Vi trenger nye modeller og begreper for å beskrive allmennmedisinens kjerneaktiviteter

– Vet vi ikke hva vi gjør, kan vi ikke diskutere hvordan det best kan gjøres, sier Kirsti Malterud. I en nylig publisert artikkel, har hun og danske kolleger satt allmennmedisinsk diagnostikk inn i en teoretisk kunnskapsmodell.

– Artikkelen vår er ment som et utgangspunkt for mer forskning om diagnostikk i allmennmedisin, sier førsteforfatter Kirsti Malterud.

Foto: Lisbeth Nilsen

– I desember i fjor kom artikkelen «Diagnostic knowing in general practice: interpretative action and reflexivity» på trykk i Scandinavian Journal of Primary Care, med professor emerita Kirsti Malterud som førsteforfatter.

– Mye av det fastlegen ser er usortert og må fortolkes på kort tid i en konsultasjon. Hvorfor vet vi ikke mer om hva som foregår – om hvordan legen gjør sine vurderinger og beslutninger? Medisinsk beslutningsteori bygger i all hovedsak på den enkle, lineære sykdomsmodellen, hvor vi tenker «kan dette være kreft i bukspyttkjertelen», og så undersøker vi om dette stemmer – det som kalles hypotetisk deduktiv metode. Det er et annet diagnostisk oppdrag enn det vi ofte møter i allmennpraksis, der pasienten typisk presenterer mange forskjellige plager på en gang, ofte uferdige symptombilder i grenselandet mellom sykdom og normalvariasjoner, sier Malterud.

Hun har vært allmennlege i 35 år, har forsket minst like lenge og er nå professor emerita ved Universitetet i Bergen. Malterud har også en bistilling som seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis ved Københavns universitet, der med-forfattere er tilknyttet.

Opplevelse, forståelse, vurdering

I artikkelen presenteres en fiktiv kasuistikk der pasienten kommer på grunn av forstoppelse, men går ut etter 13 minutter med en atrieflimmerdiagnose. Artikkelen tar utgangspunkt i en teoretisk kunnskapsmodell utviklet av den kanadiske teologen Bernard Lonergan.

– Svært kortfattet er teorien basert på at kunnskap utvikles gjennom subjektive dimensjoner som opplevelse, forståelse og vurdering. Lonergans modell handler ikke spesielt om medisinsk diagnostikk, men tankegangen og begrepene hans gjør det enklere å beskrive og analysere fastlegens tolkning og kliniske resonnement.

Kunnskapsmodellen favner bredere enn hypotetisk-deduktiv metode, der en antakelse – en hypotese – skal bekreftes eller avkreftes med objektive fakta som støtte.

Usikkerhet

I artikkelen deler Malterud og medforfatterne sine erfaringer om hvordan modellen kan være et verktøy for systematisk analyse av kompleksiteten fastlegen kan møte i en konsultasjon, og hvordan prosessen kan gjøres mer transparent.

– Vet vi ikke hva vi gjør, kan vi ikke diskutere hvordan det best skal gjøres. Vi trenger modeller og redskaper for å beskrive de allmennmedisinske kjerneaktivitetene, som diagnostikk, behandling, forebygging og oppfølging av vanlige sykdommer og helseplager. Artikkelen vår er ment som et utgangspunkt for mer forskning om diagnostikk i allmennmedisin, sier Malterud og legger til:

– Det kan være annerledes enn diagnostikk i spesialisthelsetjenesten, der det allerede foreligger en sortering og en hypotese, eller diagnostikk av sykdom som i utgangspunktet er oversiktlig, slik som halsinfeksjon eller skuldertendinitt. Det vi fastleger ser mye av, er uferdige sykdomsbilder, sammensatte og komplekse lidelser, multimorbiditet og sykdom uten et godt navn.

Hun skulle ønske at flere vil forske på det sammensatte, det utydelige, blandingen av stort og smått.

– Artikkelen er teoritung og ment som et bidrag til et felt vi har altfor lite kunnskap om. Den ligger kanskje et stykke unna det allmennlegene kan ha direkte nytte av, men den handler om det fastlegene bruker hver eneste dag: fortolkning av mange ulike kunnskapskilder under betydelig grad av usikkerhet.

På den europeiske allmennpraktikerkonferansen WONCA i Berlin i sommer, skal Malterud sammen med en tysk allmennlege-kollega holde workshop om allmennmedisinsk diagnostikk, basert på nettopp kasuistikken i artikkelen.

Hovtramp og sebra

– Kloke valgkampanjen i allmennpraksis legger vekt på å redusere unødige undersøkelser. Er det en fare for at fastlegene i iveren etter å redusere overdiagnostikk blir litt blinde for de viktige unntakstilfellene?

– «Kloke valg» tar fatt i et helt sentralt problem i det moderne samfunnet, der man tenker seg at mest er best. Et gammelt ordtak sier at hvis du hører hovtramp, er det vanligvis ikke en sebra. Men vi må heller ikke glemme sebraen. Jeg tror allmennleger er godt trent til ikke å miste det farlige, selv om vi aldri kommer unna den uunngåelige usikkerheten allmennlegen må tåle å ha under huden hver dag – at vi kan overse noe, at vi kan gjøre feil. Klinisk arbeid bygger på skjønn, og vi kan saktens være skråsikre i ettertankes klare lys. Men der og da må vi enten sikre oss at vi har tid til å tenke oss om, eller ta en beslutning likevel.

Og tilfellene der allmennlegen selv er klar over at det handler om overdiagnostikk eller overbehandling, kan også bidra til læring, mener Malterud og tilføyer:

– Ofte vet vi at vi ikke følger boka, at vi gjør noe dumt. Ønsker vi å gjøre noe med dette, må vi vite hvorfor det også tas ukloke valg. Det kan være gode eller dårlige grunner til det, og dette er noe som bør og kan utforskes. Forskningen må bidra til at vi også kan snakke om de dårlige grunnene, uten at vi bruker det til å legitimere dårlige valg.

Ukloke valg

Malterud ønsker seg en større verktøykasse med flere behandlingsstrategier knyttet til det sammensatte og utydelige.

– Vi trenger også mer kunnskap om hvordan vi kan stille en diagnose når pasienten har fem plager som glir inn i hverandre og har ulik betydning. Så må vi bruke den kunnskapen vi allerede har – vi trenger ikke finne opp hjulet på nytt.

Hun synes mange kvalitative studier blir kjedelige fordi de presenterer velkjente selvfølgeligheter.

– Vi vet allerede at øyekontakt mellom pasienten og legen er viktig. Og at pasienten skal tas på alvor, er ingen nyhet som krever dokumentasjon. Men vi vet fortsatt ikke nok om hvordan legen kan sikre at pasienten opplever å bli tatt alvorlig, og hvordan dette kan individualiseres slik at det blir treffsikkert – og at legen kan være den beste versjonen av seg selv.

Relevans

Malterud mener samfunnet vet for lite om allmennmedisinens oppdrag, innhold og kjerneverdier.

– De akademiske miljøene må ta sin del av ansvaret for å vise hva slags kunnskap og kompetanse fastlegene har og hva som trenger å utvikles videre. Allmennmedisinsk forskning må ta utgangspunkt i hva som kjennetegner faget vårt og bidra til å gjøre dette enda tydeligere, ellers kan vi ikke vente at andre forstår dette.

– Hva kjennetegner allmennmedisinen?

– Allmennmedisinens oppdrag ligger i det individrettede med diagnostikk, behandling, oppfølging og forebygging i rammen av et langvarig lege-pasientforhold. Vi møter ofte usorterte symptomer, komplekse tilstander og multimorbiditet. Vi kjenner pasientene våre i lys av familien, nærmiljøet og kulturen. Men den grupperettede forebyggingen – folkehelseperspektivet – er det samfunnsmedisinen som har hovedansvar for.

Ved prioritering av de begrensede ressursene til allmennmedisinsk forskning, er Malterud opptatt av relevans.

– Forskningsmiljøene bør oftere spørre seg hvordan resultatet av forskningen kan gi innsikt og endret praksis blant allmennleger i Norge og i andre land. Det er jo ikke noe i veien for at fastleger søker stipend for å forske på nanoteknologi hvis det er noe som vekker interesse. Men jo lenger unna vi kommer møtet mellom fastlegen og pasienten, dess lengre er veien tilbake til at kunnskapen kan tas i bruk av allmennlegen.

Fakta om Kirsti Malterud (f. 1949)

  • Pionér innen kvalitativ forskning i allmennmedisin i Norge og internasjonalt

  • Professor emerita ved Universitetet i Bergen

  • Første kvinnelige professor i allmennmedisin i Norge (1992)

  • Professor II i medisinsk kvinneforskning ved Universitetet i Oslo (1994–2001)

  • Seniorforsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet/NORCE (2007–2019)

  • Bistilling som professor ved Københavns Universitet, Forskningsenheden for Almen Praksis

  • Spesialist i allmennmedisin (1985) og fastlege i 35 år

  • Dr. med. med avhandlingen: «Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter» (1990)

  • Forfatter/medforfatter av cirka 400 vitenskapelige publikasjoner

  • Har engasjert seg spesielt i forskning på kvinners helseplager, på medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) og på homofiles helse

  • Har navnet sitt på 14 bøker, blant andre lærebok i kvalitative metoder i medisin og helsefag (4. utgave i 2017) og 51 bokkapitler

  • Prisbelønnet med blant andre Nidarosprisen (2011) og Norske kvinners sanitetsforening sin kvinnehelseforskningspris (2017)