Det skjedde noe magisk da fastlegen og ‘fast-sykepleieren’ i kommunen samarbeidet tettere

Illustrasjonsfoto: Scandinavian Stockphoto/manipulert

Når det snakkes om samhandling, tenker de fleste på den som foregår mellom tjenestenivåene. Det har vært mindre oppmerksomhet på samhandlingen innad i kommunene. Det er dette min historie skal handle om.

På mitt kontor henger de sju tesene for allmennmedisin i glass og ramme. Jeg er spesielt opptatt av punkt 3 som sier at vi må gi mest til de som har størst behov. Rapporten Evaluering av fastlegeordningen fra EY og Vista Analyse som kom i høst beskriver at vi er for dårlige til å hjelpe disse pasientene.

Primærhelsemeldingen fra 2015 berører nettopp dette – at vi må hjelpe de sykeste bedre ute i kommunene. Løsningen er relativt ensidig beskrevet som teambaserte tjenester. Det er nok riktig at vi fremover må jobbe tettere sammen i team, men hvorfor lage nye team istedenfor å bygge på det gode samarbeidet vi allerede har i kommunene?

Jeg jobber som fastlege i en praksis med fem leger i Færder kommune (tidligere Tjøme og Nøtterøy). Jeg vil si at det er en relativt stor kommune, ca. 27 000 innbyggere. Vi har 23 fastlegehjemler, og antall sykepleiere i hjemmetjenesten er mange. Det er egentlig altfor mange å forholde seg til, og vi mister de personlige relasjonene til hverandre. I de små kommunene får de ofte til samhandlingen bedre. Jeg tror de personlige relasjonene nettopp er noe av årsaken til det – denne plattformen av felles forståelse med pasienten i fokus.

I Færder kommune hadde vi i 2012 et prosjekt som rettet oppmerksomheten mot samarbeidet mellom fastleger og hjemmetjenesten. Prosjektet bestod av to legekontorer med til sammen sju fastleger og hjemmesykepleien. Jeg var så heldig å få delta som lege i prosjektgruppen. Målet var å forbedre samarbeidet rundt de sykeste pasientene i kommunen, og gikk ut på at hjemmesykepleieren var organisert mot så få leger som mulig. Istedenfor å jobbe i et geografisk område, så hadde en sykepleier ansvaret for alle pasientene til en fastlege. Da skjedde det noe magisk.

Sykepleier hadde ansvaret for å ta initiativ til møtene, som ble lagt til slutten av dagen på legens kontor. Det å få besøk av sykepleier på kontoret var både hyggelig og faglig inspirerende. Sammen gikk vi gjennom fokusområder som legemidler i bruk, funksjonsnivå, ernæring og hjelpebehov. Vi gjennomgikk alle pasientene vi hadde felles. En kopp kaffe og en god prat hørte også med.

Med en slik organisering fikk vi en personlig relasjon til «vår» sykepleier, og vi fikk til en bedre samhandling nettopp fordi vi kjente hverandre. Det viste seg at det ble enklere å ta kontakt, arrangere tverrfaglige sykebesøk og nye møter. Erfaringene i prosjektgruppen var unisont gode. Først og fremst ble det en bedre og sikrere pasientbehandling. Like viktig var det at vi som jobbet med de samme pasientene ble godt kjent med hverandre. Det ga en gjensidig respekt og kjennskap til hverandre som ikke kan måles, det var rett og slett magisk.

Da prosjektet var over, ble kommunen og fastlegene enige om å implementere modellen i hele kommunen. Kommuneledelsen var positivt innstilt til det – til tross for at det var noe fordyrende. Som deltager i prosjektgruppen fikk jeg et personlig engasjement for dette nye systemet. Selv om alle legene var positive, var nok ikke alle like begeistret som meg.

Når en skal få en hel fastlegegruppe til å jobbe på en ny måte, er det vanskelig om ikke alle opplever eierskap til prosjektet. Det gjorde jeg i dette prosjektet, og jeg har tatt disse gode erfaringene med meg videre i min fastlegepraksis. Jeg ser verdien av å knytte meg litt tett opp mot «fast-sykepleier», demenssykepleier og kreftsykepleier når jeg har pasienter som trenger noe ekstra. Jeg har sett at dette fungerer i praksis, og det har motivert og inspirert meg. Det er ikke mye som skal til – min erfaring er at et lite initiativ til et raskt møte på legens kontor med involverte aktører kan løse mange floker.

Nå – flere år etter at vi startet dette fine prosjektet – ser vi dessverre at det sklir ut. Fastlegemøter og tverrfaglige sykebesøk blir salderingspost i en travel hverdag som preges i altfor stor grad av å håndtere det som haster mest til enhver tid. Effektiviseringstiltakene er mange og noen sikkert nødvendige. I dag er det stor tro på digitale løsninger. PLO-meldingene strømmer inn i stor skala. Jeg mener at om man investerer i noen få tverrfaglige møter med sykepleier, så kan kanskje meldingene som sendes skriftlig bli mer målrettede og effektive.

Samhandlingsreformen var krevende for kommunehelsetjenesten, og vi sliter med etterdønningene fortsatt. I tillegg må vi i fremtiden forvente at enda flere oppgaver må løses i kommunene. Komplekse pasienter som veksler mellom tjenestenivåene kommer i større grad til å dominere vår felles kommunehelsetjeneste. I dette landskapet har «fast-sykepleier» en nøkkelrolle, men har behov for tett dialog med pasientens fastlege. I mitt hode er fastlegen og «fast-sykepleieren» et «dream team». Jeg har tro på at vi kan klare oppgavene sammen.

Gullet i fastlegeordningen er at vi følger pasienten over tid og dermed raskt kan fange opp ny sykdom. Det samme gjelder for sykepleierne. Vi trenger ikke stadig nye teammodeller som flyttes fra pasient til pasient for å diagnostisere uavklart sykdom – da får vi økt fragmentering. Hvorfor ikke bygge ut det det teamet vi allerede har, der fastlegen og «fast-sykepleieren» samarbeider tettere om de sykeste pasientene?

Da skjer det nemlig noe magisk.