Sykeliggjøring – et individperspektiv

Vi bruker begrepet medikalisering om prosesser på samfunnsnivå som omdefinerer sosiale og individuelle livsproblemer til medisinske kategorier og diagnoser. Artikkelen drøfter individets møte med den diagnostiske og terapeutiske kultur og interaksjonen mellom helsevesenet og enkeltmennesket i det postmoderne samfunn. Det er dette møtet som kan preges av sykeliggjøring. Vi stiller spørsmålet om vi er hjelpere eller medskyldige og prøver å finne alternativer til sykeliggjøringen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

I en tidligere artikkel har vi gjengitt historien om en ung, voksen mann preget av mestringssvikt – av møter med en diagnostiserende kultur fra barnehagealder og til tidlig voksen alder, og av relasjonstap og sosiale vansker. Naturlige menneskelige reaksjoner på livsutfordringer blir omdefinert som individuell lidelse, angst og depresjon (1). Bruk av diagnostiske verktøy basert på symptomkriterier er en viktig del av denne omdefineringen. Historien gir et innblikk i en tankegang med overdreven tro på at terapeuter, støttetiltak og velferdstiltak kan endre prognosen og ervervsevnen hos den unge mannen.

Individet i møte med kulturen

Helseprofesjonene forvalter i dagens samfunn en allmenn godkjent definisjonsmakt med diagnosesystemet som verktøy. Diagnosene i seg selv kan utløse sykdomsopplevelse og forsterke identitet hos klientene som forsterker lidelsene. Klientens livsproblemer blir ofte et mindre problem enn forventningene om at livet skal være uten slik lidelse. Kravet om at tristhet og engstelse skal utryddes representerer kulturelt formidlede forventninger som ofte forsterker de unges problemer (2, 3).

De unge opplever at samfunnet sin omsorg og aksept er betinget av at du enten klarer deg og har ervervsevne, eller du er kvalitativt forskjellig fra dem som mestrer dette. De må godta at de blir definert som syk for at de skal beholde sin verdighet både sosialt og økonomisk.

I gapet mellom velmente utopier og individers mestringsevne oppstår svikt, stigma, selvstigma og i mange tilfeller redusert funksjons- og ervervsevne. De unge vokser opp i et postmoderne verdivakuum, der de får tilbudet om å velge hva de selv vil. Det stilles dermed høye krav til korrekt navigering. Dette innebærer også at hvis de velger feil, står de selv ansvarlige, og aksept og omsorg fra samfunnet betinger at sykerollen aksepteres.

Mange vil velge å ikke velge og bare la seg drive med strømmen, søke konsensus og følge sin flokk. Vi kan forstå individperspektivet i en kontekst av en postmoderne, sekulær multikultur med fokus på rettigheter til å velge hva man lyster, men der plikter overfor fellesskapet og moralske imperativ er underkommunisert (4).

Slik har medisinen, psykologien og allmennkulturen gjennomgått grunnleggende verdi- og «tros»-endringer. På den ene siden kan vi forstå de siste 350 år som et frigjøringsprosjekt fra religiøs dogmetro og autoritetsunderkastelse. På den andre siden ble det gjensidige forholdet mellom tro og moral på den ene siden, og vitenskapelig praksis på den andre, delt i to adskilte livssfærer. Også de troende sluttet seg til denne todelingen (5, 6). Den vitenskapelige revolusjonen representerte med andre ord et tros- og moralskifte, der moralen og plikten ble tømt for innhold og erstattet av overtro på vitenskap, prosedyrer og velferdsytelser.

Da Gud ble erklært død på slutten av det 19. århundre, var det liten tvil om hvem som tronet høyest på seierspallen: Et mekanistisk menneskesyn med menneskekroppen som et objekt, truet av sykdomsagens som medisinsk vitenskap var i stand til å bekjempe. Dette paradigmet var effektivt i sykdomsbekjempelsen under den første (infeksjonssykdommene) og den andre sykdomsbølgen (degenerative sykdommer og kreft).

Den tredje sykdomsbølgen er preget av menings-, relasjons- og motivasjonstap. Individet står alene med et evaluerende og selvevaluerende blikk, der sykdomskategorier og tilhørende sykdomsidentiteter er tilgjengelige og attraktive valg i mangel av noe bedre. Det ytre blikk og hangen til å kategorisere livserfaringer er blitt en mentalitet som preger vårt forhold til oss selv og måten vi forstår andre på. Spontan og fordringsfri væren, tillit og fremtidstro går tapt. Det dype skillet mellom livets tillits- og trosdimensjon på den ene siden og det vitenskapelig-tekniske prosjekt er i seg selv blitt et sykdomsagens.

Kritikk av sykeliggjøring

Terapiens triumf var tittelen på en bok av kulturkritikeren Philip Rieff (7). Han analyserte hvilke kulturelle følger den allmenne aksepten av Freuds psykoanalytiske menneskesyn hadde. Rieff fremholdt at skam (superego) ble omdannet fra å være et moralsk korrektiv til å være en sykdom (nevrose). En negativ livserfaring ble slik omdannet fra å kunne være en motivasjonskilde til individuell og kollektiv endring, til en passiviserende sykdom som ble terapeutenes ansvar. Slik ble terapien grenseløs med terapeuter som de nye prestene og prestene som de nye terapeuter.

Ved at sykdom aksepteres som et avvik fra en akseptert vitenskapelig norm, har vi lagt til rette for at alle mennesker med lidelser må være syke (8). Menneskene varierer imidlertid og er ikke objekter. Vi er fortolkende og selvfortolkende. Symptomene som registreres kan ha totalt ulik opprinnelse og betydning for det enkelte individ. Felles for oss er at vi søker etter identitet, anerkjennelse, trygghet og tillit. Et dikt kan illustrere hvordan mennesket søker sosial aksept, og at mangel på sosial oppmerksomhet blir en psykisk mangeltilstand som kan lede mennesket til selvdestruktivitet.

Man vil bli älskad

I brist därpå beundrad

I brist därpå fruktad

I brist därpå avskydd

Og föraktad

Man vill inngiva människorna

Någon slags känsla

Själen ryser för tomrommet

Och vill kontakt til vad

Pris som helst

Hjalmar Söderberg, 1905

I dag kunne dikteren lagt til en ekstra linje som kunne forklart mange unges søken etter identitet; I brist därpå blivit tyckt synd om och diagnostiserad. Diktet ville da illustrert hvordan stigmatiserende sykeliggjøring (mangel på anerkjennelse) og selv-sykeliggjøring (patologisk atferd) virker i samspill (8).

Kanskje samfunnet skal være fornøyde med at unge velger seg innadrettede, selvdestruktive sykdomsidentiteter fremfor mer utadrettede og antisosiale identiteter? I så tilfelle bør vi være selvkritiske. Kan det tenkes at vi står overfor et gjensidighetsproblem der hjelper og «offer» er gjensidig avhengige av hverandre? At hjelperens identitet som udelt god og omsorgsfull er fusjonert med klientens identitet som dysfunksjonell? Er vi i så tilfelle hjelpere eller medskyldige?

Det mekanistiske og individualistiske menneskesynet og den enveis kausale forståelsen synes dysfunksjonell overfor den tredje sykdomsbølgen. De unge som vi møter i klinisk praksis forventer at vi finner ut av hva som er galt med objektet (kroppen og kroppsdelen) som smerter, og at vi fjerner årsaken til ubehaget.

I svært mange situasjoner opptrer vi som lydige mekanikere og forordner unnvikelse (eksempelvis ro, avlasting og sykmelding) og symptomrettet medikasjon. Plager og lidelse som er knyttet til allmennmenneskelige livsproblemer blir sjelden bedre av det.

Relasjonell innramningsteori forklarer hvordan unnvikelse «mater» angst og smerte, slik at selv symbolske trusler blir symptomtriggere med redusert funksjon som følge (9). Ut ifra et slikt perspektiv er det ikke ubehaget og symptomene som er sykdommen, snarere våre forsøk på å unngå dem. I et slikt perspektiv blir terapi læring i unnvikelsesadferd og en del av problemet, og ikke en del av løsningen.

Rieff startet med sin kulturkritikk på 1950-tallet. På slutten av 1960-tallet ble den generelle systemteorien lansert. Som et alternativ til enveis kausal og mekanistisk offerforståelse, fremholdt denne teorien at mennesket også hadde et ansvar for sitt eget liv (10). Denne delen av systemteorien ble imidlertid underkommunisert da systemteorien ble applisert på den kliniske medisinen. Det var mennesket som fortolker mer enn aktør som ble fokus (11, 12).

Når sosialpsykologen Jordan Peterson i dag opplever en slik popularitet, spesielt blant unge, er en sannsynlig forklaring at den terapeutiske kulturs offerforståelse oppleves som klam og sentimental undertrykkelse av mange (13). Petersons budskap er å kvitte seg med utopiene om terapiens velsignelser og offerrollens sødme. Hans oppskrift er å ta personlig ansvar for livet slik livet er. Han knytter sine tolv regler for livet, til den jødisk-kristne og greske mytologien om livets grunnforutsetninger. Livet krever arbeid og innsats. Det krever mot og utfoldelse som tøyer grensene for menneskelig yteevne. Det krever aksept for smerte, sykdom og ulykke. Det krever autoritet og grenser. Det krever et indre fokus, hvor vi sammenlikner oss med oss selv i går, og ikke med andre i dag (13).

En politiker uttalte under en stortingsdebatt:

«Politikere som oss sin oppgave er ikke å sette seg til doms over noens valg. Alle foreldres valg er gode og riktige for deres situasjon. Vår oppgave er å vise at storsamfunnet og velferdsstaten er der når disse valgene tas og etterpå». (J Christiansen, Bergens Tidende 19.12.11).

Utsagn av denne typen kommer gjerne fra bedrestilte som stiller tydelige moralske krav til seg selv og til sine nærmeste. Derimot, i frykt for å fremstå som moralistiske og fordømmende, fremfører de slike mantra som ikke er myntet på dem selv. De som er mindre bemidlet og som lever opp til liberale utsagn av denne typen, går det ille med. Peterson har mange personlige referanser til hvordan det går. Garantien om at velferdsstaten kan helbrede skadene er basert på en løgnaktig utopi.

Mulige alternativer

Vi argumenterer ikke for avvikling av helsevesenet og velferdsstaten. Vi legger til grunn en forståelse av gjensidighet og balanse mellom plikter og rettigheter. Når sosiologen Richard Sennet analyserer hva som er årsaker til at samfunnet i økende grad blir sosialt og helsemessig ulikt, retter han først og fremst søkelyset mot velferdsstatens automatiske og prosedyrebaserte rettigheter (14). De unge møter et system av tester, diagnoser, automatiske velferdsytelser og marginalisering som undergraver evnen til å bære ansvar for sitt eget liv.

Sennet stiller ikke krav om personlig prestasjon, men han stiller krav om dialogisk ansvar. Det er i den respektfulle dialogen at ulikhetsstrukturene må angripes, hevder han. Han tar også oppgjør med den liberale, selvbeundrende «godhets-eliten» som offerforklarer samfunnets tapere.

I klinisk medisin, i allmennlegenes og psykologenes forebyggende arbeid, i lærernes møte med elever, og i politikeres møter med velgerne, er det viktig at dialogen blir ekte og ærlig. Livet er et usikkert, men et etisk og estetisk prosjekt. Terapeuter, lærere og politikere må ta inn over seg at det er forskjell på å behage og å hjelpe (5).

Fordømmende og personlig nedsettende monologer hører lite hjemme i demokratiske samfunn. Truslene mot individenes helse og livsutfoldelse kommer imidlertid i liten grad fra et autoritært undertrykkende system. Truslene og undertrykkelsen er sentimental og forførende, selvforsterkende og kamuflert. Den er velintendert og for det meste velkommen. Den er politisk akseptert og etterspurt.

Når autoritære pålegg om menneskers holdninger og handlinger er upopulære, hvilke alternativer har vi da? Vi ser alternativ i erkjennelsen av at vi som mennesker har en kapasitet til spontan moralsk opplysning, gjennom fordomsfritt nærvær i våre sanser (5). I dette hører nysgjerrige og fordomsfrie dialoger hjemme (14). Helse kan omformuleres til omstillingsevne og evne til å endre identitet og normer (8). Menneskelig lidelse kan møtes med interessert vennlighet og medfølelse, som også må rette oppmerksomheten mot hvilke atferdsalternativ individer ser seg i stand til og kan ta ansvar for (15). Ved bruk av meditative øvelser og metakognitiv terapi i vår kliniske praksis, kan vi bidra til prosesser som innebærer personlig og moralsk vekst, basert på personlig selvbestemmelse (3).

Sykeliggjøringens dynamikk fører ofte til at de unge mister troen på at de selv er aktører i eget liv. Dersom terapeuten er i stand til å forstå lidelse som kommunikasjon, har vi et bedre utgangspunkt for både å hjelpe og å avstå fra å behage. Moralsk forpliktelse er på vei tilbake i terapirommet. Denne nyorienteringen er basert på aksept og selvmedfølelse, og ikke på autoritære og fordømmende selvinstruksjoner (3).

Kronikken startet med et historisk tilbakeblikk på hvordan vitenskapen ble skilt fra livets tros- og tillitsdimensjon. Vitenskapen ser i økende grad på kosmos og alle selvorganiserende systemer, inklusivt mennesket og samfunnet, som underlagt intensjonale krefter og moralsk og estetisk aspirasjon (16). Moralen er i ferd med å få plass også i natur-vitenskapen. Våre liv er avhengige av tro og tillit, av etikk og estetikk. Kan vi hjelpe de unge bedre med et slikt utgangspunkt?

Referanser

  1. Tveråmo A, Baug Johnsen I, Meland E. Medikalisering av lav ervervsevne – et samfunnsperspektiv. Utposten. 2019(7): 34–7.

  2. Barsky AJ. The paradox of health. The New England journal of medicine. 1988;318: 414–8.

  3. Hayes S, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and Commitment Therapy - The Process and Practice of Mindful Change. New York, London: Guilford Press; 2012. 402 p.

  4. Jensen H. Det faderløse samfunn. København: People’s Press; 2006.

  5. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Trondheim: Cappelens Forlag AS; 2000.

  6. Hoffmeyer J. Tro på tvivl. Kritik av religiøs ogvidenskabelig ufornuft. Charlottenlund: Forlaget Ries; 2009.

  7. Rieff P. The Triumph of the Therapeutic. Uses of Faith after Freud. Chicago and London: The University of Chicago Press; 1987.

  8. Brinkmann S. Patologiseringens former: En kartografi over nåtidens patologiseringsformer. In: Brinkmann S, editor. Det diagnostiserte livet Økende sykeliggjøring i samfunnet. Bergen: Fagbokforlaget; 2015. p. 280–92.

  9. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Nov 2016. Behavior Therapy. 2016;47 (6): 869–85.

  10. vanBartalanffy L. General Systems Theory in psychology and psychiatry. General Systems Theory Foundadions, development, applications. New York: George Braziller; 1968. p. 205–21.

  11. Engel GL. Need for a New Medical Model – Challenge for Biomedicine. Science. 1977; 196(4286): 129–36.

  12. McWhinney IR. Philosophical and scientific foundations of family medicine. In: McWhinney IR, editor. A textbook of family medicine. New York, Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 43–71.

  13. Peterson J. 12 Rules for Life - An Antidote to Chaos: Penguin Random House; 2018. 409 p.

  14. Sennett R. Respect in a world of inequality. New York: W W Norton & Company; 2003.

  15. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals for medicine. Oxford, New York: Oxford University Press; 2004.

  16. Kaufmann SA. Reinventing the sacred. A new view of science, reason and religion. New York: Basic Books; 2008.