Profesjonell autonomi – ein ressurs for leiarskapet eller grus i fastlegeordninga?

Det har vore aukande merksemd kring leiarskap i allmennmedisinen dei siste åra. Både rapportar, helsepolitiske dokument og forsking har understreka kor viktig dette er. Styring av fastlegeordninga har fått mykje merksemd, mens leiarskapet i ordninga ikkje har fått det i same grad.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Lover og forskrifter styrer fastlegeordninga (FLO) og set tydelege krav til leiarskap. Sentralt står fastlegeforskrifta, som påverkar langt inn i den allmennmedisinske kvardagen, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som særleg skal sikre systematikk og kvalitet på legekontoret (1–4). Legane uttrykkjer manglande kompetanse innan leiarskap. Dei må stole på sunn fornuft og erfaringar frå klinisk arbeid (5). I tillegg uttrykkjer mange at det er utfordrande å ha ein leiarrelasjon til kollegaer som er sterkt forankra i sin profesjonelle autonomi.

Denne artikkelen vil omhandle fleire sider av leiarskapet i fastlegeordninga, relatert til profesjonell autonomi, organisasjonsidentifikasjon, leiarskapsstruktur og kommunal styring. Nord-Norge-studien tilfører fakta gjennom kartlegging av leiarstilen til fastlegane, og korleis stil vert assosiert med arbeidstilfredsheit og sentrale element i kontordrifta (5–7).

Leiarstilorientering – kort oversikt

Stilorientering er eit av fleire element i leiarskapet (8), og klassisk stilteori opererer med tre hovudstilar (9):

  • Oppgåveorientert stil: definere mål, fordele oppgåver, koordinere, monitorere og belønne.

  • Relasjonsorientert stil: motivere, definere visjon, coaching, støtte personleg og sosial utvikling.

  • Endringsorientert stil: styre organisasjonsendring, få fram forskjellige perspektiv og oppmuntre til nye måtar å betre tenestene på.

Nyare forsking legg til ein fjerde stil:

  • Strategiorientering: Denne ser utviklinga av organisasjonen som ein heilskap. Den skal ivareta relasjonen til eksterne samarbeidspartnarar og har merksemd i grensesnittet mellom eigen organisasjon og omgjevnader (10).

Studien ved legekontora i Nord-Norge hadde som delmål å utforske assosiasjonen mellom leiarstilorientering og arbeidstilfredsheit, samt nokre utvalde teneste- og organisasjonsindikatorar.

Metode: Spørjeskjema vart sendt til legar utan leiaransvar og hjelpepersonell ved 101 legekontor i Nord-Norge. Det vart spurt om korleis dei opplevde leiarskapet hjå legen med slikt ansvar, eigen arbeidstilfredsheit, samt subjektive erfaringar med konkrete teneste- og kontorforhold. Det vart brukt Likert-skala for skåring, frå 1 for særs usamd/i særs liten grad til 5 for særs samd/i særs stor grad. Same skjema vart brukt for både legar og hjelpepersonell. Halvparten av legane som fekk tilsendt skjemaet svarte. Total svarprosent var nesten seksti prosent. Stilorienteringa i Nord-Norge-studien samsvara delvis med dei klassiske hovudkategoriane og er publisert tidlegare (4):

  1. Oppgåveorientert stil: Inneheldt klassisk oppgåveorientering, men også relasjonsatferd på individnivå. Denne «samansmeltinga» kunne forklarast med det nære forholdet legeleiaren hadde som klinikar og dermed del av teamet på kontoret.

  2. Relasjonsorientert stil: Fokuserte mest på relasjonar utanfor kontoret, både horisontalt og vertikalt i helsesystemet, og kunne såleis svare til den nye strategiorienterte stilen.

  3. Endringsorientert stil: Hadde den klassiske endringsorienteringa.

Resultat

Her presenterer vi resultat i to korrelasjonstabellar separat for legar og hjelpepersonell.

De to tabellene inn her. Av en eller annengrunn er tabellhodet falt ut her. Var satt i sort for web.

Tabell 1. Legar.

Leiarstil

Mean

SD

1.
Arbeids-
tilfredshet

2.
Observert Pasienttilgjengelighet

3.
Legge til rette for Fagutvikling

4.
Utvikle
Kvalitetssystem

5.
Observert
Pasienttilfredshet

6.
Tal på
Pasientklager

Relasjonsorientert

3.19

.97

.14

-.05

.16

.40**

14

..06

Oppgåveorientert

3.21

.87

.16

.08

**.33**

.46**

.00

.04

Endringsorientert

3.53

.91

**.27**

*.22*

.16

.29**

.10

.08

Tabellen viser: Pearson coefficient. * = p<.05, **=p<.01

Tabell 2. Hjelpepersonell.

Leiarstil

Mean

SD

1.
Arbeids-
tilfredshet

2.
Observert Pasienttilgjengelighet

3.
Legge til rette for Fagutvikling

4.
Utvikle
Kvalitetssystem

5.
Observert
Pasienttilfredshet

6.
Tal på
Pasientklager

Relasjonsorientert

2.88

1.04

.34**

.21**

.49**

.28**

.25**

.22**

Oppgåveorientert

3.17

.86

.49**

.27**

.64**

.50**

.35**

.29**

Endringsorientert

3.36

.97

.51**

.24**

.54**

.38**

.31**

.24**

Tabellen viser: Pearson coefficient. * = p<.05, **=p<.01

Diskusjon

Desse tabellane viser korleis dei sentrale gruppene i fastlegeordninga – hjelpepersonell og legar, assosierer opplevd leiarskap med subjektiv vurdering av livet på kontoret. Det er skilnad på korleis desse to gruppene opplever dette. Blant hjelpepersonell er alle 18 korrelasjonane signifikante, medan berre seks er signifikante blant legane. For hjelpepersonell kan dette tolkast som at leiarskap påverkar all verksemd på kontoret og stadfester behovet for breidde i stilbruken.

Ser vi nærare på legegruppa finn vi færre signifikante korrelasjonar, men framleis må leiarskapet meistre alle stilane tilpassa situasjonen. Det er ikkje uventa at denne høgt kompetente og motiverte yrkesgruppa opplever at endringsorientert leiing er sterkt assosiert med arbeidstilfredsheit, truleg fordi det vert opplevd positivt å bli møtt på forslag til endring og forbetring som begge er sentrale delar av den autonome profesjonsutøvinga. Legegruppa opplever også at leiarskapet bidreg til fagutvikling og bygging av kvalitetssystem, og at det påverkar kor lett tilgjengelege legane er for pasientane.

Derimot er det ikkje signifikant assosiasjon mellom slik legane opplever leiarskapet og pasienttilfredsheit (kolonne 5) eller talet på klager (kolonne 6) – sentrale element i det kliniske arbeidet. Dette kan forklarast på fleire måtar. Leiaren kan styre unna konsultasjonen i respekt for den profesjonelle autonomien. På den andre sida kan legane trenge mindre hjelp frå nærmaste leiar, forventar lite og får lite. Dei har eit ønskje om å være uavhengige, autonome og ha full kontroll over det kliniske arbeidet, og der har leiarskap frå andre liten plass.

Leiarskap er ikkje assosiert med klager mot legen. Når slikt skjer, kjenner ein seg ofte åleine, og mange negative tankar og kjensler skal handterast. Kanskje godt og nært leiarskap kunne ha spela ei positiv rolle både for årsaka til klagen og i tida etterpå. Autonomien har også ei sårbarheit i seg – ikkje minst i slike situasjonar.

Profesjonell autonomi

Behovet for medverknad, kontroll og styring i det pasientnære arbeidet, er karakteristisk for autonomien. Denne kontrollen går ikkje berre inn mot pasienten, men også ut mot omgjevnader både vertikalt og horisontalt. Utfordringa er å vise at leiarskapet kan bidra positivt på begge desse områda. Det kan påverke nære rammevilkår for lege-pasient-forholdet, og samtidig bidra til gode samarbeidsrelasjonar i alle retningar i systemet.

For kvar enkelt lege vil det å kunne utnytte det konstruktive som ligg i god organisering og godt leiarskap krevje eit perspektiv vidare enn konsultasjonen. Samtidig vert leiaren utfordra til å fremje og synleggjere desse fordelane slik at klinikaren ser nytta i dei. Den profesjonelle autonomien må finne sin plass i ein større kontorsamanheng og i samspel med alle andre faktorar som også kan bidra til god pasientbehandling.

Autonomi er ein fagleg uavhengigheit som er heilt fundamental i den allmennmedisinske identiteten. Denne er vorte utfordra over fleire tiår og til dels vorte endra. Lover og forskrifter detaljstyrer det kliniske arbeidet på vegne av pasientane (8). Det vert også prøvd ut nye måtar for drift av legekontor som vil påverke dei organisatoriske rammene for allmennmedisinen, til dømes primærhelseteam. Det er grunn til uro for at dette kan leggje grunnlag for triagering og oppgåvefordeling, som igjen vil undergrave det heilt fundamentale i allmennmedisinen: breidda i den genuine lege-pasient-relasjonen (11–12).

Den store arbeidsmengda med gjennomsnittleg arbeidsveke på nesten 56 timar, er også eit teikn på manglande kontroll med arbeidsbelastninga. Vidare har pasienten sin rolle som «kunde» også ført til endring i «maktfordelinga» i konsultasjonen (13, 14). På den andre sida vil alle profesjonar kunne oppleve at den generelle utviklinga i samfunnet påverkar faget.

Autonomien må finne sin plass innanfor gode organisasjonsrammer, godt leiarskap, lovkrav og god allmennmedisinsk praksis – i samarbeid med andre profesjonar. Det må til for å ta vare på det positive og konstruktive i autonomien. Leiarskapet på kontoret skal balansere mange ulike forhold, og ikkje minst ta vare på fellesskapet og samtidig gje rom for autonomi. Dette krev at alle på kontoret involverer seg og har ein felles visjon for arbeidsplassen. Her er ikkje rom for «gratispassasjerar». Utfordringane ligg i skjeringspunktet mellom fagleg sjølvstende og kontororganisasjonen sitt behov for styring og fellesskapstanke. Kan meir organisasjonskunnskap gje eit betre utgangspunkt for å handtere dette?

Det kan sjå ut som at kvinner i mindre grad enn menn legg vekt på profesjonell autonomi.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Legekontoret som organisasjon

Arbeidet med å skape nødvendig struktur og gode prosessar i kontorfellesskapet treng aktørar som forstår, er motiverte og har kunnskap. Slik forståing vil hjelpe med å skape struktur, som i sin tur gjev oversikt og innsikt i samanhengar ved kontoret. Dette klargjer mål, funksjonar og ansvar, og skaper gode rammer for den profesjonelle autonomien. Sjølvstendige og autonome fastlegar må nødvendigvis prege kulturen og verdiorienteringa på kontoret. Det er svært viktig å være medviten om dette, slik at ein forstår korleis det kan påverke pasientarbeidet og arbeidsmiljøet.

Det kan sjå ut som at kvinner i mindre grad enn menn legg vekt på profesjonell autonomi (15). Dei vektlegg også prosessautonomi meir enn beslutningsautonomi. Fleire og fleire kvinner kjem inn i allmennmedisinen. Dette vil tvinge oss til å diskutere temaet med ei litt anna vinkling i framtida.

Økonomisk modell påverkar kontororganisasjonen og legg premissar for korleis denne skal sjå ut. Med organisasjonsperspektiv og -kompetanse på plass hos alle, burde slike prosessar ha dei beste føresetnader for å lukkast. Gjennom krisa i FLO dei siste åra har denne modellen vorte grundig debattert, og bruk av fastlønn er vorte meir aktuelt med ny generasjon legar og endra kjønnsfordeling i fastlegegruppa.

Det er eit krav i lovverket at fastlegen skal jobbe integrert og samarbeide tett med resten av kommunal helseteneste. For å få til slikt samarbeid, krev det at legekontoret står fram som ein velorganisert og koordinert helseorganisasjon. Dersom så er tilfelle, går det lettare å etablere gode eksterne samarbeidsrelasjonar både horisontalt i kommunen og vertikalt mot spesialisthelsetenesta. Ofte vert legekontoret omtala som eit team, men teammodellen greier ikkje famne om alt som skjer på kontoret og dei ulike oppgåvene der. Legekontoret er ein organisasjon og det trengst kunnskap som er betydeleg meir omfattande enn teamkompetansen. Såleis er teamfokuset ikkje nok til å drifte ei god FLO.

Leiarskap og leiarskapsstruktur

Leiarskapet påverkar organisasjonen og organisasjonen legg premissar for kva leiarskap som kan fungere best. På same måten som organisasjonskompetansen er avgjerande, vil strukturen på leiarskapet ha stor meining. Er det få og gode løysingar på dette, eller er det som ein kollega sa det: «… i FLO finst det like mange og ulike ordningar for leiarskap som det er kontor …».

Sjølv om det er mange ulike ordningar, er det likevel nokre fellestrekk. For det fyrste viser fleire studiar at fastlegane kjenner seg usikre på rolla som leiar og uttrykkjer manglande formell kompetanse (3,6,7). For det andre opplever fastlegen det utfordrande å ha ein leiarskapsrelasjon til kollegaer (3). For det tredje vert desse oppgåvene ofte delt på fleire i kollegiet, men ein har det koordinerande ansvaret (6,7). For det fjerde vert det ofte praktisert at legane roterer mellom dei ulike leiaroppgåvene (6,7). Til slutt er det ei allmenn oppfatning at det ikkje er vanleg med økonomisk kompensasjon for dette arbeidet.

FLO er ein bærebjelke i primærhelsetenesta. Det burde uroe at det er legar som så klart beskriv mangelfull leiarskapskompetanse som skal ta vare på ordninga og vidareutvikle den. Sjølv om næringsdriftsmodeller har formelle krav til plassering av leiaransvaret, er det totale bildet at ordninga er prega av ad hoc-løysingar der dette ansvaret vert spreidd på «alle». Det er rimeleg å tru at det er skilnad i kollegiet på kor mykje kvar enkelt vil og kan leggje av tid og ressursar inn i sitt ansvarsområde. I tillegg er dette oftast ikkje løna arbeid.

Leiarskapslitteraturen problematiserer fordelt leiarskap, og hevdar at slik organisering kan bidra til uklarheit kring kven som eigentleg har leiaransvar i ulike situasjonar (16). Vidare vil ein slik struktur utfordre informasjonsrolla som leiarskapet skal ivareta. Naudsynt henting av informasjon, tolking og vidareformidling vert fordelt på for mange. Informasjonstilgang er heilt avgjerande for at FLO skal fungere – vert denne uklar, ikkje til stades, ikkje gitt, ikkje fått, da vert det vanskeleg.

Ei anna side ved denne ordninga er at legane i rotasjon ikkje opparbeider seg naudsynt erfaring og leiarskapsidentitet (6). Ordninga med fordelt leiarskap er sårbar for fråvær. Kvardagen i FLO framover vil være eit ungt kollegium under spesialisering, med kurs, sjukehusår, fødselspermisjonar osb. Kontinuiteten i leiarskapet vert utfordra. Det paradoksale er at når det verkeleg krevst kompetent og nærværande leiarskap i ei tid med omskifting, då kan det motsette skje – at det smuldrar opp.

Eit fungerande leiarskap tek vare på eksterne relasjonar og har ein overordna strategi på dette. Både allmennlegeutvalg (ALU) og samarbeidsutvalg (SU) er arenaer som legekontoret har interesse av å nytte. I eit legekontor som er velorganisert og har godt leiarskap på plass, burde profesjonell autonomi ha gode vilkår. Likevel er det ei uro i kollegiet for at kommunen skal inn og påverke og styre det kliniske arbeidet.

Kommunal styring og kontroll

Det er kommunen som har det overordna ansvaret for FLO, uavhengig av økonomisk modell hos legane. Dette gir situasjonar der profesjonell autonomi må bryne seg mot kommunal styringsplikt, men også at kommunen må erkjenne fastlegane si solide fagkompetanse.

Fastlegane er uroa for at kommunen skal utøve styring og kontroll langt inn i klinikken. Kommunen skal ikkje involvere seg i det daglege kliniske arbeidet. Men som overordna og avtalepartnar, er det kommunen si plikt og rett å sjå til at legekontoret har system som sikrar at krav i lovverket vert oppfylt. Gjennom lover og forskrifter skal samfunnet garantere at alle får nødvendig og forsvarleg helsehjelp. Alle legekontor er pliktige til å lage system, organisere seg og ha prosessar for at dette skjer, heilt uavhengig av kommunen.

Kvaliteten på samarbeidet og dialogen kommunen har med fastlegane er viktig (17). Dette ryddar unna uklarheiter og førebyggjer konfliktar. Det skaper gjensidig forståing om kva intensjonar som ligg på begge sider. Kommuneoverlegen (KOL) er ein heilt uvurderleg tilretteleggjar for slik kontakt, og det synest som at fastlegane i større grad ser dette enn kva den kommunale administrasjonen gjer (17). Forskinga så langt viser tydeleg at KOL har ein svært sentral plass for å medverke til utvikling av FLO, men KOL må få tid og ressursar for å kunne utføre denne oppgåva (16). Kommunen sitt pålagte ansvar i FLO vil i vesentleg grad ivaretakast gjennom KOL sitt arbeid med å formidle og fortolke lov- og forskriftskrav, inspirere til utvikling og til aktivitet på formelle møtearenaer som ALU og SU. Vert det brukt klokskap og godt skjønn i dette arbeidet, vil legegruppa sjå ein viktig «alliert» i kommunen.

Avslutning

Denne artikkelen har handla om leiarskap i fastlegeordninga. Nord-Norge-studien syner at leiarskapet treng kompetanse på alle stilorienteringane og på å kunne tilpasse dei til ulike situasjonar. Studien hadde også resultat som ga ei ramme til å diskutere autonomi frå fleire perspektiv: leiarskapet, organisasjonskompetansen i legekontoret, struktur på leiarskapet, samt kommunen og kommuneoverlegen sin rolle. Det er viktig at profesjonelle helsearbeidarar opplever autonomi i jobben for å kunne gje helsehjelp av god kvalitet, men autonomien skal finne sin plass i organisasjonen og i styring frå lover og forskrifter. Aukande tilfang av rapportar og forsking synar at vi framleis har ein god veg å gå før desse viktige føresetnadene er på plass.

Det burde uroe at organisasjons- og leiarskapskompetansen i grunnmuren i primærhelsetenesta ikkje eintydig står fram som kompetent, robust og med kraft til å utvikle fastlegeordninga vidare. Det står att å sjå kven som kjenner på ansvaret for å få dette inn på eit betre spor.

Forfattaren har ingen bindingar.

Referanser

  1. Norwegian Medical Association. Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Senter-for-allmennmedisinsk-kvalitet1/

  2. National Directorate for Health and Social Affairs. «… and it’ s going to get better!» – National strategy for Quality Improvement in Health and Social Services (2005–2015). Oslo: Directorate for Health and Social Affairs; 2005.

  3. Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2012). https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842

  4. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten (2016).https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250?q=forskrift%20om%20ledelse%20og

  5. Hana J, Rudebeck CE. Leadership in rural medicine: The organization on thin ice? Scand J Prim Health Care, 2011; 00: 1–7.

  6. Hana J, Kirkhaug R. Physicians’ leadership styles in rural primary medical care: How are they perceived by staff? Scand J Prim Health Care, 2014; 32: 4–10.

  7. Hana J. The clinician in Leadership. Perceptions of Style. Perspectives from Rural Medicine in Norway. PhD thesis. (2014) http://munin.uit.no/handle/10037/504/browse?value=Hana%2C+Jan&type=author

  8. Kirkhaug R. Lederskap. Person og funksjon. Oslo: Universitetsforlaget; 2015.

  9. Yukl G. Leadership in Organizations. Seventh Edition. New Jersey: Pearson (2010).

  10. Frich JC. Ledelse av legetjenestene i kommunene. I: Kristoffersen JE, Lerum SV, Kaurud H et al. (red). Pasientens primærhelsetjeneste må ledes: om ledelse av det medisinske tilbudet i kommunene. Oslo: Legeforeningen, 2017: 42–58.

  11. Spehar I, Sjøvik H, Karevold KI, Rosvold EO & Frich JC. General practitioners’ views on leadership roles and challenges in primary health care: a qualitative study, Scand J Prim Health Care. 2017; 35:1, 105-110, DOI: 10.1080/02813432.2017.1288819

  12. Rudebeck CE. Relationship based care–how general practice developed and why it is undermined within contemporary healthcare systems. Scand J Prim Health Care. 2019; 37(3): 335–344.

  13. Høie B. Pasientens helsetjeneste. 2014. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/pasientens-helsetjeneste/id748854/

  14. Lian OS. Når helse blir en vare. Kristiansand S. Høyskoleforlaget. 2003.

  15. Bjørnhaug B, Skyvulstad H. Leder kommunen fastlegeordningen? En kvalitativ studie av kommunens ledelse av fastlegeordningen. Masteroppgave. UiO. 2018.

  16. Pearce CL et al. New forms of management: Shared and distributed leadership in organizations. Journal of Personnel Psychology. Vol 9(4), 2010, 151–153.

  17. Holbæk R, Schanche P. Kommunal legetjeneste – kan den ledes? KS/Agenda Kaupang; Rapport Februar 2016.https://www.agendakaupang.no/wp-content/uploads/2018/11/Rapport_KS_Kommunallegetjeneste-kan-den-ledes_AK.pdf