Rusmiddeltesting – en rettledning til rekvirenter

Illustrasjonsfoto: Colourbox/modifisert

Det klinisk farmakologiske fagmiljøet i Norge mottar ofte henvendelser knyttet til rusmiddeltesting. Det er usikkerhet blant rekvirentene og varierende praksis. På årsmøtet for Norsk forening for klinisk farmakologi i 2018 ble det opprettet en nasjonal arbeidsgruppe som skulle jobbe for harmonisering av rusmiddelanalyser i Norge. Arbeidsgruppen har nylig publisert en rettledning for rekvirenter som forhåpentligvis vil å bidra til en mer ensartet praksis for rusmiddeltesting både i pasientbehandling og der testing benyttes som kontrolltiltak. Her presenteres en forkortet versjon, men rettledningen kan leses i sin helhet på nettsiden www.farmakologiportalen.no.

Fem viktige spørsmål ved rusmiddeltesting

Rusmiddeltester kan være aktuelt i mange ulike situasjoner. Når man skal vurdere hvilke prøver og prosedyrer som er best egnet, er det fem spørsmål som bør avklares:

1. Foreligger samtykke og/eller lovhjemmel?

Rusmiddeltesting må være basert på samtykke fra prøvegiver eller lovhjemmel. Dette gjelder prøver både med og uten medisinsk indikasjon. Hjemmel for tvungen prøvetaking finnes blant annet i barnevernlovens § 4-4 tredje ledd, psykisk helsevernlovens § 4-7a, helse- og omsorgstjenestelovens § 10-3, helsepersonellovens §8 og straffegjennomføringslovens §§ 29 og 55.

2 Skal medisinsk eller sanksjonær prøveprosedyre følges?

Rekvirenten defineres som den som har bestemt at rusmiddeltesting skal utføres, og det er denne som etter gjeldende regelverk skal avgjøre hvorvidt prøven skal følge prosedyre for medisinsk eller sanksjonær prøvetaking. Det må fremgå tydelig hvem dette er når andre enn rekvirenten står for den praktiske gjennomføringen.

3 Hvilket prøvemateriale skal benyttes?

Rusmiddeltesting kan utføres i urin, blod, spytt eller hår. Det må benyttes et prøvemateriale som er egnet til formålet med prøven. Rusmidler har med noen få unntak lengre påvisningstid i urin enn i blod og spytt og er derfor best egnet for å dokumentere om rusmidler er inntatt i dagene/ukene før prøvegivning. Hvis hensikten med prøven er å avdekke klinisk påvirkning på prøvetakingstidspunktet, bør blod benyttes. En hårprøve kan være aktuelt i noen saker for å påvise inntak som har skjedd lenger tilbake i tid. Mer informasjon om prøvematerialer kan du finne på nettsiden www.farmakologiportalen.no/kortforklart

4 Hvordan skal prøven tas?

Ved bruk av urinprøver til rusmiddeltesting er prøvetakingen et kritisk punkt på grunn av fare for manipulasjon. Det er viktig at alle prøvetakingssteder har tydelige rutiner for hvordan prøvetaking skal skje. Alle urinprøver til rusmiddeltesting bør avgis under tilsyn, med mindre det er iverksatt andre tiltak for å hindre manipulasjon. Overvåket prøvetaking oppleves av mange prøvegivere som belastende, og det er derfor viktig at personell har relevant opplæring slik at prøvegivers integritet ivaretas best mulig.

5 Hvor kan jeg henvende meg ved spørsmål?

Leger i de klinisk farmakologiske fagmiljøene har spesialkompetanse på rusmiddeltesting og kan blant annet gi råd om prøvetype, praktisk gjennomføring, hvilke analyser som bør bestilles, samt fortolkning av resultater. De fleste universitetssykehus, samt noen andre sykehus og laboratorier, har kliniske farmakologer ansatt. Se kontaktinformasjon under Laboratorier på www.farmakologiportalen.no

Det er en rekke detaljer man bør ta stilling til før rusmiddeltesting igangsettes. I tillegg til de fem spørsmålene i faktaboksen må rekvirenten også vite hva formålet med prøven er. Helsedirektoratets prosedyre IS-2231 omtaler medisinske og sanksjonære prøver, men det hersker likevel usikkerhet om når de ulike prøvene skal benyttes, samt hvilke økonomiske forhold som gjelder. Rettledningen er ment å tydeliggjøre dette.

Medisinsk eller sanksjonær prøve?

Når man skal bestemme hvilken prøveprosedyre som skal følges, kan det være avklarende å først ta stilling til om rusmiddeltestingen har en medisinsk indikasjon eller ikke. Dette skillet er sentralt, og det får konsekvenser for prøvetakingsprosedyre, tolking av resultatene, og hvem som skal betale for prøvetaking og analyse.

Prøver med medisinsk indikasjon skal følge medisinske prosedyrer, og utgiftene er berettiget Helfo-refusjon. Slike prøver rekvireres av helsepersonell, og tas med bakgrunn i diagnostikk, oppfølging eller behandling av ruslidelser (f.eks. LAR) eller annen sykdom. Rekvirering av prøver på medisinsk indikasjon medfører dokumentasjonsplikt i henhold til helsepersonellovens §§ 39 og 40.

Prøver uten medisinsk indikasjon kan, avhengig av formålet, følge sanksjonær eller medisinsk prøveprosedyre, men vil ikke oppfylle kravene til Helfo-refusjon, uansett hvilken prosedyre som følges (se tabell). De tas som regel av helsepersonell selv om andre instanser ofte har initiert prøvetakingen, og tas når formålet med rusmiddeltesting er kontroll. Helsepersonell som rekvirerer slike analyser inntar en sakkyndig rolle. Hvis mulig er det fordelaktig om en annen lege enn pasientens behandler ivaretar den sakkyndige rollen.

Medisinsk prøveprosedyre

I henhold til IS-2231 følger ikke medisinske prøver den prøvesikringskjeden som gir høyest juridisk sikkerhet, men prøvesvar fra medisinske prøver kan likevel utgjøre en del av vurderingsgrunnlaget i enkelte tilfeller, som i våpen- eller førerkortsaker. Medisinsk prosedyre følges, selv om positive analyseresultater medfører endringer i behandling eller oppfølging som oppleves negativt for pasienten (for eksempel nekt av permisjon fra behandlingsinstitusjon).

For prøver uten medisinsk indikasjon foreligger det blant annet anbefaling om hvilken prøveprosedyre som bør følges i barnevernssaker (2) og i autorisasjonssaker (3). Det anbefales her at det tas prøver som følger prosedyrene for medisinske prøver, men med krav om at positive resultater fra screeninganalyser bekreftes med en spesifikk metode (se tabell 1). Det er viktig at rekvirenten er bevisst på at resultatene fra prøver som har fulgt medisinsk prosedyre ikke alene kan benyttes som grunnlag for alvorlige sanksjoner mot prøvegiver.

Sanksjonær prøveprosedyre

Sanksjonære prøver skal følge rettstoksikologiske prinsipper og har strengere krav knyttet til prøvetaking, forsendelse, samt mottak og håndtering i laboratoriet, enn medisinske prøver.

Sanksjonære prøver bør hovedsakelig benyttes når rusmiddeltesting er et kontrolltiltak fra en instans utenfor helsevesenet. Slike kontrolltiltak settes som regel i verk på bakgrunn av lovhjemmel, for eksempel fra kriminalomsorgen eller barnevernet. I enkelte sammenhenger kan resultatet fra en slik prøve alene medføre alvorlige sanksjoner, som tap av foreldrerett eller andre rettigheter/tilbud. Den som initierer prøvetakingen, altså rekvirenten, må avgjøre hvilken prøvetype som skal tas, basert på formålet med rusmiddeltestingen og gjeldende regelverk.

Gråsoner

Dersom en pasient følges opp med urinprøver for en ruslidelse, samtidig som en instans utenfor helsevesenet ønsker rusmiddeltesting ut over dette, anbefaler vi at prøvene rekvireres adskilt slik at utgiftene til og svarene på prøvene går direkte rekvirenten.

Hvem skal betale?

Kostnader forbundet med rusmiddeltesting som utføres for undersøkelse og behandling av sykdom, eller ved mistanke om sykdom, er i henhold til folketrygdloven § 5-4 jf. § 5-1 berettiget refusjon fra Helfo både ved prøvetakingsstedet og analyserende laboratorium. Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning.

Mange kommuner har et tilbud hvor prøvegiver uten egenandel kan avgi urinprøver til rusmiddelanalyse. Dersom prøven avgis hos fastlege, vil refusjonsberettigede kostnader dekkes via egenandel og/eller normaltariff/takst. Takst 618 «overvåket urinprøvetaking av pasient i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)» er uten egenandel, men kan kun benyttes for LAR-pasienter.

Laboratorieundersøkelser ved sykehuslaboratorier vil jf. poliklinikkforskriften kun gi rett til refusjon fra Helfo dersom «helsepersonell er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom».

Indikasjonen for prøvetaking er altså styrende for hvem som skal betale analysekostnadene. Det er rekvirenten som må ta stilling til om analysekostnadene er refusjonsberettiget, og kommunisere dette til laboratoriet som utfører analysene.

Dersom refusjonsvilkårene ikke er oppfylt må den som initierte prøvetakingen (for eksempel barnevernstjeneste) eller pasienten selv (for eksempel i autorisasjonssaker) dekke utgifter både til prøvetaking og analysering. Dette gjelder alle prøver uten medisinsk indikasjon (se tabell).

Forskjeller på rusmiddelprøver i urin tatt med og uten medisinsk indikasjon

Prøver med medisinsk indikasjon

Prøver uten medisinsk indikasjon

Formål

Diagnostikk eller behandling

Kontroll (bevis av inntak)

Kartlegging av rusmiddelbruk
(f.eks. dokumentasjon av rusfrihet)

Prøveprosedyre

Medisinsk prøve

Sanksjonær prøve

Medisinsk prøve

Rekvirent

Lege/annet helsepersonell

Oppdragsgiver (arbeidsgiver, politi, barnevern)

Oppdragsgiver/lege

Prøvegivermedvirkning

Samtykkebasert eller lovhjemlet

Lovhjemlet

Samtykkebasert

Eksempler

LAR-pasienter, andre pasienter med ruslidelse, psykiatri

Barnevern, veitrafikk, arbeidsliv, kriminalomsorg

Attester (førerkort, autorisasjonssaker)

Prøvetaking

Overvåket

Overvåket

Overvåket

Antall prøveglass/delprøver

1

Minst 2

1

Forsendelse

Som andre prøver

Forsegling av prøveglass og forsendelsespose

Som andre prøver

Finansieres av

Helfo

Oppdragsgiver

Oppdragsgiver/prøvegiver

Positive screeningresultat bekreftes

På forespørsel

Ja

På forespørsel

Bruk av resultat i rettssaker

Kun som del av vurderingsgrunnlag

Ja, alene eller som del av vurderingsgrunnlaget

Kun som del av vurderingsgrunnlag

Rekvirerende leges rolle

Behandler

Sakkyndig

Sakkyndig

Dokumentasjon av resultat

I helsejournal

Ikke i helsejournal

Må vurderes

Taushetsplikt om resultat

Som vanlig

Svar til oppdragsgiver

Svar til oppdragsgiver

Mer om ulike typer saker

Her følger noen eksempler på ulike saker der rusmiddeltesting kan være aktuelt. Vi diskuterer adgang til å utføre samtykkebasert eller lovpålagt rusmiddeltesting, om prøvene bør følge medisinsk eller sanksjonær prøveprosedyre og utdyper hvem som har finansieringsansvaret for ulike prøver i de nevnte sakene.

Barnevern

Rusmiddeltesting i barnevernssaker er kontrolltiltak som kan være frivillig eller pålagt etter barnevernlovens § 4-4 tredje ledd. Terskelen for slike kontrolltiltak skal være høy, og det skal foreligge en sterk mistanke om rusmiddelmisbruk. Hensynet til barnets beste skal gå foran andre hensyn. Formålet med tiltakene er ikke utredning eller behandling av ruslidelse, men kontroll for å avdekke svikt i omsorgsevne. Det er fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker som fatter vedtak om pålagt urinprøve, og vedtakene kan ha varighet på inntil ett år om gangen.

Når barnevernet ønsker kontrollprøver, kan legekontor etter avtale bistå med gjennomføring av prøvetakingen. Barnevernet bør likevel være hovedrekvirenten og ta stilling til analyserepertoar, prøvehyppighet og fortolkning av prøvesvar, eller knytte til seg fagpersoner som kan bistå med dette.

Kostnader til prøvetaking og analyse av både frivillig og pålagt rusmiddeltesting (enten de er medisinske eller sanksjonære) initiert av barnevernstjenesten er ikke refusjonsberettiget, men skal betales av barneverntjenesten i den aktuelle kommune. Flere legekontor har rutiner for å fakturere barnevernet for prøvetakingskonsultasjonen, men mangler en måte å kommunisere til laboratoriet at analysekostnadene ikke er refusjonsberettiget.

Førerkort

Rusmiddeltesting i førerkortsaker kan utløses av at pasienter ikke oppfyller helsekrav til førerkort. Helsekravene er ikke oppfylt hvis bruk av legemidler, alkohol eller rusmidler medfører helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko. Det er som regel fastlege som gir helseattest for førerkort. Dersom rusmiddeltesting skal inngå som en del av vurderingsgrunnlaget i førerkortsaker, vil utgiftene rundt dette kunne være refusjonsberettiget, dersom testingen er en del av en behandlingsplan for ruslidelsen. Dersom prøvene ikke har en medisinsk indikasjon, vil hverken utgifter til prøvetaking eller analysekostnader være refusjonsberettiget, og prøvegiveren må dekke alle kostnader selv. Helfo og Helsedirektoratet er enige om at kostnadene til rusmiddeltesting ikke dekkes av folketrygden hvis det eneste formålet med testingen er at pasienten skal få tilbake førerkortet (4, 5).

Psykiatri

Rusmiddelmisbruk og psykiatriske lidelser er ofte sammenfallende, og rusmiddeltesting kan derfor være aktuelt hos pasienter innenfor psykiatrien. I lov om psykisk helsevern, § 4-7a, omtales rusmiddeltesting av biologisk materiale:

Ved mistanke om at en pasient misbruker rusmidler, kan pasienten etter begjæring fra den faglig ansvarlige, gi samtykke til at det kan tas prøver av pasientens biologiske materiale for å avdekke rusmiddelmisbruk i forbindelse med et behandlingsforløp (…) dersom dette fremstår som strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen.

Andre ledd lyder:

Ved mistanke om at en pasient under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, misbruker rusmidler, kan den faglig ansvarlige treffe vedtak om at det kan tas prøver av pasientens biologiske materiale for å avdekke rusmiddelmisbruk i forbindelse med et behandlingsforløp (…) såfremt dette fremstår som strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen.

Rusmiddeltesting i psykiatrisk helsetjeneste kan altså skje etter samtykke eller vedtak. Det er en forutsetning for å kunne ta en slik prøve at den er strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Dette innebærer at det ikke er adgang til rutinemessig rustesting av pasienter i psykisk helsevern, eller å sette samtykke til prøvetaking som vilkår for utgang eller andre goder ved institusjonen (6).

Uavhengig av om rusmiddeltesting i psykisk helsevern skjer etter samtykke eller vedtak, utføres testingen som et ledd i behandling av pasienten, og prøvene skal tas som medisinske prøver. For polikliniske pasienter er analysekostnadene berettiget Helfo-refusjon, og for innlagte pasienter skal kostnadene dekkes av institusjonen.

Gravide

Helsepersonell har i henhold til helsepersonellovens § 32 opplysningsplikt til kommunal helse- og omsorgstjeneste ved mistanke om at en gravid kvinne bruker rusmidler som kan skade barnet. Gravide kvinner i behandling for en ruslidelse kan rusmiddeltestes dersom kvinnen samtykker til dette. Unntak for krav om samtykke er gravide i LAR, der § 8 i LAR-forskriften gir adgang til at behandlende lege kan kreve urinprøver.

Dersom kvinnen ikke samtykker til medisinsk oppfølging, kan kommunen fremme vedtak om tvang i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §10-3. Gravide rusmiddelavhengige pasienter kan tvangsinnlegges på institusjon utpekt av Det regionale helseforetaket (RHF), og holdes tilbake der hele svangerskapet dersom det er overveiende sannsynlig at rusmiddelmisbruket fører til at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Rusmiddeltesting kan være aktuelt også i slike tilfeller.

Samtykkebasert rusmiddeltesting av gravide er helsehjelp, og prøvene bør følge medisinsk prøveprosedyre og er berettiget refusjon fra Helfo. Da ruslidelser ikke kan anses å ha tilknytning til svangerskapet, må kvinnen betale eventuelle egenandeler selv, med mindre kommunen finansierer dette. Ved innleggelse i institusjonen er det denne som finansierer prøvetakingen. Om barnevernet krever ytterligere rusmiddeltesting av den gravide, må de selv avgjøre om prøvene skal følge sanksjonær eller medisinske prøveprosedyre, og dekke utgifter til både prøvetaking og analysekostnader.

LAR-pasienter

For pasienter som er innskrevet i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) kan lege i spesialisthelsetjenesten (ev. allmennlege) beslutte at det skal avlegges prøve for kartlegging av pasientens rus- og legemiddelbruk.

Prøver til rustesting av LAR-pasienter tatt som en del av behandlingsopplegget skal følge medisinsk prøveprosedyre, og analysekostnader vil dekkes av Helfo eller institusjonen pasienten er innlagt i.

Kriminalomsorg

Innenfor kriminalomsorgen er det tydelige skiller mellom medisinske og sanksjonære prøver. I IS-2231 står det:

Når innsatte i fengsel mottar legemiddelassistert rehabilitering (LAR), er urinprøver som ledd i behandlingen å anse som medisinske prøver. Dette er helsetjenestens ansvar, og det må skilles tydelig mellom slike medisinske prøver og sanksjonære prøver tatt av kriminalomsorgen.

Personer som ivaretas av kriminalomsorgen kan i henhold til straffegjennomføringslovens § 29 pålegges å avgi urinprøve, utåndingsprøve eller blodprøve for å avdekke bruk av rusmidler. Det kan også ilegges forebyggende rusforbud etter § 55, og avkreves urinprøve, utåndingsprøve eller blodprøve hos personer som utfører samfunnsstraff. Sanksjonære prøver som tas av kriminalomsorgen skal finansieres av kriminalomsorgen.

Ved behov for rusmiddeltesting på medisinsk indikasjon tas prøvene av helsepersonell i fengselet. Disse prøvene regnes som helsetjeneste og skal finansieres av kommunen fengselet ligger i jf. helse- og omsorgstjenestelovens § 3.9.

Personer som ivaretas av kriminalomsorgen kan lovpålegges å avgi urinprøve.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Arbeidsliv

I norsk lovgivning står ansattes personvern høyt, og arbeidsgivers anledning til å forlange rusmiddeltesting av ansatte er begrenset. Det må skilles mellom kontrollprøver og prøver som tas i sammenheng med hjelpetiltak og behandling.

Kontrollprøver av arbeidstakere må ha rettslig grunnlag, og det må være fare for liv og helse som følge av mistenkt ruspåvirkning. Rutinemessig rusmiddeltesting av ansatte er ikke lov i Norge, heller ikke om samtykke foreligger. Rutiner for kontrollprøver må utarbeides sammen med tillitsvalgte (7).

Enkelte yrker har krav om pliktmessig avhold, og kontrollprøver i slike sammenhenger bør tas som sanksjonære prøver. Rekvirenten kan være arbeidsgiveren eller en lege som delegeres denne oppgaven. Kontrollprøver må betales av arbeidsgiver (eller eventuelt arbeidstaker) uansett hvem som er rekvirent.

Rusmiddeltesting av arbeidstakere på medisinsk indikasjon skal være samtykkebasert og følge medisinsk prøveprosedyre. Prøvene kan for eksempel tas i forbindelse med en individuell Akan-avtale. Slike prøver rekvireres som regel av pasientens fastlege eller bedriftshelsetjenesten og er i begge tilfeller kun refusjonsberettiget dersom prøvene inngår som en del av diagnostikk eller behandling.

Ruskontrakter

Ruskontrakter med påtaleunnlatelse kan inngås med ungdom som har brutt narkotikalovgivningen, og er en alternativ måte å gjøre opp straffansvar på i henhold til straffeprosessloven §§ 69 og 70. Slike kontrakter inngås mellom ungdom og politi, og ungdommen må levere jevnlige negative urinprøver i en periode for å unngå annen type straffereaksjon (8). Ruskontrakter kan også inngås frivillig mellom ungdom/foreldre og hjelpeapparat. Hensikten da er ofte å gjenopprette tillit mellom foreldre og ungdom (9). Slike prøver er definert som forebyggende tiltak, og er i utgangspunktet ikke berettiget Helfo-refusjon.

Det er uklart hvilke prosedyrer en urinprøve som tas ved ruskontrakter bør følge. Vår anbefaling er at prøver som tas i forbindelse med ruskontrakt med påtaleunnlatelse følger prosedyrer for sanksjonære prøver. Det er uklart om politiet, kommunen eller ungdommen selv/familien skal dekke kostnadene for prøver tatt i forbindelse med ruskontrakter (10). Helsedirektoratet uttaler at dette må vurderes av kommunen og politiet, eller at problemstillingen løftes til KS og Politidirektoratet (5).

Noen tilfeller kan være i en gråsone mellom kontroll og behandling. Det er rekvirenten som da må avgjøre om prøvetakingen har en medisinsk indikasjon, og kostnadene dermed er refusjonsberettigede.

Medlemmer av ‘Nasjonal arbeidsgruppe for harmonisering av rusmiddelanalyser’

  • Lena Aronsen, overlege klinisk farmakologi, Laboratoriemedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge

  • Linn P. Årnes, LIS klinisk farmakologi, Laboratoriemedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge

  • Arne Helland, overlege, Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital

  • Jon Andsnes Berg, overlege, Avdeling for medisinsk biokjemi og farmakologi, Haukeland universitetssjukehus

  • Cecilie Hasselø Thaulow, overlege, Avdeling for rettsmedisinske fag, Oslo Universitetssykehus

  • Knut Hjelmeland, overlege, Avdeling for rettsmedisinske fag, Oslo Universitets-sykehus

  • Ilah Le Nygaard, overlege, Avdeling for farmakologi, Oslo Universitetssykehus

  • Thor Hilberg, overlege, Fürst Medisinsk Laboratorium

  • Jean-Paul Bernard, overlege klinisk farmakologi, Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus

  • Elena Prunés Jensen, overlege klinisk farmakologi, Avdeling for medisinsk biokjemi, Vestre Viken

Referanser

  1. Prosedyrer for rusmiddeltesting (IS-2231), Helsedirektoratet 2014.

  2. Brev fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet til Lebesby kommune 050117: «Prosedyrer for rusmiddeltesting av barnets omsorgspersoner».

  3. Informasjon til deg som har mistet din autorisasjon eller som har gitt frivillig avkall på den (IK-2/2017). Statens helsetilsyn 2017.

  4. Brev fra Helfo til Sjur W Ohren, Tinn kommune 240118: «Betaling av laboratorieprøver for å påvise rusbruk».

  5. Brev fra Helsedirektoratet til Tinn kommune 090418: «Svar på henvendelse om betaling for laboratorieprøver for å påvise rusmisbruk».

  6. Psykisk helsevernloven med kommentarer (Rundskriv) Helsedirektoratet

  7. https://akan.no/rusmiddeltesting

  8. Ruskontrakter – fordekt straff eller god hjelp? Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon. Rusfeltet.no

  9. Lien MI og Larsen Y. «Flinkiser og «dropouts» - erfaringer med ungdom på frivillig ruskontrakt.» Rapport fra KoRus-Øst og KoRus-Oslo, 2015.

  10. https://www.politiforum.no/artikler/urinprover-avslorer-narkotika-og-brukes-som-alternativ-til-straff-na-er-det-usikker-het-rundt-hvem-som-skal-betale-for-dem/447 763