Kan legestudenter lære akuttmedisin i en kommune?

En skarp, repeterende lyd trenger gjennom rommet fra helseradioen, skjermen blinker rødt for alarm: – Front mot front-kollisjon, flere skadde! Allerede før du trykker inn «svar-knappen», kjenner du pulsering i tinningen. På vei ut i ambulansen gir AMK deg løpende oppdateringer. Hva møter oss? Kan vi gjøre en forskjell? Du kjenner på uro og spenning. Men likevel en følelse av trygghet – fordi du vet at akkurat tilsvarende situasjoner har du og nødetatene øvd på – sammen.

Basert på erfaring fra Saltdal kommune kommer her noen praktiske tips til hvordan man kan få til akuttmedisinske øvinger lokalt – uten at arbeidet blir altfor omfattende og krevende.

Bakgrunn

De 24 legestudentene som tar «Bodø-pakken» ved Universitetet i Tromsø, får all sin undervisning 5. og 6. studieår i tilknytning til Nordlandssykehuset i Bodø. Mange av disse står på terskelen til LIS1-tjeneste i Nordland og Nord-Norge. Der vil de raskt få rollen som akuttmedisinens frontsoldater. Selv om dagens legestudenter er arbeidsomme og nærmest sprekkeferdige av medisinsk kunnskap, har de et stort behov for praktisk øving i trygge rammer.

Derfor tar vi studentene ut av den tryggheten som akuttsykehusets spisskompetente og komplekse organisasjon gir. Etter en times togreise fra Bodø ankommer de den «indre utkantkommunen» Saltdal. Nødetatene som de møter her, har akkurat det samme behovet for å øve: Det er dessuten nedfelt i Akuttmedisinforskriften:

Virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester skal sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden (1).

Bedre begrunnelse trenger du ikke for å spørre sjefen din om det arrangeres slik samhandlingstrening – eller starte med det sjøl.

Hvordan er studentene forberedt på akuttmedisinske situasjoner?

Akuttmedisin har stor plass i legeutdanningen i Norge. Ved Universitetet i Tromsø, Norges arktiske universitet, har studentene i det 4. studieåret et fire ukers akuttmedisinkurs som avsluttes med en katastrofeøvelse med 140 skadde. Som et supplement til dette, får studentene som tar «Bodø-pakken», en akuttmedisinsk dag med fokus på akuttmedisinsk samhandling i en kommune. Akuttmedisin er i stor grad et praktisk fag, og det er viktig med mye trening og øvelser under alle trinn av legeutdanningen.

Akuttmedisinske øvingsarenaer for leger etter grunnutdanningen

  • Akuttmedisinkurs for LIS1-leger og legevaktleger

  • førsteBEST: Akuttmedisinsk simuleringsøvelse med lokale akuttmedisinske team (2)

  • TAS3: Norsk luftambulanse. Tverretatlig akuttmedisinsk samarbeid. Gode arenaer for å øve masseskadesituasjoner (3)

  • Større katastrofeøvelser hvor man øver masseskader sammen med lokal redningssentral og helseforetak, arrangeres med Fylkesmannens beredskapsavdeling eller helseforetakene rundt omkring i landet

Akuttmedisin i legeutdanningen

Ved Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet dekkes akuttmedisin slik:

  1. studieår: Førstehjelp, 1 uke

  2. studieår: Akuttmedisin, 4 uker

  3. studieår: Delemne 6, 2 uker. Når det haster, 4 uker

Hva skjer på ‘akuttmedisinsk dag’ i Saltdal kommune?

En kald januardag rigges til en trafikkulykke med fem–seks skadde. Samme scenario kjøres tre ganger. Brannmannskaper, ambulansepersonell og legestudenter rullerer, slik at flest mulig får prøve seg i en aktiv rolle på skadestedet. Deltakerne øver på primær skadeundersøkelse, forebygging av hypotermi og tverrfaglig samhandling. De skadde transporteres til «sykehusets akuttmottak», som vi oppretter på et nærliggende samfunnshus, eller til den lokale legevakten. I alt medvirker innpå 60 personer på øvelsesdagen.

Hvem er markørene?

Vi har prøvd ulike løsninger, og til slutt landet på 5. års legestudenter. De har god forståelse for det medisinske forløpet hos skadde pasienter. De vil også få læringsutbytte av å se hvordan nødetatene samarbeider. Alternativt kan man la markøroppgaven gå på rundgang mellom de deltakende utøverne, eller man kan gå til en frivillig organisasjon som for eksempel Røde Kors.

Hvordan instrueres markørene?

Markørene må instrueres godt. Hver markør har en rolleinstruksjon og markørbeskrivelse, som vi har lånt og tilpasset fra Norsk Luftambulanses TAS3-kurs. Rolleinstruksjonen forteller markøren hvordan han skal spille sin rolle som tilskadekommet. Jo mer innlevelse i rollen, jo mer realistisk blir arbeidet for dem som øver. Markørbeskrivelsen viser markørens vitale ABCDE-data (luftveier, pusting, sirkulasjon, bevissthet og omgivelser/miljø), lamineres i plast og henges på den tilskadekomne. Vi plasserer nå en instruktør tett på markøren, instruktøren gir først ut vitale ABCDE-data etter at «pasienten» er undersøkt aktivt (undersøkt luftveiene, telt puls og respirasjonsfrekvens osv.). Markørenes tilstand kan endres fra skadested til samleplass, og på nytt igjen når de kommer på sykehusets akuttmottak.

Skal markørene sminkes?

Øvelse blir aldri annet enn øvelse – men jo mer realisme man klarer å legge inn, jo mer får man ut av øvelsen. I «vår» øvelse har vi kommet til at skadesminking er for krevende å få til, sett i lys av tilgjengelig tid og lave temperaturer.

Hvordan forebygge at deltakerne skades?

Det verste som kan skje, er at noen av deltakerne i en øvelse hvor man skal øve på å redusere virkning av skader, selv blir påført skader. Bilvrak må alltid stilles stabilt, faremomentene i forbindelse med hurtigfrigjøring av fastklemte må forklares. Til helsepersonell og markører sørger vi for hjelmer, beskyttelsesbriller, munnbind, engangs beskyttelsesdresser og markeringsvester. Observatørene dirigeres til et avgrenset område og utstyres med observatørvester. Utrykningskjøretøy overskrider ikke vanlig fartsgrense. Øvingssted velges slik at omgivelsene ikke påvirkes mer enn nødvendig. Vår øvelse arrangeres i januar. Da kan det være et tosifret antall kuldegrader, og alle markørene oppfordres til å ønske seg ullundertøy til jul. Ambulansepersonell har også stort fokus på å forebygge hypotermi.

Hvorfor scenario med trafikkulykke?

Det behøver ikke å være trafikkulykke. Sjekk gjerne om kommunen din har en helseberedskapsplan – slik helseberedskapsforskriften §2-2 sier at den skal ha. I planen finner du helt sikkert scenarioer og situasjoner som vil kunne øves på.

Vi har valgt trafikkulykke blant annet fordi det forekommer i alle kommuner, oftere alvorlig i utkantkommuner. Her må det lokale helsevesenet og nødetatene samarbeide tett om en første innsats før mer kompetente og spesialiserte ressurser kan komme til, eller pasienten er framme på sykehus. En trafikkulykke med tre til fem skadde vil i de fleste kommuner være en situasjon som setter de lokale nødetatene på strekk og definisjonsmessig dekkes av katastrofebegrepet. Det er stort nok til å øve på et spekter av utfordringer; traumehåndtering, hypotermi, prioritering og tverrfaglig samhandling. Ved å gjenta scenarioet øker man antallet deltakere som får prøve seg i en aktiv rolle.

På den annen side er øvelsesomfanget ikke større enn at det gir oversikt og mestringsfølelse. Det krever ikke all verden av utstyr og forberedelser.

Hvordan gjennomføres selve øvelsen?

Slik gjør vi det hos oss: Brannvesenet skaffer to bilvrak, som noen ganger droppes fra stor høyde slik at de er sammenpresset. Bilvrakene stilles opp som om to biler har frontkollidert. Fem til seks markører plasseres i bilvrakene. Øvingslederen ringer inn en nødmelding. Nødsentralen som tar imot nødmeldingen, alarmerer sine «nabosentraler» og sender ut alarm til de lokale nødetatene. En ambulanse tar med seg en til to legestudenter, hvor den først ankomne tar oppgaven som Medisinsk leder helse (MLH). Med seg får MLH etter hvert tre andre legestudenter. Sammen med øvrig personell på skadestedet utfører disse primærundersøkelse av de skadde, gjør triagering/prioritering og oppretter eventuelt en samleplass for skadde. I streng januarkulde må opphold utendørs begrenses, og sekundærundersøkelsen utsettes som regel til de tilskadekomne er kommet i en oppvarmet ambulanse. Deretter transporteres de tilskadekomne til «sykehusets akuttmottak». De tre legestudentene her får medisinske utfordringer med sykehusleger som mentorer. Én av legestudentene tar imot pasient på det lokale helsesenter, som fungerer som «legevakten».

I vårt konsept har vi valgt å ikke involvere ambulansehelikopter eller lokal redningssentral, men det er bare fantasien og egne prioriteringer som avgjør hva man legger inn i en slik øvelse.

Hvordan får man med seg de andre nødetatene?

Husk at de andre nødetatene har samme øvingsbehov som oss i helsetjenesten! De er også forpliktet til å delta på trening i samhandling og samarbeid, på lik linje med legevakten. Invitér dem tidlig med i planleggingen, så får de «eierforhold» til øvelsen, kan legge inn egne øvingsmomenter og sørger for å sette den inn i sitt øvingsprogram.

I en trafikkulykke må det lokale helsevesenet og nødetatene samarbeide tett om første innsats.

Hvilket utstyr trengs?

Utstyret er avhengig av hva man ønsker å øve på. Det er en utfordring i mindre kommuner å framskaffe medisinsk utstyr uten å svekke den daglige akuttmedisinske beredskapen. For alminnelig akuttmedisinsk vurdering av ABCDE på skadested, bør hver lege minimum ha stetoskop, pennelykt og eget beskyttelsesutstyr. Man må også ha tilgjengelig utstyr for infusjon, blodtrykksmåling, måling av oksygenmetning, nakkekrager, ventilasjonsutstyr, hypotermiforebyggende utstyr, bårer og et tilstrekkelig antall nødradioer. Ambulansetjenesten stiller vanligvis med minst én øvingsambulanse.

Dersom man velger å opprette et «akuttmottak», må man framskaffe undersøkelsesbenker, infusjonsutstyr, ev. ultralydapparater, dukker for simulering av medisinske prosedyrer m.v.

Hvordan evalueres øvelsene?

Her har vi erfart at kvalitetsverktøyet Demings sirkel eller PDSA i praksis er nyttig: Planlegge, gjennomføre, evaluere, korrigere (4). I vårt arbeid har vi benyttet et enkelt spørreskjema i tillegg til muntlig gjennomgang på slutten av dagen. Slik har vi fått gode innspill til forbedringer. Målet må hele tiden være å øke læringsutbytte for studenter og andre aktører. En rapport utarbeides etter hver øvelse, til hjelp for planlegging påfølgende år.

Studentkommentarer – noen eksempler:

  • Topp med gjentakelse. Gir rom for forbedring og mestringsfølelse. Fint å kunne være observatør på alle stadier av øvelsen. Bra at alle studentene får prøve seg i aktiv legerolle. Hadde vært gøy å få være «lege» både på skadested og på «akuttmottak» – men da er man kanskje kravstor…

  • Kunne gjerne hatt «veiledere» ute på skadestedet som utfordrer og gir direkte tilbakemelding til den enkelte «lege» om hvordan man gjennomfører akuttmedisinske vurderinger

Hva er deltakernes nytteverdi?

Alle studentene (i 2020: alle deltakerne) har fått et skjema med fem spørsmål som med litt ulike vinklinger har til hensikt å få fram til i hvor stor grad de opplever «akuttmedisinsk dag» som nyttig. Svarene er avgitt med tall på en skala fra 1–6 hvor «1» er «i svært liten grad» og 6 er «i svært stor grad». Gjennomsnittlig skåre var 5,0 poeng for de sju årene 2014–2020. Dette tolkes som at vi har funnet et konsept som deltakerne har hatt utbytte av.

Vi tror akuttmedisinsk dag har en tredelt nytteverdi ved at deltakerne

  • blir sikrere i grunnleggende vurdering og håndtering av alvorlig skadde personer

  • øver tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon

  • tilegner seg erfaring med å simulere – en nyttig metode for framtidig læring og utvikling

Hva kan gjøres bedre?

Aktiv deltakelse gir større læringsutbytte enn å være observatør. Men med så mange deltakere, er det en utfordring å gi alle realistiske aktive roller. Vi har heller ikke klart å involvere lokalt helsepersonell og lokale leger, som også har behov for å øve akuttmedisinske scenarier. Fra 2021 vil vi prøve å gi lokalt helsepersonell roller som instruktør og «mentor» ved å følge den enkelte studentlege tett og gi respons på observasjoner og tiltak som denne iverksetter.

Ta-med-hjem-budskap

Akuttmedisinske samhandlingsøvelser er

  • Nyttige på alle trinn av legeutdanningen

  • For alle nødetater

  • Forskriftsfestet

  • Ikke veldig krevende å få i gang

  • Sist, men ikke minst: Det gir større trygghet for innsats neste gang alarmradioen piper…

Fem spørsmål til studentene

  • Læringsmiljø: I hvor stor grad synes du en slik akuttmedisinsk dag – i geografisk og kulturell avstand til sykehuset – gir rom for å øve akuttmedisinske ferdigheter og samhandling?

  • Egne forutsetninger: I hvor stor grad har studiet så langt gitt deg kompetanse og ferdigheter til å takle utfordringene du møtte denne dagen?

  • Undervisningsform: I hvor stor grad har undervisningsformen (praktiske øvelser med gjentakelse etter evaluering) vært egnet for å styrke dine akuttmedisinske ferdigheter og vurderingsevne?

  • Læringsutbytte: I hvor stor grad har denne dagen gitt læringsmessig utbytte for deg?

  • Organisering: I hvor stor grad har de ytre rammene (reise, lokaler, tidsplan, lunsj m.v.) vært hensiktsmessige?

Referanser

  1. Akuttmedisinforskriften https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2015-03-20-231

  2. Kommune-BEST, Alta, Magnus Hjortdahl https://best.bestnet.no/2019/09/10/fasilitatorkurs-for-lokale-akuttmedisinske-team/

  3. TAS3-kurs. https://norskluftambulanse.no/vart-arbeid/kurs/tverretatlig-akuttmedisinsk-samarbeid-tas/tas-3/

  4. Hvordan skape forbedring? Helsebiblioteket, 23.01.2010, Marie Brudvik. https://www.helsebiblioteket.no/221 840.cms