– I pasientens historier ligger et potensial til helbredelse

– Det pasientene er opptatt av er alltid relevant – det har preget dem på en eller annen måte. Vi kan ikke bestemme hva som er viktig for pasientene, sier fastlege Marianne Rønneberg.

– Det kan være en lettelse for pasientene å få en forståelse for at de ikke har gjort noe galt, men er blitt ofre for ulike omstendigheter. Dette er viktig for oss fastleger å formidle, sier fastlege Marianne Rønneberg. Her fra forskningsdagen under Nidaroskongressen.

Foto: Lisbeth Nilsen

En dag opplevde fastlege Marianne Rønneberg at den eldre pasienten, like før konsultasjonen var over, uoppfordret fortalte om en svært belastende hendelse i livet sitt. Da så den erfarne fastlegen med et annet blikk på de mange plagene den gamle damen hadde slitt med i årevis.

– Ofte kommer det frem voldsomme, vanskelige, triste barndomserfaringer som har bidratt til langvarig stress som har gjort dem syke. Derfor kan det være en lettelse for pasientene å få en forståelse for at de ikke har gjort noe galt, men er blitt dypt preget av livets omstendigheter. Dette er viktig for oss fastleger å formidle. Det er en reise vi må ta sammen med pasientene og som vi må bruke tid på, sier Marianne Rønneberg, fastlege ved Tingvoll legesenter på Nordmøre.

Anerkjennelse

I doktorgradsprosjektet sitt undersøker hun hvordan fastlegene jobber med pasienters livshistorier i klinisk praksis. Hun har blant annet gjennomført tre fokusgruppeintervju med i alt 18 fastleger fra Midt-Norge.

– Vi mennesker er både biologi og erfaringer. Mange tenker at det å ha hatt et vanskelig liv henger sammen med psykisk sykdom. Bøygen ligger kanskje i å anerkjenne at dette også gjelder somatiske sykdommer. Vi må ha med den konteksten vi er i fordi den er relevant for helsen vår, sier Rønneberg, som er stipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet på NTNU.

Eksistens

Da hun begynte på medisinstudiet, trodde hun det ville bli store diskusjoner om eksistens, om hva et menneske er.

– Men det ble veldig naturvitenskapelig, og bare det. Jeg følte at mennesket forsvant. Narrativ medisin var ikke noe jeg lærte da jeg studerte og er en kunnskap jeg har brukt tid på å tilegne meg. For meg har mange brikker falt på plass. Når jeg først har fått denne innsikten, blir det veldig vanskelig å ikke bruke den.

Narrativ medisin handler om pasientenes historier, og narrativ kommer fra det latinske ordet narrare, som betyr å fortelle.

– Vi er vant til å tenke naturvitenskapelig, at ting skal objektiveres, at ulikhetene skal tas bort, mens humanistisk tankegang legger mer vekt på det unike. Narrativ medisin, slik jeg ser det, kan bidra til å bygge en bro mellom en naturvitenskapelig og en humanistisk tilnærming til mennesket. Mens naturvitenskapen med fysiologiske mekanismer og kvantitative studier forklarer sammenhenger, handler kvalitativ forskning om å forstå fenomener. Kvalitativ forskning gir innblikk i erfaringer og opplevd mening og belyser dermed andre perspektiver som utfyller naturvitenskapen, sier Rønneberg.

Evidens

Hun viser til at det i dag finnes mye evidens, helt ned på cellenivå, for sammenhenger mellom livserfaringer og helse.

– Hjernens utvikling påvirkes. Hormoner, nervesystem og immunforsvar påvirkes av både gode og vonde livserfaringer. Og det kommer stadig nye studier, som utvider vår kunnskap om disse sammenhengene.

Den første banebrytende studien, Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, ble publisert i 1998.

– Den viste en slående, lineær sammenheng: Jo flere negative hendelser et barn utsettes for, dess flere sykdommer får det i voksen alder. Slik blir belastende barndomserfaringer en risikofaktor for sykdom.

I en norsk studie publisert i 2015, med data fra HUNT, fikk deltagerne ett spørsmål om hvordan de ville beskrive barndommen sin – som veldig god, god, gjennomsnittlig, vanskelig eller veldig vanskelig. De som rapporterte om en vanskelig barndom, hadde en overhyppighet av 19 av 21 sykdommer eller lidelser.

I Rønnebergs pågående prosjekt stiller en del av de deltakende legene spørsmål ved dokumentasjonen på sammenhengen mellom livshendelser og helse.

– Kanskje noen leger synes dette er vanskelig fordi de møter seg selv – sammenhengen mellom livserfaringer og helse gjelder jo oss alle. Og vi er nok ulike når det gjelder å romme andres erfaringer. Det krever mer av oss å tåle tunge historier, men det gjør også jobben vår mer meningsfylt, sier Rønneberg.

Fastlege Marianne Rønneberg lener seg gjerne til kunnskapen hun har om narrativ medisin, om pasienters livshistorier. – For meg har mange brikker falt på plass. Når jeg først har fått denne kunnskapen, blir det veldig vanskelig å ikke bruke den.

Foto: Lisbeth Nilsen

Skam

Hun forteller at mange pasienter bærer på mye skam knyttet til sykdom og lidelse.

– Pasientenes historier er veldig viktig for å forstå pasientenes helseplager, og det er veldig viktig for pasientene at de får forståelsen for at livserfaringer og helse henger sammen. For mange handler det mye om skam – at det er skamfullt å være mye syk, at de har gjort noe feil, at de har sprunget for lite.

– Hva opplever pasientene når de får denne kunnskapen?

– Det er en lettelse for dem. Mange har et kaos inne i seg, og vi vet at å finne språk for å forklare følelser gjør det lettere å håndtere dem. Det er mange hverdagshelter blant pasientene mine, og jeg får enorm respekt for dem og det de står i – at de lever livene sine til tross for det de har opplevd.

– Er det vanskelig å få dem til å snakke om det?

– Både ja og nei. Jeg har vært fastlege siden 2002, så nå har jeg et større begrepsapparat som gjør det lettere å følge pasientene inn på sporet om at livserfaringer har betydning. Når vi over tid utvikler tillit, kommer historiene lettere. Ofte kommer historiene nokså spontant, og jeg tror mange allmennleger møter disse historiene, selv om de ikke har akkurat denne kunnskapen jeg her har snakket om, eller ikke har satt den i system.

– Når bruker du kunnskapen om narrativ medisin, slik du har beskrevet den?

– Det kan være nyttig de gangene jeg ikke forstår hvorfor de sier det de sier og gjør det de gjør. De kan ofte være sinte og engstelige fordi de forventer at jeg skal avvise dem. Og hvis jeg da er nølende, tar de det som tegn på avvisning.

– Hvor tidkrevende er det å gå inn i pasienters livshistorier?

– Det kan i utgangspunktet ta tid å slippe frem historiene, samtidig tenker jeg det kan spare tid på sikt. Både pasient og lege får innsikt i sammenhenger ingen av oss har tenkt på tidligere. I pasientens historier ligger dermed et potensial for lindring og helbredelse, mener den erfarne fastlegen og legger til:

– Men jeg forstår at kolleger kan synes det er voldsomt, og det er en veldig forskjellig tilnærming enn den naturvitenskapelige tankegangen vi har lært.

Relevans

«Takk, det vi snakket om fikk en betydning for meg». Det er en kommentar Marianne Rønneberg har fått fra pasienter.

– Hvor viktig er det fra et fastlege-ståsted å få frem pasienters historie?

– Det er jo dette medisinen handler om, å være interessert i hele mennesket. Det pasientene er opptatt av er alltid relevant – det har preget dem på en eller annen måte. Vi kan ikke bestemme hva som er viktig for pasientene.

– Historier er den måten vi forstår verden på, det er sånn vi strukturerer erfaringene våre. John Launer, som har skrevet en av de sentrale bøkene innen narrativ medisin, sier noe klokt: «Pasientene kan jo ikke vite om de kommer med en historie som er medisinsk relevant». Som leger må vi, sammen med pasientene, finne ut av det. Derfor kan vi ikke bare spørre om hvilke plager de har i dag, vi må finne andre innganger inn til historiene.

Avmakt

I neste prosjekt vil hun se om det finnes en måte som raskere gir tilgang til historier som har betydning for pasientene.

– Vi vil invitere pasienter til å skrive brev til fastlegen sin om erfaringer de skulle ønske at fastlegene visste noe om, erfaringer som de tror er relevant for legen å kjenne til. Det er allerede fastleger i Trondheim som bruker slik brevskriving og som synes det er nyttig.

– Tror du leger er redde for å åpne opp for pasientenes livshistorier?

– Det handler litt om å avklare forventninger til seg selv. Vi kan ikke løse alle problemene. Da jeg var turnuslege i distrikt, møtte jeg mange pasienter som bodde på asylmottak. Jeg følte en enorm avmakt i møtet med forferdelige historier. Mye av avmakten dreide seg om det jeg ikke kunne hjelpe dem med. En klok kollega på nabokontoret sa til meg: «Du skal bare sitte og høre hele historien».

Vi kan sitte og romme, vi kan tåle å ta imot. Det er ofte nok.

Boktips

Dette er Marianne Rønneberg sine fagboktips:

  • Rita Sharon Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness

  • John Launer: Narrative-Based Practice in Health and Social Care: Conversations Inviting Change

  • Anna Luise Kirkengen og Ana Brandzæg Næss: Hvordan krenkede barn blir syke voksne

  • Edvin Schei: Lytt. Legerolle og kommunikasjon

Lenke til ACE-studien: https://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797(98)00 017-8/fulltext

Lenke til HUNT-studien: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4 472 345/