Komplikasjonar heile ti år etter akutt Giardia-infeksjon

Ei doktoravhandling om Giardia-epidemien som var i Bergen i 2004, har synt at fleire av dei som vart sjuke med Giardia-infeksjon i 2004, framleis hadde komplikasjonar så lenge som ti år seinare.

Svartediket sett frå Storevarde. Bergen Sentrum i bakgrunnen.

Foto: Knut-Arne Wensaas

I 2004 vart Svartediket, som forsyner store delar av Bergen sentrum med drikkevatn, forureina av parasitten Giardia lamblia. Ein ekstern rapport konkluderte med at dette sannsynlegvis skjedde grunna fleire samtidige uheldige omstende, og at direkte utløysande årsak mest truleg var utette avløpsanlegg nære Svartediket. Det er gjort overslag på at om lag 5000 personar var akutt sjuke med Giardia-infeksjon (1). Av desse var det 1252 personar som gjekk til lækjar og fekk påvist cystar frå parasitten i avføringa (2). Det har kome over 30 forskingsartiklar i kjølvatnet at dette utbrotet.

I avhandlinga Long-term complications following an outbreak of giardiasis (3) har eg undersøkt langtidskomplikasjonar etter dette utbrotet. Avhandlinga er basert på tre delstudiar, som såg på fylgjande problemstillingar:

  1. Er det samanheng mellom Giardia lamblia-infeksjon og opplevd matintoleranse tre år seinare? (4)

  2. Kor høg er førekomsten av irritabel tarmsyndrom (IBS) og kronisk utmatting ti år etter Giardia-infeksjon, og er det samanheng mellom desse tilstandane og gjennomgått infeksjon? (5)

  3. Korleis er livskvaliteten hjå pasientar som hadde Giardia-infeksjon i 2004, samanlikna med ei kontrollgruppe utan slik infeksjon, ti år seinare? (6)

Alle studiane var spørjeundersøkingar som vart sendt i posten til dei 1252 personane med Giardia-sjukdom i 2004, samt til ei kontrollgruppe med 2504 personar frå Bergen som ikkje var sjuke med infeksjonen.

Matintoleranse tre år etter Giardia-infeksjon

I den fyrste delstudien fann vi at det var fleire som rapporterte matintoleranse i Giardia-gruppa (64 prosent) enn i kontrollgruppa (48 prosent), tre år etter utbrotet. Eit stort og variert utval av matsortar var rapportert til å kunne gi plager. Mjølkeprodukt var den matkategorien som var hyppigast nemnd i begge gruppene, og relativt sett hyppigare i Giardia-gruppa. Få studiar har undersøkt matintoleranse etter mage- tarminfeksjon, og ingen så lenge etter Giardia-infeksjon.

Framleis vondt i magen og utmatta ti år seinare

Delstudie nummer to vart utførd ti år etter utbrotet, i starten av 2015, og dei to same gruppene vart spurde om mellom anna symptom på IBS og kronisk utmatting. Heile 43 prosent av dei spurde i Giardia-gruppa hadde symptom på IBS, mot 14 prosent i kontrollgruppa (se grafen under). Det var altså ein samanheng mellom å ha gjennomgått Giardia-infeksjon i 2004, og å ha IBS som målt ved spørjeskjema ti år seinare. For kronisk utmatting (ikkje chronic fatigue syndrome/Myalgisk encefalopati) var tala 26 prosent i Giardia-gruppa og 11 prosent i kontrollgruppa, og også her var samanhengen signifikant.

Førekomst av irritabel tarmsyndrom (IBS) og kronisk utmatting tre, seks og ti år etter eit Giardia-utbrot i Bergen i 2004.

Ein har tidlegare funne høg førekomst av IBS i Giardia-gruppa tre år etter utbrotet (47 prosent) (7). Den noko høgare førekomsten av IBS etter ti år, var ikkje signifikant høgare enn etter seks år. IBS som komplikasjon etter mage- tarminfeksjon er etterkvart velkjend, men ein så høg førekomst så mange som ti år seinare er uvanleg høgt (8). Noko av forklaringa kan ligge i feilkjelder i den lågare studiedeltaking med åra, der dei med mest plager kanskje også har størst tendens til å ynskje å svare på undersøkinga. Ein gjorde difor analysar i studien med tanke på denne feilkjelda. Sjølv i det ekstreme tenkte tilfellet der alle i Giardia-gruppa som ikkje hadde svara vart definert til ikkje å ha IBS i analysane, heldt samanhengen mellom gjennomgått Giardia-infeksjon og IBS seg. Ein konkluderer difor med at denne samanhengen er sterk.

Redusert livskvalitet har samanheng med utvikling av komplikasjonar

Den tredje delstudien i avhandlinga undersøkte samanhengen mellom gjennomgått Giardia-infeksjon i 2004 og livskvalitet ti år seinare. Giardia-gruppa hadde både fysisk og mental livskvalitet som var 2,8 poeng lågare enn kontrollgruppa, på ein skala frå 0–100. Dette var sokalla statistisk signifikant, men utanfor ei grense på 3,0 som ofte vert rekna som klinisk signifikant for denne skalaen. Ein fann vidare at begge grupper totalt sett hadde livskvalitet om lag sams med eit norsk gjennomsnitt.

Dersom ein delte Giardia- og kontrollgruppa vidare inn etter om dei hadde IBS, kronisk utmatting, ingen av tilstandane eller begge tilstandane fann ein at det å ha kronisk utmatting aleine, eller både IBS og kronisk utmatting, gav størst utslag i negativ retning på livskvaliteten. Mental livskvalitet hjå Giardia-eksponerte som hadde både IBS og kronisk utmatting, var på eit nivå samanliknbart med den hos pasientar med depresjon i ein annan studie (9), medan den fysiske livskvaliteten i desse gruppene var samanliknbar med den sett ved til dømes diabetes type 2 (10). Ein konkluderte med at reduksjonen i livskvalitet som hadde samanheng med Giardia-infeksjonen var forklart av samtidig utvikling av IBS og kronisk utmatting.

Sverre Litleskare på ekskursjon til Svartediket.

Foto: Eirik Tranvåg

Pasientane treng ei forklaring på plagene

Studiane i avhandlinga har altså avdekka at ein epidemi med ein mikroorganisme som er relativt uvanleg på våre breiddegrader, kan gi langvarige og store konsekvensar for dei som vert sjuke. Både sjølvrapportert matintoleranse, irritabel tarmsyndrom og kronisk utmatting kan bli forstått som sokalla medisinsk uforklarte plager. Studiar har vist at slike pasientar har nytte av å få ei forklaring på plagene sine, også der denne forklaringa er ufullstendig (11).

Vegen vidare

Ein annan grunn til å avdekke moglege samanhengar mellom ulike eksponeringar og sjukdom, er høvet dette gjev til å finne angrepspunkt for å førebygge sjukdom. Ein har enno ikkje forstått den patofysiologiske samanhengen mellom akutt mage- tarminfeksjon og seinare IBS, men ei hypotese er at slike infeksjonar gjev forstyrringar i tarmfloraen som også er viktige ved IBS. Kunne ein i så tilfelle tenke seg at behandling som kunne rette opp att tarmfloraen raskare etter ein akutt mage- tarminfeksjon, også kunne førebygge langtidskomplikasjonar i tarmen? Dette er berre ei av fleire spanande hypotesar som kan testast ut ved seinare utbrot som vil kome.

I juni 2019 vart eit reservoar for drikkevatn i Askøy kommune forureina av bakterien Campylobacter jejuni. Det er ikkje så ofte ein vert ringd av kollegaer i akademia på ein sundag. I pinsen 2019 ringde min gode kollega, og hovudrettleiar under arbeidet med avhandlinga, professor Guri Rørtveit, meg for å høyre om eg ville vere med på eit nytt forskingsprosjekt. Vi samla gruppa som forska på Giardia i Bergen etter 2004, med fleire, og fekk raskt sett i gong ei spørjeundersøking blant askøyværingane. Ved å vere raske, sikra vi oss noko som mangla i Giardia-prosjektet: informasjon om helsetilstanden til studiedeltakarane frå før utbrotet. Dette vil vere svært nyttig for verdien av funna i dette prosjektet.

Takk

Mi forskarkarriere starta med ein relativt lite målretta e-post til det framifrå miljøet ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin (IGS) ved Universitetet i Bergen i 2013. Vegen vidare gjekk via tilsetting i allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE) Bergen, AFU-stipend, AMFF-stipend og seinare tilsetting i stipendiatstilling ved IGS. Disputas var i august 2019. Eg er svært takksam for å ha vore del av eit så godt miljø som det allmennmedisinske forskingsmiljøet i Bergen. Spesiell takk til hovud-rettleiar professor Guri Rørtveit ved IGS, og medrettleiar forskar II Knut-Arne Wensaas ved AFE. Eg tilrår heilhjarta alle allmennlegar eller samfunnsmedisinarar som har ei problemstilling dei tykkjer burde vore undersøkt nærare, om å ta sjansen på å prøve seg som forskar. Sjølv har eg no vore så heldig å få fortsette i AFE Bergen, NORCE Norwegian Research Centre, som forskar II. Der er eg involvert i fleire prosjekt, og leiar for eit prosjekt der vi skal søke Norges forskningsråd om pengar til ein idé om å utvikle eit vakkert mobilspel som skal hjelpe pasientar med å handtere plager ved irritabel tarmsyndrom. Ta gjerne kontakt om du tykkjer det høyres interessant ut å bidra på nokon som helst måte!

Referansar

  1. Eikebrokk B, Gjerstad KO, Hindal S, Johanson G, Røstum J, Rytter E. Giardia-utbruddet i Bergen høsten 2004: Rapport fra det eksterne evalueringsutvalget. 2006; 220.

  2. Wensaas KA, Langeland N, Hanevik K, Morch K, Eide GE, Rortveit G. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 3 years after acute giardiasis: historic cohort study. Gut 2012; 61: 214–9.

  3. Litleskare S. Long-term complications following an outbreak of giardiasis. [Dissertation on the internet]. Bergen: University of Bergen; 2019 [cited 2020 May 28] Available from: http://hdl.handle.net/1956/20 953

  4. Litleskare S, Wensaas KA, Eide GE, Hanevik K, Kahrs GE, Langeland N, et al. Perceived food intolerance and irritable bowel syndrome in a population 3 years after a giardiasis-outbreak: a historical cohort study. BMC Gastroenterol 2015; 15: 164.

  5. Litleskare S, Rortveit G, Eide GE, Hanevik K, Langeland N, Wensaas KA. Prevalence of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Fatigue 10 Years After Giardia Infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16: 7: 1064–72.

  6. Litleskare S, Rortveit G, Eide GE, Emberland KE, Hanevik K, Langeland N, et al. Quality of life and its association with irritable bowel syndrome and fatigue ten years after giardiasis. Neurogastroenterol Motil 2019; e13559.

  7. Hanevik K, Wensaas KA, Rortveit G, Eide GE, Morch K, Langeland N. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 6 years after giardia infection: a controlled prospective cohort study. Clin Infect Dis 2014; 59: 1394–400.

  8. Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ, Sundt WJ, Farrugia G, Camilleri M, et al. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Irritable Bowel Syndrome After Infectious Enteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2017; 152: 1042–1054.e1.

  9. Vilagut G, Forero CG, Pinto-Meza A, Haro JM, de Graaf R, Bruffaerts R, et al. The Mental Component of the Short-Form 12 Health Survey (SF-12) as a Measure of Depressive Disorders in the General Population: Results with Three Alternative Scoring Methods. Value Heal 2013; 16: 564–73.

  10. Ware Jr. JE, Kosinski M, Keller SD. SF-12: How to Score the SF-12 Physical and Mental Health Summary Scales. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center, Second Edition, 1995; 1995.

  11. Cournoyea M, Kennedy AG. Causal explanatory pluralism and medically unexplained physical symptoms. J Eval Clin Pract 2014; 20: 928–33.