Diabetesteamet – et vellykket samarbeid

Illustrasjonsfoto: Colourbox/manipulert

Det er forventninger fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet om at også allmennleger skal jobbe i team, og reaksjonene på dette har ikke vært spesielt positive fra fastlegenes side. For allmenn-legen selv er «bøtta full», og teamarbeid synes uoverkommelig i en presset hverdag. Før fastlegeordningen kom, hadde vi diabetessykepleier på legekontoret vårt. Hun samarbeidet med hver og en av oss, og hennes tilnærming til pasientene tilførte diabetesomsorgen vår noe verdifullt. Hun hadde bedre tid, hun undersøkte føttene til diabetikerne – noe vi legene ofte glemte – og hun hadde en egen evne til å bidra til at vi kom i mål med behandlingen også hos de vanskeligste pasientene. Da fastlegeordningen kom, og vi ble delt, gikk hun over til et av de andre legekontorene, men jeg savnet henne og det hun tilførte diabeteskontrollene av mine pasienter.

Da jeg for noen år siden begynte å jobbe som leder i sykehus, med ansvar for samhandling, kvalitetsarbeid, utviklingsarbeid, fag, forskning og e-helse, kjente jeg fort på tomrommet etter pasientene mine. Plutselig var det ingen som hadde behov for mine fagkunnskaper og min omsorg på samme måte som før. Og det var heller ingen som brydde seg om meg på samme måte som før, og fulgte interessert med på hva jeg holdt på med både jobbmessig og privat. Det er jo slik med pasienter man har hatt en stund som fastlege; de bryr seg like mye om deg som du gjør om dem, og det er en god følelse. Å bety noe for noen er kanskje like viktig for legen som for pasienten?

Jeg begynte i alle fall å kjenne på at noe manglet i arbeidshverdagen min, og det var da jeg oppdaget at sykehusets diabetesteam ikke hadde en fast lege. Etter dialog med ansvarlig diabetessykepleier, avdelingsleder og direktør var avtalen på plass. Jeg fikk anledning til å jobbe inntil 20 prosent stilling på poliklinikken som lege i diabetesteamet. Gleden var stor over å få lov til å jobbe med pasienter igjen, å lære mere om diabetes og å få jobbe i et team. Diabetesteamet besto av to diabetessykepleiere; en med ansvar internt i sykehuset og en med ansvar ut mot kommunene, klinisk dietist og meg.

Vi samarbeidet godt og utfylte hverandres kompetanse. Jeg er ikke endokrinolog, men allmennlege med generalistkompetanse og spesiell interesse for diabetes, kosthold, fysisk aktivitet, forebyggende medisin og motiverende samtaler. De to diabetessykepleierne hadde ulik kompetanse og erfaring og var svært dyktige på hver sin måte. Vår kliniske dietist hadde også lang erfaring og solid kompetanse, og hun var flink til å undervise. Jeg hadde funnet mitt «dreamteam», og jeg fikk anledning til å møte pasienter igjen.

Diabetesteamet utviklet en effektiv og god måte å samarbeide på. Når vi hadde polikliniske konsultasjoner, gikk pasienten først inn til diabetessykepleier, som lastet ned data fra målere og pumper, tok opp anamnese, kartla utfordringer og undersøkte føtter, innstikkssted med mer. Hun startet utfylling av Noklus diabetesskjema. Deretter kom de begge inn til meg, og vi hadde en felles samtale om utfordringer og behandling. Så gikk sykepleier ut og jeg utførte en legeundersøkelse, så gjennom blodprøvesvarene og gjennomgikk øvrig medikasjon, før jeg fullførte utfyllingen av Noklus-skjemaet. Dersom det var høye lipidverdier eller annet som tilsa samtale om ernæring, ble pasienten henvist videre til klinisk dietist. Når hun var til stede på samme kontorsted som meg, så tok hun pasienten rett inn. Ofte fullførte jeg det polikliniske notatet før jeg fikk inn neste pasient og sendte det direkte til fastlegen samme dag.

Pasientene ga uttrykk for at de satte pris på å komme til oss. Kanskje fordi vi var så samkjørte og etter hvert ble så godt kjent med dem, at de slapp å fortelle historien sin mange ganger? Eller kanskje det var fordi vi var så fornøyde med måten å jobbe på at det syntes utenpå; vi ble rett og slett i godt humør av å jobbe sammen. Det kan selvsagt også være fordi diabetessykepleierne var så dyktige og hyggelige. Resultatene våre ble i alle fall brukbare, spesielt for HbA1c, blodtrykk og gjennomførte prosedyrer.

Vi hadde undervisning for kolleger på sykehuset og for allmennleger og annet personell i primærhelsetjenesten, samt LMS-kurs for pasienter og pårørende. Kursene i kommunene arrangerte vi sammen med diabetesteamet i et samarbeidende lokalsykehus. De hadde nefrolog i sitt diabetesteam, og vi underviste godt sammen. Etter disse undervisningsrundene i kommunene og besøk på allmennlegekontorene av en av våre diabetessykepleiere, så vi at antall fastleger som tok i bruk Noklus diabetesregister økte fra 11 prosent til 42 prosent (fra 2017 til 2018) i fylket vårt. Finnmark kom derfor på andreplass etter Nordland i årsrapporten fra Noklus diabetesregister for voksne 2018 over antall allmennleger som registrerte pasienter i registeret. Vi velger å tro at vi medvirket til dette.

Denne lille fortellingen er egentlig ikke fra allmennpraksis, og den handler heller ikke om en konkret hendelse hvor jeg opplevde inspirerende samarbeid, men en lang rekke hendelser hvor vi samarbeidet godt i diabetesteamet. Og det var jo det historien skulle handle om; et vellykket samarbeid mellom en allmennlege og noen samarbeidspartnere, som jeg tror førte til at totalresultatet ble bedre enn summen av innsatsen fra de enkelte aktørene.