Smitteverntiltak ved påvist EHEC

Den tarmpatogene enterohemorrhagiske Escherichia coli (EHEC) kan gi alt fra et mildt forløp til svært alvorlig sykdom med nyresvikt. Det finnes stadig bedre tester som påviser flere tilfeller. Dette skal følges opp med smitteverntiltak som er en utfordring for folkehelsearbeidet.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

EHEC er en undergruppe av Escherichia coli som kan gi tarmbetennelse hos mennesker. Ulike serotyper av bakterien har ulike «O» og «H» antigener, og den mest kjente serotypen er O157.

Reservoaret for bakterien er drøvtyggere. Smittemåten er fekal-oral, og personer smittes oftest gjennom kontaminert mat/vann eller ved kontakt med dyreavføring. Person til person-smitte forekommer og ses spesielt hos nærkontakter til bleiebarn. Inkubasjonstiden angis å være 2–14 dager, men er ofte tre til fire dager. Symptomene er vanligvis magesmerter, sykdomsfølelse og diaré, av og til med blod (1).

EHEC har ulike shigatoksin(stx)-gener, og bakterien kan klassifiseres som høyvirulent eller lavvirulent avhengig av hvilken subtype av shigatoksin-gen den bærer. Høyvirulente EHEC kan gi hemolytisk uremisk syndrom (HUS). Mistanke om høyvirulent EHEC medfører at smitteverntiltak bør iverksettes. Lavvirulente EHEC produserer derimot ikke shigatoksiner som er forbundet med utvikling av HUS, og følges opp som enhver annen diaré av ukjent årsak. Stammer som produserer Shigatoksin 2 (stx2) er i større grad assosiert med utvikling av HUS enn de som produserer Shigatoksin 1 (stx1). I Norge er shigatoksin-subtypen stx2a hyppigst assosiert med HUS (2). Av andre virulensfaktorer er adheransefaktoren intimin, kodet for av eae-genet, ofte til stede hos høyvirulente EHEC.

Påvisning av EHEC og eventuelt foreløpig karakterisering av shigatoksin-gener gjøres ved primærlaboratoriet, mens endelig karakterisering av EHEC som høy- eller lavvirulent gjøres ved Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet.

HUS – En fryktet nyresykdom

HUS er en sjelden komplikasjon av EHEC og kjennetegnes av hemolytisk anemi, trombocytopeni og akutt nyresvikt. Denne alvorlige nyresykdommen ses vanligvis hos barn og eldre. Dødeligheten hos barn med HUS er tre til fem prosent, og ca. ti prosent av barn som har gjennomgått EHEC-assosiert HUS utvikler kronisk nyresvikt. Hos eldre i sykehjem er utbrudd med EHEC assosiert med høy dødelighet, delvis uavhengig av HUS (1).

Tilfeller av EHEC i Norge

Norge er et av landene i verden med høyest forekomst av EHEC, og det oppdages jevnlig mindre utbrudd forårsaket av bakterien. Et av de største nasjonale utbruddene var i 2006 med EHEC serogruppe O103 og totalt 17 tilfeller, hvorav ti utviklet hemolytisk uremisk syndrom. Ett av barna døde, og morrpølser fra Gilde ble utpekt som smittekilde.

Det har vært en tydelig økning i antall rapporterte EHEC-infeksjoner de siste årene. I 2010 ble det meldt om 54 tilfeller av EHEC i Norge, mens det i 2019 ble meldt nær 500 tilfeller. Om lag halvparten av disse tilfellene er høyvirulente og medfører iverksettelse av smitteverntiltak. Antallet tilfeller av HUS har i denne perioden vært stabilt på mellom 5–15 tilfeller årlig. Halvparten av EHEC-tilfellene er smittet utenlands, mens de øvrige har mistenkt smittested i Norge.

Økningen i antallet tilfeller av EHEC i Norge de siste årene kan skyldes bedre diagnostikk. Flere av de store laboratoriene har innført multiplex PCR-screening, der blant annet PCR for EHEC inngår i den rutinemessige primærdiagnostikken for tarmpatogene agens. Det betyr at langt flere avføringsprøver nå blir screenet for EHEC, i motsetning til tidligere da EHEC-diagnostikk primært ble iverksatt på grunn av klinisk mistanke. Ved laboratoriene der man ikke har innført multiplex-PCR screening, har trolig PCR-analysene for EHEC også blitt mer sensitive, slik at også de påviser flere tilfeller enn tidligere. I tillegg er det trolig økt testing av avføringsprøver, og dermed flere som får påvist EHEC.

Hva gjør Folkehelseinstituttet?

Ved Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet bestemmes endelig subtype av EHEC og om det er en høyvirulent eller lavvirulent subtype. Helgenomsekvensering (WGS, whole genome sequencing) gjøres på alle isolatene som kommer inn, og kan også avklare om bakteriestammen er sett tidligere i Norge eller ikke. Folkehelseinstituttet anmoder Mattilsynet om å bistå med intervjuer av tilfeller med bekreftet høyvirulent EHEC der det er mistanke om smitte i Norge. Dette er viktig i utbruddsetterforskning, men også ved enkelttilfeller, slik at man kan sammenligne resultater fra sporadiske tilfeller som kommer over tid der man mistenker én felles smittekilde. Når Folkehelseinstituttet får meldt et tilfelle av EHEC til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), kontaktes kommuneoverlegen for å sikre at smitteverntiltak er iverksatt.

Oppfølging av høyvirulente EHEC

Ved påvisning av Stx2/stx2 i avføringsprøve fra en pasient, eller ved blodig diaré og påvisning av Stx1/stx1 i avføringsprøve fra et barn ² 5 år, regnes bakterien som mistenkt høyvirulent, og smitteverntiltak bør igangsettes inntil eventuelt svar på subtyping foreligger.

Siden EHEC kan smitte direkte fra person til person gjennom forurensede hender og den infeksiøse dosen er svært lav, vil ethvert tilfelle av mistenkt eller bekreftet høyvirulent EHEC følges opp for å forhindre videre smittespredning. Ved mistenkt høyvirulent EHEC bør kommuneoverlegen avklare om pasienten eller personer i husstanden jobber med matlaging, i barnehage eller med utsatte pasienter, eller om det dreier seg om et barn som går i barnehage. Dersom det er slike smittefaregrupper i husstanden, bør de tas ut av arbeidet/barnehagen til de har et visst antall negative kontrollprøver (3), eller til EHEC-infeksjonen subtypes til å være lavvirulent.

Kommuneoverlegen bør også avklare om det er mistanke om smitte i Norge eller i utlandet, og dette er med på å avgjøre hvorvidt det er behov for å be om intervju av personene for å avdekke smittekilde (1).

Oversikt over personer som kan representere økt risiko for videre spredning (smittefaregrupper).

Gruppe 1:

Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat (inkl. ansatte i næringsmiddelvirksomhet, serveringssteder og ansatte i barnehager og institusjoner med slikt ansvar) og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming

Gruppe 2:

Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.

Gruppe 3:

Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager).

Gruppe 4:

Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene.

Forskjell på PCR og dyrkning

PCR kan påvise gener som koder for shigatoksiner direkte i fæces. Prøven er svært sensitiv, og det er ikke alltid man vil kunne få dyrket frem EHEC-bakterien, noe som er nødvendig for endelig subtyping og avklaring av om bakterien er høyvirulent eller ikke. En prøve som er positiv for EHEC ved PCR, men negativ ved dyrkning, vil bli stående som mistenkt høyvirulent EHEC, fordi man ikke vil få avklart subtype.

Tilfeller med mistenkt høyvirulent EHEC bør likevel få de samme smittevernrådene som ved høyvirulente EHEC, som innebærer at personer i risikogrupper bør tas ut fra jobb og barnehage inntil de er symptomfrie og har tre negative kontrollprøver. Dersom alle de tre kontrollprøvene fortsatt er PCR-positive, men dyrkningsnegative, diskuteres det nå om personen kan returnere til jobb eller barnehage så lenge råd om skjerpet håndhygiene gis. Frem til nå har disse personene blitt holdt hjemme ved vedvarende PCR-positive funn. Informasjon om oppfølging oppdateres fort-
løpende i smittevernveilederens kapittel «Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner».

Langvarige smitteverntiltak kan være belastende

Smitteverntiltakene kan utgjøre en betydelig belastning for pasientene og familiene deres, og spesielt kan langvarig fravær fra jobb eller barnehage være vanskelig for enkelte. Personer som er hjemme fra jobb på grunn av smittevernhensyn har rett på sykepenger, og foreldre til barn som må holdes hjemme har rett til pleiepenger etter folketrygdlovens § 9-10. Ved tilfeller av høyvirulent EHEC og langvarig dyrkningspositive prøver, er det viktig å informere pasienten godt om hvorfor tiltakene iverksettes, og at de fleste vil bli dyrkningsnegative etter noen uker. Ved langvarig dyrkningspositive prøver (over tre måneder), kan det gjøres en individuell vurdering omkring oppheving av smitteverntiltakene i samarbeid med Folkehelseinstituttet.

Referanser

  1. FHI. E. coli-enteritt (inkludert EHEC-infeksjon og HUS) – veileder for helsepersonell. Smittevernveilederen 2020; Available from: https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer- a-a/e.-coli-enteritt-inkludert-ehec-inf/.

  2. Brandal, L.T., et al., Shiga toxin-producing escherichia coli infections in Norway, 1992-2012: characterization of isolates and identification of risk factors for haemolytic uremic syndrome. BMC infectious diseases, 2015. 15: p. 324–324.

  3. FHI. Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner. 2020; Available from: https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/19.-kontroll-og-oppfolging-av-pasie/.