Fem nye allmennmedisinske anbefalinger ‘Gjør kloke valg’, NFA

  1. Unngå å velge opioider som smertelindring hvis andre legemidler gir tilfredsstillende effekt

    • Unngå opioider ved kroniske ikke-maligne smertetilstander, unngå spesielt bruk av oksykodon.

    • Lag en klar behandlingsplan ved all forskrivning av opioider og en forutsigbar nedtrappingsplan.

    • Tenk helhetlig om smerte og mestring. Kognitive teknikker og kunnskap om atferdspsykologi er nyttige verktøy (1, 2).

  2. Unngå å forskrive antidepressiva til pasienter med lettere og moderat depresjon før samtaler er forsøkt

    • Pasienter med lettere depresjoner og mange med moderat depresjon kan få god hjelp hos fastlegen og i primærhelsetjenesten for øvrig. Disse pasientene har eksempelvis ofte behov for hjelp til å sortere problemene sine, til å bearbeide hendelser, samt få støtte og kunnskap om hva depresjon er. De har ofte behov for veiledning for å hindre passivitet og unnvikelse. Sosial understimulering, ensomhet og funksjonssvikt grunnet annen sykdom kan være en del av sykdomsbildet, og tiltak rettet mot dette kan bedre depressive symptomer.

    • Det er viktig å formidle håp og gi konkret hjelp for å endre uheldige tanke- og atferdsmønstre.

    • Antidepressiva bør vanligvis unngås før samtaler som behandling er forsøkt (3, 4, 5).

  3. Unngå å ta CRP og hurtigtest for streptokokker før pasienten har blitt vurdert av lege

    • Ulike tilstander gir varierende grad av stigning i CRP, og testresultatet alene gir ingen informasjon om behovet for videre utredning eller behandling.

    • Luftveisinfeksjoner med smerter i hals er svært vanlig, et fåtall av disse skyldes streptokokkinfeksjon, og enda færre vil ha nytte av antibiotikabehandling. En negativ test kan ikke utelukke behandlingstrengende infeksjon. Friske bærere av streptokokker i halsen kan teste positivt uten sykdom.

    • Ukritisk prøvetaking medfører forventninger i befolkningen til at tester er nødvendig og medfører unødig bekymring for sykdom og økt risiko for overbehandling med antibiotika (6, 7).

  4. Unngå å skrive resepter til bruk på andres indikasjon

    • Forskrivende lege har ansvar for indikasjonsstilling og for delegering av behandling inkludert injeksjonsbehandling. Helsepersonelloven §5 stiller krav til bruk av medhjelper, og det er bare den som selv er faglig kvalifisert til å utføre en oppgave som kan overlate til andre å utføre oppgaven på vegne av seg selv. Det forutsettes at den som forskriver gjør en faglig vurdering av indikasjon og av medhjelperens kvalifikasjoner før slik delegering gis (8).

  5. Unngå å henvise til undersøkelser og behandling som dekkes av private helseforsikringer uten god faglig indikasjon

    • En undersøkelse fra Danmark viser at selv om allmennlegene forbinder private helseforsikringer med overbehandling og ulikhet i helse, føler mange seg presset til å henvise pasienter med slike forsikringer til undersøkelser og behandlinger som ikke er medisinsk indiserte. Ifølge Helsepersonelloven plikter den som utsteder attest å være varsom, nøyaktig og objektiv, og helsepersonell skal sørge for at helsehjelp ikke påfører pasientene, helseinstitusjoner, trygden eller andre unødvendige utgifter. Tilfeldige funn fra unødvendige undersøkelser som utløses fordi pasienten har privat helseforsikring kan føre til videre utredning og behandling i det offentlige helsevesenet (9, 10).

Videre er det vedtatt en endring av følgende råd fra NFA:

Unngå «pakke-bestilling» av blodprøver - vurderer spesifikk indikasjon for hver enkelt prøve. For hver blodprøve er det 5 % sannsynlighet for patologisk svar som ikke skyldes sykdom. Jo flere prøver, desto større fare for falske positive resultater som kan føre til bekymringer, videre utredning og i verste fall overbehandling.

Dette er endret til:

Unngå å bestille prøver uten at indikasjon for prøven er tydelig og svaret vil ha konsekvens for videre oppfølging og behandling. For hver blodprøve tatt av en frisk person er det 5 % sannsynlighet for at resultatet ligger utenfor referanseområdet og dermed kan tolkes som tegn på patologi. Jo flere prøver, desto større fare for falske positive resultater som kan føre til bekymringer, videre utredning og i verste fall overbehandling.

Referanser

  1. Den norske legeforening, Retningslinjer for smertelindring, 2009. (https://legeforeningen.no/PageFiles/44 914/Retningslinjer%20smertebehandling%20dnlf.pdf).

  2. Helsedirektoratet Nasjonal veileder Opioider (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/opioider).

  3. Helsedirektoratet, Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten, IS 1561.

  4. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2011; 198(1):11–6.

  5. Fournier JC, Derubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S,Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant drug effects and depression severity. JAMA 2010; 303,47–53. doi: 10.1001/jama.2009. 1943.

  6. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub4.

  7. Rebnord IK, Sandvik H, Mjelle AB, Hunskaar S. Out-of-hours antibiotic prescription after screening with C reactive protein: a randomised controlled study. BMJ Open. 2016 May 12; 6(5): e011231. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-011231.

  8. Lov om helsepersonell m.v. (https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64).

  9. Andersen KE et al, General practitioners’ attitudes towards and experiences with referrals due to supplemental health insurance, Family Practice, 2017, Vol. 34, No. 5, 581–586, doi:10.1093/fampra/cmx035.

  10. Lov om helsepersonell m.v. (https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64).