– Kanskje har fastlegene et blikk på seg selv som en altomfattende instans

Sannsynligheten for å svare bekreftende på at folk med angst vil oppsøke fastlegen sin, var tre ganger så høy blant fastlegene som blant pasientene. Det avdekket fastlegeforsker Torunn Bjerve Eide.

Torunn Bjerve Eide, stipendiat ved Universitetet i Oslo og fastlege ved Majorstuhuset legegruppe i Oslo. Hun la frem sin doktorgradsavhandling 29. november i fjor.

Foto: Lisbeth Hansen

Hun har spurt fastleger om i hvilken grad de tror de vil være den første legen som pasientene tar kontakt med ved ulike helseplager. Samtidig spurte hun pasienter om i hvilken grad de tror folk flest oppsøker fastlegene for ulike typer helseproblemer.

Hun fant at fastlegene overvurderer i hvilken grad pasienter vil oppsøke dem for ulike, vanlige helseplager – og spesielt for psykososiale plager.

Sannsynligheten for å svare bekreftende på at folk med angst vil oppsøke fastlegen sin, var tre ganger så høy blant fastlegene som blant pasientene, og for seksuelle problemer var sannsynligheten nesten to ganger så høy.

– Mens nesten 95 prosent av fastlegene trodde pasientene ville komme til dem først hvis de var plaget av angst, svarte snaut 85 prosent av pasientene at de tror folk oppsøker legen sin hvis de har angst. Forskjellen er statistisk signifikant, forteller Torunn Bjerve Eide, stipendiat ved Universitetet i Oslo og fastlege ved Majorstuhuset legegruppe i Oslo.

Hun disputerte 29. november 2019. Studien på forventninger om helsehjelp er én av tre artikler som inngår i avhandlingen. Doktorgradsarbeidet er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond.

Kjønnsforskjeller

Både legene og pasientene har svart på en rekke spørsmål knyttet til ulike plager og symptomer. For sju problemstillinger sammenlignet forskerne fastlegenes og pasientenes svar.

Fastlegene ble spurt om de trodde at pasientene på listen deres først ville gå til dem for følgende plager: Kraftig hoste, magesmerter, nedsatt syn, forstuet ankel, angst, samlivsproblemer og seksuelle problemer.

Pasientene ble spurt om de trodde folk flest oppsøkte fastlegen for de nevnte plagene.

– Hva var mest overraskende?

– Det var nok den såpass tydelige tendensen til at legene hadde klart større forventninger enn pasientene når det gjaldt å oppsøke fastlegen sin. Kanskje betyr det at fastlegene kan mer enn det pasientene er klar over. Eller det kan også bety at fastlegene har et blikk på seg selv som en altomfattende instans.

Menn var mindre tilbøyelige enn kvinner til å svare «ja» på spørsmål om de trodde folk flest ville oppsøke fastlegen for et utvalg helseplager.

– Det samsvarer med etablert kunnskap om at kvinner går oftere til lege enn menn, bemerker Bjerve Eide.

Pasienter eldre enn 65 år mente det var viktigere å oppsøke fastlegen ved medisinske symptomer enn de i yngre aldersgrupper. Pasienter eldre enn 65 år var i tillegg mer tilbøyelige til å anta at folk oppsøker fastlegen for ikke-somatiske plager.

Pasientene ble også spurt om hvor viktig de selv mente det var å oppsøke fastlegen sin ved gitte plager. Mindre enn 40 prosent av alle pasientene mente det var veldig viktig å gå til legen hvis de ufrivillig hadde gått ned to kilo i vekt i løpet av en måned. Over halvparten ville gått til fastlegen for plager med kortpustethet, og nær åtte av ti hvis de fikk vondt i brystet ved trening.

Cirka én av to ville oppsøkt fastlegen ved magesmerter som varte mer enn én dag. Nesten sju av ti ville oppsøkt lege for bekymringer som hadde vart mer enn én måned.

Nesten alle fastlegene trodde at pasientene ville kontakte dem for vanlige helseplager som kraftig hoste, magesmerter, kul i brystet, vondt i leddene eller angst. Mens legene i mindre grad forventet at pasientene kom for blant andre problemer knyttet til nære forhold, alkoholmisbruk eller overgrep.

Forventet hjelp

På spørsmålet om pasientene forventet å få hjelp hvis de gikk til legen, trodde 65 prosent at fastlegen kunne hjelpe dem med nervøse plager.

Derimot forventet ni av ti at legen kunne gi hjelp ved mageproblemer. Åtte av ti forventet å få hjelp for nakke- og skuldersmerter, og to av tre regnet med at de ville fått hjelp for hodepine.

De eldre hadde også større tiltro enn de yngre til at fastlegen kunne være til hjelp.

De eldre var mer tilbøyelige enn unge til å oppsøke fastlegen, og eldre har gjennomgående høyere tiltro til at legen kan hjelpe dem.

– Sannsynligheten for sykdom ved et nytt symptom er høyere hos de eldre enn de yngre. Så svarene er betryggende, mener Bjerve Eide.

Streng skala for signifikans

I studien har hun brukt en streng skala for statistisk signifikans.

– Med den vanlige grensen for statistisk signifikans, en p-verdi på under 0,05, var det en forskjell mellom legenes og pasientenes antakelser for alle plagene unntatt for forstuet ankel. For tre av plagene, nedsatt syn, angst og seksuelle problemer, var forskjellen mellom legenes og pasientens forventninger statistisk signifikant etter såkalt Bonferroni-korreksjon med p-verdi på 0,002 eller lavere.

– I hvilken grad er pasientenes svar preget av deres egen erfaring med fastlegen sin?

– Vi har korrigert for dette gjennom valg av statistisk metode, og har blant annet tatt høyde for svarene til pasienter som går til den samme legen. Forskjellene er der også etter at vi har justert for dette.

Resultatene er også korrigert for pasientenes alder og kjønn, fastlegenes alder, kjønn og listelengde, samt lokalisasjon av legepraksisen.

– Tillit er et godt utgangspunkt for å ha god dialog med folk, sier Torunn Bjerve Eide.

Unik studie

Mange studier har sett på årsakene til at folk går til lege, men denne norske studien er unik:

– Vi fant ingen studier som hadde sett på eventuelle forskjeller i fastlegers og pasienters holdning til hva som bringer folk til legen sin, sier fastlegeforskeren.

Spørreskjemaene ble besvart av personer som hadde en time på legekontoret. Skjemaene ble distribuert på venteværelsene. Hun forteller at den reelle forskjellen mellom legenes og pasientenes holdninger kan være enda større, siden folk som ikke går til legen muligens har enda mindre tro på at et legebesøk kan være til hjelp.

Ettersom dataene stammer fra en større, internasjonal studie, hadde spørsmålene som ble stilt til fastlegene og til pasientene noe ulik formulering.

– Når vi ikke stilte nøyaktig samme spørsmål, er det vanskelig å si om legene og pasientene har svart helt eksakt det samme. Hvilken vei det eventuelt vil slå ut, er vanskelig å si. Forskjellene i formulering er små, og jeg mener det ikke er sannsynlig at dette har hatt vesentlig betydning for resultatene, kommenterer Bjerve Eide.

For spørsmål knyttet til ikke-somatiske plager, som for eksempel angst, manglet mellom 16 og 31 prosent av spørsmålene pasientsvar.

– Dette kan bety at pasientene er usikre på om fastlegen kan være til hjelp, og forskjellen mellom legenes og pasientenes svar kan i virkeligheten være enda større.

Et tveegget sverd

– I disse tider med mye oppmerksomhet om overdiagnostikk og overbehandling: Hva kan vi tolke ut av at legene overvurderer pasientenes innstilling til å søke hjelp hos fastlegen?

– Jeg tenker at det stort sett er fastlegens rolle at vi skal ta imot «alt», alle pasientens bekymringer, og så se hva vi bør gå videre med. Det mener jeg er viktig for å motvirke overdiagnostisering og overbehandling. Vi fastleger har mye kompetanse på å gjenkjenne vanlige livsplager som ikke skal sykeliggjøres, og ganske ofte er det plager som det ikke trengs å gjøre noe med. En pasient med søvnproblemer etter vanlige livshendelser som for eksempel dødsfall hos et nært familiemedlem, kan ha nytte av en samtale med fastlegen, uten at dette resulterer i resept på sovemedisin, svarer Bjerve Eide. Hun legger til:

– Men dette er et tveegget sverd. Vi skal ta imot innen rimelighetens grenser. Fastlegene er veldig lett tilgjengelige og godt etablert i folks bevissthet, og vi blir for eksempel spurt om mye som ideelt sett andre burde svart på – som hvordan pasientene finner frem i hjelpeapparatet.

Midt i minefelt

I studien er pasientene også spurt om tillit. Så mange som 97 prosent var helt enig eller enig i utsagnet om at leger generelt er til å stole på. Til sammenligning var tilsvarende andel 76 prosent for utsagnet om at folk flest er til å stole på.

– Det er et godt utgangspunkt for å ha god dialog med folk – og en forutsetning for at portvaktrollen vår skal fungere, sier intervjuobjektet.

– Hvordan kan resultatene fra studien deres brukes i praksis?

– Funnene illustrerer godt at fastlegen skal være en «one-stop shop», et sted som gir hjelp med alt innen det medisinske. Det har vært intensjonen med fastlegeordningen, og det er i andre studier vist at i land der allmennlegene fungerer på denne måten, er pasientene mer fornøyd med kvaliteten på tjenestene. Det er nyttig for oss å møte pasientene i mange ulike situasjoner. Det å bli kjent med folk gir et bedre utkomme, og faglig og ressursmessig er det hensiktsmessig at pasientene først kommer til fastlegen, svarer Bjerve Eide.

På vårt spørsmål om hvordan gapet mellom legenes og pasientenes forventninger kan reduseres, synes hun det er vanskelig å svare og viser til den pressede situasjonen for fastlegene.

– Det er ikke sikkert dette er tiden til å bruke fastlegene til enda flere oppgaver, gitt dagens situasjon med fastlegemangel i mange deler av landet. Det første vi må bli enige om er hva som eventuelt skal ut av fastlegenes ikke-medisinske oppgaver. Hvis vi tenker at alle dagens oppgaver skal med videre, må vi finne ut hvordan kapasiteten kan tilpasses tilbudet vi skal gi pasientene, sier Torunn Bjerve Eide og legger til:

– Da jeg begynte med denne forskningen, var det ikke så mye oppmerksomhet på fastlegenes arbeidssituasjon. Nå sitter jeg på mange måter midt i et minefelt, med mye oppmerksomhet og mange ulike meninger rundt fastlegenes situasjon. Det har gjort forskningen mer utfordrende og morsommere – alle mener noe. Nå er det viktig å dokumentere, ikke bare synse, og å basere eventuelle tiltak på kunnskap.

– Pasientene har god sorteringskapasitet før de søker hjelp

– Forestillingen om at fastlegene skal ta seg av alle helseproblemer, er muligens basert på en illusjon, mener professor emeritus og fastlegevikar Eivind Meland.

Meland er ikke overrasket over at fastlegene overvurderte folks innstilling om å søke hjelp for gitte symptomer.

– Forestillingen om at fastlegene skal ta seg av alle helseproblemer er muligens basert på en illusjon. Jeg mener at fastlegene kan ha en litt skeiv oppfatning av at helseproblemene fastlegene møter er usorterte. Pasientene har rimelig god kapasitet for egenomsorg. Selv om fastlegene kan oppleve at folk søker hjelp for ethvert helseproblem, viser tidligere forskning et annet bilde. Annen forskning har vist at pasientene i stor grad har god sorteringskapasitet før de søker hjelp hos fastlegen sin for gitte symptomer, sier Eivind Meland, professor emeritus og fastlegevikar ved Olsvik legesenter i Bergen.

– Fastlegene har allerede en for stor arbeidsbelastning, og samtidig har fastlegene større forventninger til at pasientene søker hjelp enn pasientene selv har. Hva tenker du om det?

– En vanlig politisk tenkning er at når etterspørselen blir større enn tilbudet, må det settes inn mer ressurser. Nå har også fastlegene begynt å tenke på samme måten. Det er en politikk som ikke vil ha effekt på sikt. Vi må tenke annerledes, og vi må endre legeatferden slik at folk blir bedre i stand til å håndtere egne helseplager. Vi må endre vår fagetiske horisont til først og fremst å hjelpe pasientene til å bli styrket til å møte livets utfordringer. Det kan vi klare hvis vi flytter fokus fra symptomer og symptomunngåelse til funksjon og funksjonsforbedringer, mener Eivind Meland.

– Vil det være en løsning å avlaste fastlegene med andre yrkesgrupper?

– Det hjelper ikke pasientene å tromme sammen enda flere terapeuter. Pasientenes behov for helsetjenester er umettelige. Det er som å mette krokodiller med sardiner, svarer Meland.

Rom for usikkerhet

Leder av Allmennlegeforeningen (AF), Nils Kristian Klev, mener det er vanskelig å vite hva legene og pasientene legger i spørsmålene de har svart på.

– Det er ganske åpne spørsmål, og det gir rom for usikkerhet. Kanskje har legene en annen oppfatning av gitte plager og symptomer enn pasientene har, sier Klev.

Han er enig med Torunn Bjerve Eide i at det viktigste er at fastlegen er der og tar imot små eller store problemer.

– Det krever lite ressurser at pasientene tar kontakt – vi ser det gir stor gevinst. At noen kan se alle pasientens symptomer under ett, er viktig for kvaliteten. Det er vist at kontinuitet i lege-pasient-forholdet gir effekt på dødelighet, men det krever at de møtes.

– Tror du fastlegene overvurderer rollen sin?

– Det gis mye god hjelp, men det er nok forskjellige oppfatninger blant pasienter og leger om når et problem krever legehjelp. Noen pasienter tar også direkte kontakt med lavterskeltilbud som for eksempel tilbud ved lettere psykiske plager eller helsestasjon for ungdom. Det er jo ikke sånn at alle kommer til oss for alt, men noen kommer nok også for sent, konstaterer AF-lederen.

Tanke og handling

I undersøkelsen svarte 65 prosent av pasientene at de tror fastlegen kan hjelpe dem ved nervøse plager.

– Det var en litt overraskende lav andel. Vi må bli flinkere til å synliggjøre hva fastlegene kan hjelpe med. Men så er det igjen et spørsmål om hva folk legger i nervøse plager. Ikke all nervøsitet og angst oppfattes som nødvendig å konsultere fastlegen for, bemerker Klev og tilføyer:

– Vi har mye å lære av forskning, og fortsatt er det ting vi ikke vet nok om i allmennpraksis. Studien til Bjerve Eide sier noe om hva legene og pasientene forventer, og det ville vært spennende å se nærmere på om det stemmer med det pasientene faktisk gjør.

Om studien

  • Studien på forskjell i legers og pasienters forventninger inkluderer svar fra 198 fastleger og 1529 pasienter.

  • 39,1 prosent av fastlegene var kvinner, og blant pasientene utgjorde kvinneandelen 61,9 prosent.

  • Spørreskjemaene er besvart i perioden 2012–2013.

  • Dataene er hentet fra den norske delen av den store europeiske studien Quality and Costs of Primary Care in Europe (QUALICOPC), som har sett på helsetjenester hos allmennleger i 34 land.

  • Den første artikkelen som inngår i doktoravhandlingen til Torunn Bjerve Eide har sett på utstyr i allmennpraksis og på hva fastlegene utfører av prosedyrer og behandlinger.

Her kan du lese hele studien, som ble publisert i BJGP Open i fjor: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6 348 319/