenesta. Dette vil me gjenta når året er over, drøfta utviklinga og kva som har betydning.

Fastlegane er svært nøgde med å ha god tilgang på ein å rådføra seg med og å hjelpa seg med dei vanskelege vurderingane i dette feltet. Det er lærerikt å sjå kva ein anna fagperson kan få fram hjå ein person ein trur ein har god kunnskap om. Psykologen har betre tid avsett, og det tenkjer me er vesentleg. Er fastlegerolla så fasttømra i timelista at pasienten ikkje vil bry oss med alt? Stiller psykologen spørsmåla annleis? Er det forventningane til ei anna rolle som avgjer?

Me ser at det å koma til ein person inne på fastlegen sitt kontor for enkelte, gjer dette lettare. Då kan ein sitja på det vanlege venterommet og slepp å bekymra seg for å bli observert «i det psykiske systemet». Blant dei som psykologen har tatt inn til samtale er det nokså nøyaktig like mange menn som kvinner. Gjennomsnittleg tal på kontaktar med psykologen er 3,25. Om lag 14 prosent har nytta assistert sjølvhjelp. I nokre få tilfelle har fastlegen og psykologen samarbeidd om tilvising til andrelinjetenesta og erklæring til NAV. Psykologen har tett dialog med psykisk helse og til dels friskliv i kommunen. Dette samarbeidet vil me sjå nærare på og utvikla vidare.

Hovuderfaringa og inntrykket er at dette fyrste halve året med samarbeid har vore spanande, nyttig og lærerikt. Å gjennomføra dette på eit kommunalt legekontor er klart enklare enn på eit privat legesenter med lengre avstand til resten av helsetenesta i kommunen, men neppe umogleg. Me trur denne modellen kan gje rask og tidleg hjelp som kan vera avgjerande for enkelte. For andre vil det vera ei brikke på vegen. Modellen er òg sårbar fordi den er personavhengig. Psykologrolla i denne forma er sjølvstendig og fri og krev at ein har kunnskap og erfaring. Me ynskjer å vidareutvikla dette og sjå korleis me kan løfta pasientane i Hå kommune i lag vidare.

Forfattaren takkar for gode innspel frå psykologspesialist Astrid Moi Vårdal