Seponering av platehemmere og antikoagulantia før kirurgi

Blodfortynnende legemidler øker blødningsrisikoen ved kirurgi, samtidig som både underliggende sykdom, inngrepet i seg selv og en eventuell behandlingspause øker risikoen for tromber. Hvor lenge før kirurgi bør platehemmere og antikoagulantia eventuelt seponeres?

Illustrasjonsfoto: Colourbox/manipulert

I 2018 var det rundt 360 000 nordmenn som hentet minst én resept på lavdosert acetylsalisylsyre (ASA). Tilsvarende tall for klopidogrel var 35 000, for warfarin 43 000, og for de nye antikoagulantene (apiksaban, dabigatran, rivaroksaban, edoksaban) totalt rundt 115 000 (1). Lavdosert ASA brukes ofte livslangt, mens andre platehemmere brukes i kortere perioder, eventuelt sammen med ASA (dobbel platehemming; DAPT), eller også i kombinasjon med et antikoagulantium. Vanlige indikasjoner for platehemmere og /eller antikoagulantia er kardiovaskulær sykdom, atrieflimmer og kunstige hjerteklaffer. Bruk av slike legemidler gir økt risiko for blødninger generelt og i forbindelse med kirurgi spesielt, samtidig som behandlingspauser i noen tilfeller kan gi betydelig økt tromberisiko.

Vi har gått gjennom relevante preparatomtaler og nasjonale og internasjonale oppslagsverk og sett på hvilke anbefalinger som gis om seponering av platehemmere og antikoagulantia før planlagt kirurgi. Utgangspunktet for arbeidet var en henvendelse fra vårt sykehus om det kunne være mulig å lage en standardisert oversikt over dette, som både sykehusleger og fastleger kunne forholde seg til.

Acetylsalisylsyre

ASA hemmer enzymet cyklooksygenase (cox) og dermed produksjonen av aktiverende faktorer i blodplatene. Hemmingen er irreversibel og vedvarer i hele levetiden til platene (ca. sju til ti dager). Enkelte har derfor anbefalt seponering av ASA minst sju dager før kirurgi. Det finnes både enkeltstudier, metaanalyser, oversiktsartikler og terapianbefalinger som omhandler bruk av ASA før, under og etter ulike kirurgiske prosedyrer for ulike grupper av pasienter. Anbefalinger om eventuelt tidspunkt for seponering av ASA varierer med indikasjon for behandlingen og med type inngrep som skal gjennomføres.

I oppslagsverket UpTo Date gis følgende råd:

  • Pasienter som skal bypass-opereres og som allerede bruker lavdose ASA som eneste platehemmer kan fortsette med ASA frem til operasjonen (2).

  • For pasienter som skal gjennomgå ikke-kardiologisk kirurgi mindre enn ett år etter PCI/stenting er det så langt ikke utført studier som gir grunnlag for klare anbefalinger om og når antitrombotika eventuelt bør seponeres. Mange av disse pasientene bruker to platehemmere (dobbel platehemming; DAPT), og vi vet at for tidlig avslutning av DAPT er den sterkeste prediktoren for stenttrombose. Risikoen er økt i inntil ett år. En mulig strategi kan være å beholde ASA helt frem til operasjon, men seponere annen platehemmer noen dager før (se detaljer nedenfor) (3). En tverrfaglig og helhetlig vurdering av tromboserisiko opp mot blødningsrisiko i hvert enkelt tilfelle anbefales. Mindre kirurgiske inngrep og tannbehandling krever vanligvis ikke seponering av platehemmere. Merk at heparin ikke reduserer risikoen for stenttrombose. Heparin erstatter derfor ikke platehemmere (4).

  • Pasienter med kardiologisk risiko som bruker lavdose ASA forebyggende, og som skal gjennomgå ikke-kardiologisk kirurgi (unntatt kataraktoperasjon): oppslagsverket UpToDate angir seponering av ASA fem til sju dager før operasjon for disse pasientene (5). Vi antar at dette for eksempel kan være aktuelt ved stabil angina pectoris. Primærprofylaktisk bruk av ASA er ellers ikke anbefalt.

P2Y12 reseptorblokkere

Denne legemiddelgruppen omfatter klopidogrel, tikagrelor, tiklopidin og prasugrel, som hemmer plateaggregeringen ved å hemme bindingen av adenosindifosfat til P2Y12-reseptorer på blodplatene. Hemmingen er irreversibel og vedvarer i hele levetiden til platene. Preparatomtalene har likevel litt varierende råd om tidspunkt for seponering før kirurgi: klopidogrel sju dager (6a), tikagrelor fem dager (6b), tiklopidin minst ti dager (6c), prasugrel minst sju dager (6d).

Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd anser klopidogrel, tikagrelor og prasugrel som forenlig med operasjon, men ikke med spinalanestesi. Hos pasienter med stenter og mekaniske hjerteklaffer skal verken platehemmere

eller antikoagulantia seponeres uten at det startes med lavmolekylært heparin. En bør her rådføre seg med kardiolog (7).

Dipyridamol

Dipyridamol reduserer i likhet med P2Y12-reseptorblokkerne platehemmingen ved å hemme opptaket av adenosin, men også via flere andre mekanismer. Det er lite data på sikkerhet av dipyridamol under kirurgi. Ved bruk av depottabletter vil effekten av dipyridamol vedvare lengre enn det halveringstiden på to til tre timer skulle tilsi. En artikkel i UpToDate angir at dersom seponering vurderes som nødvendig, bør dette skje minst to døgn før operasjon. For kombinasjonspreparater av ASA og dipyridamol anbefales på generelt grunnlag seponering sju til ti dager før kirurgi (8). Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd angir at operasjon er forenlig med bruk av ASA og dipyridamol; hver for seg eller i kombinasjon (7).

Antikoagulantia

Heftet Informasjon om warfarin og de nye antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban ble utgitt i 2015 og gir konkrete anbefalinger om seponeringstidspunkt for hvert medikament før kirurgi (9). Edoksaban kom på markedet først i 2015 og er ikke omtalt i heftet, men preparatomtalen gir konkrete råd når det gjelder kirurgi. Stort sett anbefales seponering av DOAK 24–48 timer før kirurgi, noe som er i tråd med preparatenes halveringstider:

  • Dabigatran: t ½ 14 timer. Seponeringstidspunkt avhenger av type inngrep samt pasientens nyrefunksjon, ofte 24–48 timer (6f, 9)

  • Rivaroksaban: aldersavhengig t ½; 5–13 timer. Seponeringstidspunkt avhenger av type inngrep, ofte 24-48 timer (6g, 9)

  • Apiksaban: t ½ 12 timer. Seponeringstidspunkt avhenger av type inngrep, ofte 24–48 timer (6h, 9)

  • Edoksaban: t ½ 10–14 timer. Seponeres helst minst 24 timer før prosedyren (6i)

For warfarin er tidspunkt for seponering avhengig av type inngrep og INR målt før eller på selve operasjonsdagen. Behov for supplerende profylakse med lavmolekylært heparin vurderes i henhold til egne prosedyrer avhengig av forventet tromboserisiko (10).

Andre legemidler som kan påvirke hemostasen

Flere vanlig brukte legemidler kan interagere med platehemmere og antikoagulantia. ASA (selges også reseptfritt som smertestillende), NSAIDs (mange er reseptfrie) og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) er eksempler på legemidler som kan gi økt blødningsrisiko. Enkelte naturmidler, kosttilskudd og lignende produkter kan også påvirke blødningsrisiko, og bruk er ikke alltid kjent for behandlende lege. Legemiddelsamstemming og -gjennomgang, herunder også evaluering av nyrefunksjon, bør derfor foretas.

Oppsummering

Når pasienter som bruker platehemmere og/eller antikoagulantia skal opereres, må blødningsrisikoen vurderes opp mot risiko for trombose i hvert enkelt tilfelle. Legemiddelbruk, risiko forbundet ved selve inngrepet, underliggende sykdommer og risiko ved et eventuelt opphold i bruken av antitrombotika må tas med i vurderingen. Lavdosert ASA i monoterapi kan ofte brukes helt frem til operasjon, og for andre platehemmere er seponeringstidspunkt før kirurgi angitt i preparatomtalene. Direktevirkende antikoagulasjonsmidler bør som oftest seponeres 24–48 timer før planlagt operasjon. For warfarin finnes det egne retningslinjer som gir konkrete råd blant annet basert på INR. Vær ekstra oppmerksom på pasienter som har gjennomgått PCI/stenting det siste året. Ved dobbel platehemming eller samtidig bruk av platehemmer og antikoagulantia bør relevante spesialister (anestesilege, kirurg, kardiolog) konsulteres.

Legemiddelsamstemming og -gjennomgang bør foretas, inkludert vurdering av nyrefunksjon og risiko for interaksjoner og bivirkninger ved samtidig bruk av andre legemidler og eventuelt naturmidler, kosttilskudd og lignende produkter.

Referanser

  1. Folkehelseinstituttet. Reseptregisteret. http://www.reseptregisteret.no/ (Søk: 25. mars 2020).

  2. Aranki S, Maltais S et al. Medical therapy to prevent complications after coronary artery bypass graft surgery. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. januar 2019).

  3. Baumann Kreuziger L, Karkouti K et al. Antithrombotic therapy management of adult and pediatric cardiac surgery patients. J Thromb Haemost. 2018 Nov; 16(11): 2133–2146.

  4. Cutlip D, Windecker S et al. Noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mai 2018).

  5. Devereaux PJ, Cohn SL et al. Management of cardiac risk for noncardiac surgery. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. september).

  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Plavix, b) Brilique, c) Ticlid, d) Efient, e) Aponova, f) Pradaxa, g) Xarelto, h) Eliquis, i) Lixiana. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 13. januar 2020).

  7. Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd 2018: s 15. http://nrlweb.ihelse.net/Anbefalinger/ (Lest: 13.januar 2020).

  8. Muluk V, Cohn SL et al. Perioperative medication management. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. april 2019).

  9. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige råd. Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. Sist faglig oppdatert: 28. april 2015.

  10. Reikvam Å, Sandset PM. Warfarinbehandling i praksis. Tryggere antikoagulasjon 2. utgave (https://www.legeforeningen.no/ (2010).