Skabbinfestasjon: En diagnose til å få fnatt av

Salg av permetrin og ivermektin har økt betraktelig de senere årene. I tillegg har det vært en klar økning i bruken av ICPC-diagnosen S72 skabb ved konsultasjoner i primærhelsetjenesten.

Det er rapportert flere utbrudd i helseinstitusjoner (særlig sykehjem), asylmottak, studentmiljøer og barnehager, og tilstanden omtales også hyppig i media (1). RELIS får stadig flere spørsmål om behandling av skabb (2–8). Både behandlingsalternativer, behandlingssvikt, behandlingsvarighet og behandling av barn med skabb har vært omtalt. Her følger en oppsummering av gjeldende anbefalinger og en beskrivelse av de ulike behandlingsalternativenes effekt og sikkerhet, koblet til en problemstilling hvor pasienten på nytt møter til time med kløe som ikke vil opphøre.

Skabbmidden

Skabb er en intens kløende dermatose forårsaket av den parasittiske midden Sarcoptes scabiei (variant hominis). Hunmidden som er 0,3-0,5 mm lang, graver ganger i hudens hornlag hvor den legger egg. Larvene klekkes etter tre til fire dager, og utviklingen fra egg til voksen skabbmidd tar 14–17 dager (9).

En pasient har sjelden mer enn 5–15 hunnmidd. Smitte skjer ved direkte hudkontakt av litt lengre varighet og i sjeldne tilfeller via håndklær, sengetøy og klær (1). Kløen er en kroppsegen allergisk reaksjon på død skabbmidd og middavføring og oppstår vanligvis omtrent fire til seks uker etter smittetidspunkt ved førstegangsinfestasjon. Ved resmitte kommer kløen tidligere, ofte allerede etter tre til fire dager. Kløen er kjent for å være særlig intens, særlig på natten. Tradisjonsordet «fnatt» betyr ifølge Språkrådet skabb og kan gi assosiasjoner til hvordan en slik kløe kan oppleves. Typiske lokalisasjoner for skabbgangene er hudfolder, og man finner gjerne skabb mellom fingrene, rundt håndleddene, rundt ankler og på ytre genitalia. Hos barn kan også ansikt, hodebunn, håndflater og fotsåler bli angrepet (9, 10). Sikker diagnose kan bare stilles ved mikroskopisk påvising av midd eller egg fra skabbganger, men vil nok i de fleste tilfeller stilles klinisk på bakgrunn av symptombildet og typisk lokalisasjon av utslettet. Pasientens kliniske framtreden vil kunne variere noe i forløpet, fra noe uspesifikke funn i tidlig fase til senere sekundære fenomener som ekskoriasjoner eller bakteriell superinfeksjon (9, 11).

Skorpeskabb (Scabies norvegicus) er en sjelden klinisk variant assosiert med svært høy skabbkonsentrasjon over større deler av kroppen. Det kliniske bildet er preget av konfluerende hudforandringer med tykke skall, skorper og sprekker og avskalling av huden. Denne varianten forekommer i all hovedsak hos immunsvekkede pasienter (1, 9, 12).

Skabbens livssyklus. Ved effektivt skabbdrap tas pasienten ut av skabbens livssyklus. Symptomene vedvarer en tid etter legemiddelbehandling og nødvendige miljøtiltak.

Figur: Frode Edvardsen, 2020 / modifisert

Behandlingsmål

Målet ved behandling av skabb er primært å drepe skabbmidden og eggene, men også å forhindre videre smitte. I tillegg ønsker man å kurere utslettet og lindre kløen. Kløen etter skabbinfestasjon kan vedvare i flere uker etter at skabben er drept (1, 9).

Behandlingsalternativer

Skabb forsvinner ikke av seg selv og skal alltid behandles. Alle i samme husstand og seksualkontakter bør behandles samtidig selv om de ikke har kløe (1). Behandlingssuksess avhenger av at behandling, inkludert miljøtiltak skjer koordinert med pasientens nærkontakter.

Permetrin (lokal behandling)

Permetrin fem prosent krem er førstevalg ved behandling av skabb og kan brukes av alle, inkludert gravide, ammende og spedbarn ned til to måneders alder. Permetrin dreper både skabbmidden og eggene (13). Hele hudoverflaten unntatt ansikt og hodebunn skal behandles. Det er viktig at huden mellom fingre og tær, i armhuler, navle, ytre genitalia og sete smøres godt. Etter minst tolv timer bør man dusje eller bade. Har man vasket hendene før åtte timer er gått bør hendene smøres på nytt (1, 9). Den reviderte retningslinjen for behandling av skabb i Helse Bergen av november 2019 er noe strengere enn rådene som blir gitt i Folkehelseinstituttes smittevernveileder. Her anbefaler man at hele hudoverflaten inkludert ansikt og hodebunn smøres og ny smøring av hender dersom man har vasket hendene innen tolv timer (14).

Det anbefales generelt å gjenta permetrinbehandling etter én uke (1,9). Også i flere internasjonale oppslagsverk anbefales det at behandlingen gjentas etter en til to uker (13,15,16). Ettersom permetrin kan virke lokalirriterende på huden kan man likevel, spesielt hos personer med en ømfintlig hudtype, nøye seg med én behandlingsomgang. Den relative effekten av en versus to applikasjoner av permetrin har ikke blitt studert (15).

Ivermektin (systemisk behandling)

Systemisk behandling med ivermektin er et alternativ til lokalbehandling med permetrin ved terapiresistens eller intoleranse for permetrin, og er aktuelt som primærbehandling ved skorpeskabb (9). Effektiviteten av ivermektin etter en behandlingsrunde har vist seg begrenset, noe som har avledet en hypotese om at ivermektin ikke er like effektiv mot alle stadier i livssyklusen til midden. Man har derfor tenkt at ivermektinbehandlingen blir mer effektiv når enkeltdosen gjentas for å drepe nyklekte midd (13, 17).

Både norske og internasjonale oppslagsverk anbefaler én enkeltdose med ivermektin 200 mikrogram/kg ved behandling av skabb hos voksne, og behandlingen skal gjentas etter en til to uker. Det varierer mellom kildene om de anbefaler at kuren gjentas etter en, to, eller en til to uker (1, 9, 15, 16, 18, 19). Det kan tyde på at det er av mindre betydning om den andre dosen tas akkurat på dag sju eller fjorten. Ved litteratursøk har vi ikke funnet studier som sammenlikner effekten av gjentatt dosering på dag sju eller dag fjorten.

Effekten av oral ivermektin er i flere studier blitt sammenlignet med topikal behandling mot skabb. I en studie (n=85) var en enkelt dose ivermektin mindre effektiv enn topikal permetrinbehandling (kureringsrate henholdsvis 70 prosent mot 98 prosent), men hvis en andre dose ivermektin ble gitt til pasienter som ikke hadde respons etter den første dosen, steg kureringsraten med ivermektin til 95 prosent (20).

Behandling med ivermektin anbefales ikke til barn under 15 kg på grunn av manglende sikkerhet, til tross for at effekten virker å være god og det er sett få bivirkninger (7, 15).

Andre behandlingsalternativer (lokal behandling)

Benzylbenzoat liniment

Benzylbenzoat 33 prosent liniment er aktuelt som et alternativ til permetrinbehandling av voksne, inkludert gravide. I Folkehelseinstituttes smittevernveilederen anbefaler de at barn under to år behandles under tilsyn av lege, og det benyttes et fortynnet bensylbenzoat liniment (15 prosent) (1). I Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) anbefaler de bruk av fortynnet liniment til barn under ett år (9). Til barn under to år bør også hodebunn og ansikt behandles (1).

Dixantogenvaselin

I NEL og Norsk legemiddelhåndbok angis også dixantogenvaselin som et effektivt alternativ til permetrin (9, 10, 21). For voksne og barn over seks år (.40 kg) angis bruk av 80–100 gram dixantogen ti prosent vaselin, men til barn tre til seks år anbefales bruk av 20–50 gram dixantogen fem prosent vaselin. Barn under tre år skal behandles under tilsyn av lege. Salven skal smøres i tynt lag fra halsen og ned, og det bør unngås å få preparatet i ansiktet (21).

Glukokortikoid krem

Når skabben er drept, vil utslettet og den intense kløen kunne lindres ved bruk av glukokortikoidkrem i tilstrekkelig styrke, ofte gruppe II eller III (1, 9). Kløe kan vedvare i opptil fire til seks uker selv etter vellykket middrap (9).

Behandling av skorpeskabb

Kombinasjonsbehandling med permetrin og ivermektin regnes som den foretrukne førstelinjebehandlingen for skorpeskabb (15). Ved skorpeskabb er doseringen av peroral ivermektin 200 mikrogram/kg/dose gitt på dag 1, 2, 8, 9 og 15. Pasienter med alvorlig skorpeskabb kan trenge lengre ivermektinbehandling med ytterligere to doser (gitt på dag 22 og 29). Permetrin fem prosent krem smøres som beskrevet over daglig i sju dager, deretter to ganger per uke inntil pasienten er kvitt skabben (15, 19). Behandling av skorpeskabb hos eldre og immunsupprimerte kan være vanskelig, og Folkehelseinstituttet anbefaler i slike tilfeller å søke råd hos hudspesialist (1).

Miljøtiltak

Skabb kan overleve i tre til fem døgn uten kontakt med mennesker, og resmitte regnes som hyppigste årsak til behandlingssvikt (14). Derfor er det svært viktig med god etterlevelse av en korrekt sanering av midden for å hindre resmitte. Alle i samme husstand må behandles samtidig som pasienten med permetrin krem. Dette gjelder uansett om andre i husstanden klør eller ikke. Sengetøy, håndklær og klær brukt siste fem dager må vaskes på 60 grader. Tøy som ikke tåler dette, kan pakkes i plastposer og settes bort i fem dager. Madrasser kan heller ikke brukes på fem dager. Saneringen bør skje senest tolv timer etter inntak av ivermektin tabletter og direkte etter at man har hatt permetrin kremen på i åtte til tolv timer (1).

Langvarig kløe: behandlingssvikt, underbehandling av postskabiøs kløe eller andre differensialdiagnoser?

For at behandlingen av skabb skal være vellykket er det viktig at man følger de omfattende miljøtiltakene, samt gjennomfører en koordinert behandling av alle aktuelle kontaktpersoner. Dersom behandling og miljøtiltak er utført korrekt, skal man kunne stole på at skabbmidden er død. Likevel kan kløen vedvare opptil seks uker etter vellykket behandling, og noen pasienter vil følgelig ha behov for lokale glukokortikoider og eventuelt systemisk antihistamin (9). Videre oppfølging etter behandling er normalt ikke nødvendig (9, 22). Oppslagsverket UpToDate angir at vanlige årsaker til kløe utover fire uker er behandlingssvikt og behandlingsrelatert hudirritasjon eller kontakteksem (15). Behandlingssvikt kan skyldes dårlig etterlevelse av behandlingsregimet, resistens eller reinfestasjon. Hvis resistens ser ut til å være den mest sannsynlige årsaken til svikt i behandlingen, bør behandling med et alternativt antiskabietisk middel forsøkes. Vi viser til behandlingsalternativene omtalt over. Andre årsaker til vedvarende kløe kan være eksemtilstander som atopisk eksem eller kontakteksem, lichen ruber planus, insektbitt eller psykisk sykdom (9, 15).

Sikkerhet

Både for topikal behandling med permetrin og systemiske ivermektinbehandling er det lite og dårlig rapportert informasjon vedrørende sikkerhet ved bruk. I en Cochrane systematisk litteraturgjennomgang som studerte effekt og sikkerhet ved bruk av permetrin krem og ivermektin tabletter rapporterer forfatterne om null frafall i studiene som følge av bivirkninger. Totalt sett ble det rapportert om få og milde bivirkninger (22).

Ved skorpeskabb er doseringen av peroral ivermektin angitt å være 200 mikrogram/kg/dose gitt på dag 1, 2, 8, 9 og 15, eventuelt også dag 22 og 29 hos pasienter med alvorlig skorpeskabb. Denne doseringen tyder på at ivermektinbyrden ved gjentatte kurer ikke skulle være noe problem (2). Ivermektin tolereres vanligvis godt og har få og milde bivirkninger. Forfatterne av en Cochrane systematisk litteraturgjennomgang fra 2018 fant ingen studier som sammenliknet sikkerheten ved ulike doser peroral ivermektin (22).

Vi har ikke funnet informasjon vedrørende hverken sikkerhet eller effekt av en tredje eller fjerde dose ivermektin, eller maksimum antall repeterende kurer med ivermektin mot skabb. Forutsatt at det ikke mistenkes resistens mot ivermektin, eller andre årsaker til behandlingssvikt, vurderer vi at man kan gjenta behandlingen dersom en behandlingsrunde ikke strekker til. Ved vedvarende utslett bør behandlende lege likevel vurdere eventuelle andre årsaker til pasientens utslett og kløe.

Ved kontakt med Folkehelseinstituttet (FHI) opplyser de om at smitteveilederen er under revisjon. Målet er å få en uniform behandlingsstrategi på landsbasis (4).

Oppsummering

Vellykket skabbehandling krever mye av pasienten, men også av legen. Forekomsten av skabb synes å øke, og avisoppslag om behandlingssvikt har vært hyppige. Manglende effekt på symptomene kan ha mange årsaker (dårlig etterlevelse av behandlingsregimet, resistens, reinfestasjon, resmitte eller plagsomme forløpssymptomer) og fører til ny legesøking. De legefaglige avveiningene i disse pasientforløpene kan være krevende. Vi tror det kan være nyttig at pasienten forsøkes informert om antatt symptomvarighet, men også risikoen for et mulig langvarig forløp og høye behandlingsutgifter dersom ikke smittesaneringen utføres presist og i koordinasjon med pasientens nærkontakter. Både pasient og behandler må være oppmerksom på at kløen kan vedvare opptil seks uker etter vellykket behandling, og noen pasienter vil følgelig ha behov for lokale glukokortikoider og eventuelt systemisk antihistamin i forløpet etter skabbdrapet. Videre oppfølging etter behandling er normalt ikke nødvendig.

Referanser

  1. Folkehelseinstituttet. Skabb – veileder for helsepersonell. https://www.fhi.no/ (Sist oppdatert: 6. februar 2019).

  2. RELIS database 2020; spm.nr. 8013, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)

  3. RELIS database 2020; spm.nr. 8029, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)

  4. RELIS database 2020; spm.nr. 7968, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)

  5. RELIS database 2020; spm.nr. 12 581, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)

  6. RELIS database 2020; spm.nr. 13 832, RELIS Vest. (www.relis.no)

  7. RELIS database 2020; spm.nr. 12 776, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)

  8. RELIS database 2020; spm.nr. 8074, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)

  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Skabb. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 16. januar 2020).

  10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Skabb. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2017).

  11. Centers for disease control and prevention. Scabies. Disease. https://www.cdc.gov/ (Sist evaluert: 2. november 2010).

  12. Goldstein BG, Goldstein AO. Scabies: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Version 26.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. august 2019

  13. Centers for disease control and prevention. Scabies. Treatment. Medications. https://www.cdc.gov/ (Sist evaluert: 2. oktober 2019).

  14. Helse Bergen. Revidert retningsline for behandling av skabb. https://helse-bergen.no/ (Sist oppdatert: 19. november 2019).

  15. Goldstein BG, Goldstein AO. Scabies: Management. Version 5.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist opp-
    datert: 27. juli 2018).

  16. Scabies. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: juni 2018).

  17. Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol. 2000; 42: 236-40. (Kun abstrakt)

  18. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ivermectin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. september 2017).

  19. Micromedex® 2.0 (online). Ivermectin (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. desember 2019).

  20. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med. 2010; 362: 717–725.

  21. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Dixantogen. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 1. juni 2017).

  22. Rosumeck S, Nast A, Dressler C. Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4: CD012 994.