Salutogenese

med Iona Heath og Jane Myat i London

I forbindelse med en arbeidshelg i London var styret i Rogaland legeforening så heldig å få møte den pensjonerte allmennlegen Iona Heath – kjent for mange norske leger for sitt mangeårige engasjement for en sterk primærhelsetjeneste og «less is more».

Jane og Iona ved siden av en montasje lagd av pasienter som har deltatt på håndverkgruppe på senteret deres.

Iona har på seg en lang kåpe og står og venter på oss med sine karakteristiske runde briller og en kakeboks med hjemmelagde småkaker under armen. Undergrunnsbanen har tatt oss til Kentish Town, området der Iona jobbet i mange år før hun pensjonerte seg. Fortsatt tar hun imot besøk av kolleger, og viser dem rundt på legesenteret og setter av tid til kollegial erfaringsutveksling. Det er noe fint med et slikt faglig fellesskap på tvers av landegrenser.

Kentish Town i Camden

Bydelen Kentish Town i distriktet Camden nordvest i London var opprinnelig irsk område, men preges nå av mange innvandrere og høy turnover av innbyggere. Iona og de andre legene vi etterhvert får snakke med forteller om store sosiale utfordringer i en sosioøkonomisk deprivert befolkning, med mye rus, kriminalitet, knivstikking, ensomhet og psykiske lidelser. Iona bekrefter at hovedfunnene i en stor studie som ble publisert i The Lancet i 2019 er gjenkjennbart: En tredjedel av alle premature dødsfall i Storbritannia 2003–2018 var knyttet til sosioøkonomiske faktorer (1).

På forhånd hadde vi forberedt oss på hvilke spørsmål vi burde stille for å dra hjem litt klokere enn da vi kom: Hva skjer med NHS? Hvor langt har privatiseringen av offentlige helsetjenester kommet i England? Hva blir konsekvensene av Brexit? Hvordan går det med primærhelsetjenesten? Men det var noe helt annet vi kom til å huske best fra dette møtet på det lokale helsesenteret. Noen av legene har de siste årene tatt i bruk utradisjonelle metoder for å hjelpe pasientene sine, ut fra en erkjennelse av at tradisjonell skolemedisin ikke alltid strekker til. Vi kommer tilbake til Jane og hennes initiativ senere i artikkelen.

Områdeansvar

Allmennlegene på The Caversham Group Practice og andre legesenter i Storbritannia har en noe annen organisering enn i Norge. Istedenfor en fastlegeordning der pasienter fritt kan velge lege på tvers av kommunegrenser, har de et områdeansvar (populasjonsansvar) der grensene stemmer overens med andre offentlige tjenester.

Ved innføring av fastlegeordningen i Norge i 2002, var det flere som mente at en burde opprettholde et slikt områdeansvar, både for å gjøre det lettere å sikre integrerte tjenester og for at helsetjenestene skulle kunne jobbe mer på lag med lokalsamfunnet (2). Man skulle derfor tro at dette var noe de hadde klart å utnytte i Storbritannia, men ifølge Iona klarte man aldri det.

Fram til 1974 fantes det Chief Medical Officers på regionalt nivå som hadde et overordnet ansvar for å koordinere innsatsen i de ulike områdene. Det var denne som tok initiativet til å bygge helsesenteret i Camden der Iona jobbet i 25 år før de flyttet til helsesenteret vi nå befinner oss i. I dag finnes det public health officers som kan være både leger og ikke-leger, men det virker ikke som disse er særlig koblet opp mot hva som skjer på legesenteret.

– Vi har mistet denne linken, sier Iona. De som jobbet med public health mistet kontakten med legene på grasrota, og nå er det som to ulike verdener som ikke har noe med hverandre å gjøre. De forsøkte, men gjorde det på feil måte. De forsøkte å prakke det på oss («dere skal løse folkehelseutfordringene»), istedenfor å spørre hvordan allmennpraksis kunne bidra ut fra en allmennmedisinsk kontekst. Det ble full krasj og ikke noe fruktbart samarbeid, forteller Iona med en noe sørgmodig mine.

Ingen jobber fulltid som fastlege

Det er seks «partners» på senteret pluss et større antall «salary doctors». Pasientene flyter litt mellom legene, og i følge Miles, en ung lege vi får snakke med i den felles kaffepausen rundt klokken elleve, har pasientene ulike preferanser for hvem de går til. Eldre pasienter og kronikere er opptatt av kontinuitet, og aksepterer noe ventetid for å komme til en bestemt lege, mens yngre pasienter er mer opptatt av kort ventetid og går til den som har ledig time. Legene har ti minutter konsultasjoner, og beskriver en arbeidshverdag som er såpass intens og travel at ingen jobber fulle fem dager i uka som fastlege.

Alex, en erfaren kvinnelig lege, forteller at hun jobber tre dager i uka for å kunne være hjemme med sine to små barn og unngå «burn out». 60 prosent stilling gir henne en inntekt på rundt 50 000 pund i året (ca. 600 000). Andre ulikheter vi får fram er at sykemeldingsarbeidet er langt enklere hos dem – det tar kun noen få sekunder å bekrefte at pasienten er syk og de trenger ikke delta i dialogmøter, og de slipper å skrive attester for skoleelever som er for syke til å gå på skolen. Legene vi møter forteller samtidig om at myndighetene har strammet til grepet på langtidssykemeldte, og at de som leger får mer å gjøre opp mot denne gruppen. De har ulike ordninger for å imøtekomme den store pågangen av pasienter, blant annet med lengre dager. Den siste ordinære legetimen settes opp klokken 18.30, mens «out of hours appointments» tilbys kl. 18.30-20.00 alle ukedager, og 08–20 i helgene. I tillegg tilbys egne pasienter ekstra timer hver dag kl. 07–08 og 19–20 i ukedagene, og minst en lørdag formiddag i måneden. En av legene forklarer: – All a bit of mix as there is an awareness that there is not enough capacity to meet demand!

Strenge rapporteringskrav

Legekontoret er forpliktet til å betjene den befolkningen de har ansvar for, og det offentlige tilskuddet er avhengig av hvor bra de gjør det. De måles ut fra en rekke kvalitetsindikatorer, brukerundersøkelser og «ratings». Om de gjør det dårlig på disse, risikerer de å miste akkrediteringen og retten til å behandle pasienter, eller det fører til kutt i neste års budsjett. Det er mye rapportering på at de f.eks. har husket å spørre pasientene om røykevaner, om de har nådd målene for HbA1c, andel kolspasienter som har deltatt på røykesluttkurs eller andel pasienter med dårlig blodtrykkskontroll. På tavla på pauserommet, der legene og annet personell møtes rundt små runde bord for kaffe og te, henger det oppslag med røde, gule og grønne grafer under overskriften «How are we doing». Indikatorene som lyser rødt er samlet under «Mini target not yet achieved at network and practical level». De grønne er tilsvarende listet opp under «Mini target achieved». Kravet til rapportering virker noe overveldende, og et system med «pay-per-performance» høres ikke ut som noe de engelske legene vil anbefale. Se faktaboksen under for eksempler på hvilke indikatorer de måles på.

Kvalitetsindikatorer

  • Årlig måling av GFR hos pasienter med nyresvikt

  • Blodtrykksmålinger siste tre år pasienter over 40 år

  • Kolspasienter deltatt på røykesluttkurs og sluttet minst fire uker

  • Andel diabetikere med god kontroll HbA1c, nyrefunksjon og BT

  • Reduksjon antall pasienter med dårlig BT-kontroll

  • Andel pasienter med mentale lidelser som har fått somatisk helseundersøkelse siste tolv måneder

  • Andel terminale pasienter som på forhånd har uttalt seg om hvor de ønsker å dø

  • Dekning pneumokokkvaksine eldre og risikogrupper

  • Antall eldre >65 år screenet med for fallrisiko (Falls Risk Assessment Tool, FRAT)

På tavla i pauserommet henger oversikt «how are we doing» med kvalitetsindikatorer legesenteret blir målt på.

Konsultasjonene er i hovedsak låst på ti minutter, uten at legene kan påvirke dette noe særlig. Når vi spør om hvordan de klarer å prioritere tiden sett opp mot pasientenes behov, så beskriver de ulike strategier til tross for en låst timebok. De kan sette opp dobbelttime ved behov, kalle pasientene inn til ny time, sette opp telefontime eller forsøke å få til et hjemmebesøk. Hver dag har en av legene skjermet dagen sin for å dra på home visits, og for å kunne tilby slike aksepterer de sjelden pasienter utenfor deres geografiske ansvarsområde. De har også åpent for ØH-timer. De har ingen egenandel i Storbritannia, men opplever likevel at det er få avbestillinger, fordi når det er vanskelig å få time, velger de fleste å komme når de først har fått en. De blir overrasket når vi forteller om vår mulighet til å bruke tidstaksten 2cd, og lurer på om ikke det blir et perverst insentiv for å bruke for lang tid.

Jane Myat – en innovativ allmennlege

Vi sitter på lave, blå stoler med litt slitte trekk rundt fire, fem like lave, runde bord. Kaffe og te settes fram på et trillebord, og plutselig er rommet fullt av både leger, sykepleiere og annet personell. Vi kommer lett i prat, og støynivået blir raskt høyt. En kvinnelig lege i 50-årene med mørkt hår, og som ser langt yngre ut, blir til slutt sittende igjen alene sammen med oss og Iona. Dette er Jane Myat, og det er ikke tilfeldig at hun sitter igjen – Iona har bedt henne fortelle litt om noen av de helsefremmende prosjektene hun er involvert i.

Ut fra en erkjennelse av at mye av den tradisjonelle medisinske behandlingen de tilbyr ikke alltid fungerer, har Jane satt i gang flere prosjekt med base på The Caversham som har åpnet opp for nye måter å tilnærme seg pasienter med sammensatte plager på. Jane forteller om konkrete pasienthistorier der tradisjonell skolemedisin ikke har ført fram; pasienter med høy grad av distress, ensomhet, svake sosiale nettverk og plager som ofte springer ut fra sosioøkonomiske forhold. Et av prosjektene Jane har fått i gang, har vært å samle inn penger gjennom crowdfunding for å lage en «community garden» midt i hjertet av helsesenteret deres. Jane og Iona tar oss med på en liten befaring, og vi får høre hvordan de har startet håndverksgrupper og arrangert festival i hagen med 3–400 deltakere. Gjennom dette har de sett at pasienter har funnet en ny mening i livet og fått livsgnisten tilbake. En av historiene handler om «Anna», som gjennom møter med andre pasienter fant ny mening med livet (se faktaboksen om «Historien om «Anna» under).

Historien om ‘Anna’

«Anna» var stort sett frisk. Hun opplevde et alvorlig traume. Hennes sønn tok sitt eget liv like foran henne. Det håpløse og fortvilelsen ble så stor og uhåndterlig. Anna oppsøkte legekontoret hver dag. Hun hadde mange samtaler med fastlegen. Det gikk hele veien i det samme. Fastlegen støttet og tok imot, men opplevde seg maktesløs. Anna var så full av angst, uro, eksistensiell smerte og fortvilelse.

På fastlegekontoret hadde de hver fredag en håndverksgruppe for pasienter, hvor de kunne komme for å sy eller strikke. Kunne Anna tenke seg å prøve dette? Motvillig gikk hun med på dette etter noen seanser. I starten satt Anna bare der, ute av stand til å delta i samtaler med de andre. Etterhvert klarte hun å delta i aktivitetene. Så ble hun mer og mer involvert i samtalene med de andre. Etter noe tid tok Anna med seg sin nabo, en dame med demens, på gruppa. Nå henter hun naboen hver gang, og går sammen med henne i gruppa.

Fastlegen ser Anna i gruppa hver fredag. Hun trenger ikke flere timer. De møtes likevel for en kopp te og en samtale på håndverksgruppa.

Jane og Iona viser oss rundt i hagen der de har arrangert fest for 3–400 mennesker.

Foto: www.thelisteningspace.uk

Ny energi også til legene

Iona forteller at hun ser på dette arbeidet som nytt og innovativt, og at Jane er å anse som en pioner på området. Jane på sin side forteller at dette har gitt henne ny energi som lege, og at de ved å ta i bruk nye metoder opplever en transformasjon av lege-pasient-forholdet. De har laget en egen nettside som heter «The listening space» (https://www.thelisteningspace.uk). Der står det blant annet:

The garden is meant to be like an imaginary village hall in the centre of Kentish Town, away from the stresses and strains of everyday life, where we grow flowers and food that is shared; and where we hold seasonal celebratory gatherings. It’s a gentle way to come together as a community: a base to connect with people in a simple way.

I tillegg forstår vi at det som kalles «social prescribing» er et etablert alternativ til tradisjonell medikamentell behandling. Legen kan henvise pasienten til sosiale aktiviteter som f.eks. besøk på bibliotek, mosjonsgrupper eller lokale håndverksgrupper. Da er det av stor betydning å kjenne lokalsamfunnet sitt, framholder både Jane og Iona, og vi kommer igjen inn på forskjellen mellom et områdeansvar, som de har, og en valgfri fastlegeordning, som vi har i Norge. – Det hadde vært vanskelig dersom pasientene kom fra alle kanter av London, understreker Iona.

På nettsiden til legesenteret finner vi også informasjon om at legesenteret er godkjent som «parkrun practice», i likhet med rundt 7–800 andre legesenter. De har til og med et diplom som bekrefter at de har denne sertifiseringen. Utposten skrev i 2017 om «Joggelegen fra Åsgårdstrand» (3). Her ser det ut til at det er satt i system på en helt annen måte. Vi rekker ikke å få detaljer om denne ordningen, men det er jo noe som kunne vært verdt å undersøke nærmere for dem som er interessert: https://www.cavershamgrouppractice.co.uk/ppg/parkrun/.

Salutogenese – en ny dimensjon i medisinen?

Besøket avsluttes med at Iona tar oss med på en lokal pizzarestaurant rett over gata, med bunner av surdeig. Enkelte av oss leser ikke menyen godt nok og ender opp med pizza uten ost, men det var faktisk godt det også. Når man prøver nye ting, sitter man jo ofte igjen med tanken «hvorfor har jeg ikke prøvd dette før?». Kanskje er det på tide å prøve noe nytt også i hvordan vi praktiserer medisin? Iona bekrefter at hun kjenner til begrepet «salutogenese» – læren om helsens opprinnelse, det motsatt av patogenese. I Norge har salutogenese blitt utforsket blant annet av Kirsti Malterud (4), men begrepet og teorien bak ser ut til å være langt mer kjent i pleie- og omsorgssektoren og i folkehelsearbeidet enn blant leger.

Kanskje beror det på en misforståelse om at bruk av helsefremmende metoder og strategier kun handler om friske folk? Faktisk nevnes ikke «helsefremmende tiltak» i oversikten over hva pasienter har krav på som pasienter i det norske helsevesenet (pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3, punkt c). Vårt helsevesen slik vi kjenner det bygger på en gammel dikotom sykdomsmodell – der en person er enten frisk eller syk – som ser ut til å ha sine begrensninger i møte med vår tids helseutfordringer.

Kanskje er det på tide to rethink medicine (5)? Til dette svarer Jane oss på e-post: – «Working in primary care we are on the frontline and therefore if we keep our eyes open we know about the complexity and messiness that being human involves. Whilst sitting on this threshold we cannot address the issues we see only through the organised, systematic, scientific model of traditional medicine, but need to think in holistic terms and have a wide repertoire of ways to respond so we can play a constructive part to support the communities we serve.»

Mette av både inntrykk, ny inspirasjon og deilig pizza forsvinner vi ned i hullet i bakken igjen, og få minutter senere har tuben fraktet oss ned til hotellet ved Warren Street – akkurat som en god, gammeldags rørpost. Vi føler vi har både gode og dårlige nyheter å bringe hjem. Dårlige, fordi NHS ser ut til å sprekke opp. Gode, fordi dårlig tider alltid tvinger fram innovasjon og nytenkning som kan gi nytt håp og ny inspirasjon.

Referanser

  1. Lewer D, Jayatunga W, Aldridge RW, Edge C, Marmot M, Story A, et al. Premature mortality attributable to socioeconomic inequality in England between 2003 and 2018: an observational study. Lancet Public Health. 2020; 5(1): e33–e41.

  2. Grimsmo A, Iversen J. Hvilke muligheter gir fastlegeordningen til å utvikle samfunnsmedisinen? Tidsskr Nor Laegeforen. 1996; 1996(116): 275–7.

  3. El-Safadi B. Joggelegen fra Åsgårdstrand. Utposten. 2017: 4–6.

  4. Walseth LTM, Kirsti. Salutogenese og empowerment i allmennmedisinsk perspektiv. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2004; 124(1): 65–6.

  5. Marshall M, Cornwell J, Collins A, Rethinking Medicine Working G. Rethinking medicine. BMJ. 2018; 363: k4987.