Medikalisering av lav ervervsevne – et samfunnsperspektiv

Artikkelen presenterer en samtidsdiagnose med utgangspunkt i en kasuistikk. Analysen skal vise hvordan strukturelle forhold i samfunnet kan føre til at et individ med gjennomsnittlige ressurser får tilpasningsproblemer i kunnskapssamfunnet, og ender på diagnosebasert offentlig forsørging.

I denne kasuistikken presenteres en fiktiv kasuistikk sammensatt av erfaringer i allmennpraksis og psykologpraksis. Personen på bildet har ingen tilknytning til artikkelen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Vi innfører begrepet medikalisering av lav ervervsevne, og forstår dette som den sosiale prosessen der samfunnet setter diagnoser på individene som ikke mestrer kravet til å være et selvforsørget individ ved arbeid i det ordinære arbeidsmarkedet.

Kasuistikk: ‘Arild’ 30 år

Kasuistikken er fiktiv, men sammensatt fra erfaringer i allmennpraksis og psykologpraksis.

Arild vokste opp med mor, far og en to år eldre søster. Han begynte i barnehagen ved ett års alder, trivdes godt. Førskolelærer testet ham med skjemaet Tidlig registrering av språkutvikling (TRAS) ved tre og fem års alder. Resultatet var innenfor normalområdet, men like under normert gjennomsnitt for alder. Han begynte på skolen seks år gammel, var lite interessert. Søsteren trivdes derimot godt på skolen. Foreldrene ble skilt ved ti års alder, far flyttet til en annen landsdel, og de mistet kontakten.

Arild hadde ved elleve års alder konsentrasjonsproblemer, slet med lesingen og lekser var et ork. Klasselæreren tok kontakt med pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), og skolen sendte sammen med mor en henvisning til PPT med spørsmål om lese- og skrivevansker og problemer med oppmerksomhet og konsentrasjon.

Ved tolv års alder ble Arild utredet av en psykolog på PPT. Sakkyndig vurdering fra PPT konkluderte med at han ikke oppfylte kravene for spesialundervisning. Fastlegen ble bedt om å henvise til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP), for ytterligere å utrede Arilds vansker med oppmerksomhet og konsentrasjon.

BUP gjorde kartlegging i forhold til diagnosene Attention-Deficit Disorder (ADD) og Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Han fylte ikke de diagnostiske kriteriene. Videre undersøkelser indikerte nedstemthet, noe tilbaketrekning, engstelse i forhold til å prestere, samt en noe lav sosial kompetanse i samspill med jevnaldrende.

Da Arild kom i puberteten, viste han vansker med psykososial fungering i hjemmet og på skolen. Fjorten år gammel ble han beskrevet som sensation seeking og var flink i risikopreget idrett. Han gjorde sjelden lekser på ungdomsskolen, fikk lite hjelp til skolearbeidet hjemme og fikk dårlige karakterer.

Seksten år gammel begynte han på videregående skole (yrkesfag), men var mer interessert i dataspilling på kveld og natt enn i skolen, og brukte noe alkohol på fester i helgene. Han hadde mye fravær, slik at han nitten år gammel ikke fikk godkjente eksamenspapirer. Han søkte på lærlingstilling i en bedrift, men fikk ikke jobb.

Han bodde fortsatt hjemme hos moren, og ble forsørget av henne. Det ble en del PC-spilling om kvelden og lite sosial omgang med jevnaldrende. Med sin interesse for idrett hadde han håpet å kunne begynne i det militære eller i politiet, men dette var umulig, fordi han ikke hadde bestått videregående skole. Han hadde på dette tidspunktet ingen faste gjøremål.

Livssituasjonen førte til grubling om egen framtid, og han framstod ifølge mor som engstelig og nedstemt. Etter et års tid tok moren kontakt med fastlegen, og sa at sønnen trengte hjelp pga. vedvarende nedstemthet. Fastlegen brukte screeningskjemaene Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), og Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), som viser symptomscore for angst og depressive symptomer.

Resultatene indikerte at Arild var behandlingstrengende i forhold til angst og depresjon. Fastlegen skrev ut antidepressiv medisin, men Arild var fortsatt nedstemt etter seks måneder. Mor henvendte seg igjen til fastlegen for en vurdering av om Arild hadde rettigheter i forhold til økonomisk hjelp fra velferdssystemet. Fastlegen skrev en legeerklæring som beskrev at Arild av helsemessige grunner ikke var i stand til å arbeide i det ordinære arbeidsmarkedet.

Illustrasjonsfoto: Scandinavian Stockphoto

NAV Stat innvilget offentlig forsørging med arbeidsavklaringspenger (AAP) fra 21–25 års alder med diagnosen P73 Blandet angst/depresjon fra diagnoseklassifikasjonssystemet International Classification of Primary Care (ICPC). NAV Stat krevde at han måtte gå i offentlig godkjent behandling. Fastlegen henviste til det lokale distriktspsykiatriske senteret (DPS). Ved 22 års alder ble han utredet av psykolog på DPS. Det ble konkludert med at han hadde angst, var deprimert og sosialt tilbaketrukket. Han gikk etter dette i en periode til psykolog på DPS med fokus på sosial angst og lav selvfølelse. I tillegg ble fastlegen anbefalt av DPS å endre type og styrke på antidepressiva mot angst- og depresjonssymptomene.

NAV Stat organiserte arbeidstrening først i en matbutikk, og deretter i en ideell organisasjon. Han trivdes og tilpasset seg sosialt begge steder, men hadde for mye ureglementert fravær til å få fast jobb. Det viste seg at han hadde gode og dårlige dager, og slet med angst for ikke å mestre arbeidsoppgavene. Han ville ikke vise seg for andre når han følte seg dårlig.

AAP i fire år førte ikke fram til fast ansettelse i det ordinære arbeidslivet. Da Arild fylte 25 år, hadde ikke familien, NAV Stat eller helsevesenet flere tiltak å sette inn, og han gikk over på sosialstønad fra NAV Kommune. Han fikk bostøtte så han kunne flytte hjemmefra, men hadde ikke råd til sosiale aktiviteter. Fysisk passivitet hadde ført til 20 kg vektøkning, så han likte ikke lenger å drive med idrett. Etter fem års tid med sosialstønad, var han fylt med avmaktsfølelse, og hadde gitt opp tanken på å bli et selvforsørget individ med arbeid i det ordinære arbeidsmarkedet.

Ved 30 års alder tok NAV Kommune kontakt med NAV Stat, med en forespørsel om Arild burde søke uføretrygd. NAV Stat kontaktet fastlegen med en forespørsel om vurdering av hans helsetilstand og arbeidsevne. Fastlegen konkluderte i sin legeerklæring med at Arild ikke hadde rest-arbeidsevne av helsemessige årsaker. Han satt ICPC-diagnosen P73 Blandet angst/depresjon. NAV Stat innvilget uføretrygd.

Ved 36 års alder blir han igjen henvist av fastlegen til DPS som var bekymret for en økende sosial tilbaketrekning, og økt angst og depresjon målt ved HADS og MADRS. I psykologsamtaler ble det avdekket at han slet med lav selvfølelse.

Diskusjon

Kasuistikken illustrerer hvordan medikalisering av lav ervervsevne virker som en buffermekanisme mellom arbeidsmarked og helsepolitikk. Individer som ikke oppfyller kravene i skolen og arbeidsmarkedet, får diagnoser som fokuserer på symptomer framfor kontekst, og sykdomsresultat framfor prosess. Diskusjonen vil drøfte prosesser og årsaksmekanismer ved å integrere ulike fagteorier.

Medisinsk sosiologi

Individualisering av samfunnsproblemer skjer når individer blir symptombærere for maktstrukturer og konflikter i samfunnet. Strukturelle maktforhold bidrar til hierarkisk organisering, slik at samfunnet deles inn i samfunnsklasser, der de maktesløse har lavest status. Tilstanden av maktesløshet har en symptomprofil, og lav sosioøkonomisk status er slik forbundet med dårlig helse (1).

Medikalisering handler om hvordan menneskelige variasjoner, plager og funksjonsvansker underlegges en medisinsk diskurs. Diagnostikk av psykisk uhelse representerer en sortering av mennesker. Diagnosene bidrar til å ordne samfunnet hierarkisk med et lavt nivå av sosial konflikt (2, 3).

I dagens postindustrielle norske samfunn har legestanden fått et ansvar for å ta seg av dem som ikke kan forsørge seg selv, de som ikke mestrer «arbeidslinja». Tidligere i jordbrukssamfunnet, der religiøst formidlede normer sto sterkt, kunne normbrudd tolkes som moralbrudd. I den sekulære tankegangen i kunnskapssamfunnet tolkes normbrudd som et helseavvik som skal diagnostiseres. Diagnosen blir gjort til en forutsetning for at velferdsstatens hjelpesystem skal kunne rette eller kompensere avviket. Arbeidsideologien og likhetsideologien er to viktige normdannende systemer som produserer avvik som et helseproblem. Skal normbryterne utenfor det ordinære arbeidsmarkedet forstås som umoralske eller syke (4, 5)?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Psykologi

Stressrelaterte tilstander kan forstås som mestringssvikt som oppstår ved ubalanse mellom individets mestringsressurser og sosiokulturelle krav. Ved stor ubalanse oppstår symptomtilstander uten objektive funn som kan kalles subjektive lidelser (6). Der sosiologien har fokus på individualisering av samfunnsproblemer, har psykologifaget en tilsvarende analyse på familienivå. Individet kan bli symptombærer for maktstrukturer og konflikter i familien, ved å utvikle subjektive lidelser. Atferdsproblemer hos barn og unge, diagnostisert som for eksempel spiseforstyrrelser hos jenter, eller ADHD hos gutter kan slik leses som kulturelle symptomer (7, 8).

På gruppenivå ser vi at de som ikke mestrer arbeidslinjekravet, oppsøker helsevesenet for hjelp, og blir diagnostisert og eventuelt behandlet i en sosial prosess der lav ervervsevne ytrer seg som subjektive lidelser (5). Samspillet mellom arbeidsmarkedet og velferdssystemet kan betraktes som et buffer- og økosystem. Utstøtningsfaktorer i skolen og arbeidsmarkedet, og medikaliseringsfaktorer i helsevesenet og velferdsstaten, resulterer i utenforskap.

En sosialpsykologisk modell beskriver individets psykologiske utvikling som del av et økosystem (9). En forenkling av denne modellen kan brukes til å betrakte individnivået (mikro), samfunnsnivået (makro), og interaksjonen mellom individ og samfunn (meso), som vist i figur 1.

Figur 1. Modell for interaksjon mellom individ og samfunn.

Økonomi

Økonomiske insentiver i velferdssystemet kan virke som attraksjonsfaktorer ved at offentlig omsorg med diagnose er mer fordelaktig enn offentlig omsorg uten diagnose, slik tabell 1 viser. Dette gjelder ikke bare for det diagnostiserte individet, men også for legene som skriver legeerklæringer til NAV, og for kommunene som kan få overført utgifter på helse- og sosialbudsjettet til staten via arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. Individet kan i enkelte tilfeller tjene mer på trygd enn ved ordinært arbeid. Slik blir velferdsøkonomien en sterk driver for medikalisering av lav ervervsevne.

Tabell 1. Økonomisk insentivsystem i velferdssystemet. Offentlig forsørging med- og uten diagnose. Gjennomsnittlig utbetalt beløp pr. mottaker pr. mnd i aldersgruppene 20–39 år i 2016. Ytelsene er gruppert etter om NAV krever diagnose før tildeling. Ved søknad om sykmelding > 8 uker, AAP eller uføretrygd, krever NAV at lege skal oppgi en diagnosekode fra ICPC i NAV-skjemaet Legeerklæring for arbeidsuførhet.

Kilde: Tall på grå bakgrunn er fra Kunnskapsavdelingen, Arbeids- og velferdsdirekratet

Jus

Velferdsrettigheter knyttes til diagnose i NAV-skjemaene, og er den byråkratiske forbindelsen mellom mestringssvikt og helseproblem. I sykmeldingsskjemaet, som offisielt heter Vurdering av arbeidsmulighet/sykmelding, bestiller NAV fra legen som sykmelder diagnosekode i ICPC (punkt 3.1), og legen må bekrefte at «…det er sykdom som er årsaken til nedsatt arbeidsevne» (punkt 12.1).

I Legeerklæring for arbeidsuførhet skal NAV vurdere om klienten oppfyller kriteriene for å få utløst helserelaterte velferdstjenester. Legen må fylle ut ICPC-diagnose i punkt 2, og begrunne hvordan funksjons- og arbeidsevne er nedsatt på grunn av sykdom i punkt 5. En studie fra Sverige avslører at legene forholder seg taktisk for å «hjelpe» pasienter til ytelser (10).

Diagnosesystemet

En forutsetning for medikalisering av lav ervervsevne, er et system for kategorier og klassifikasjoner. Den amerikanske psykiaterforeningens symptombaserte diagnosesystem DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) har i dag stor betydning som forklaringsmodell for psykiske lidelser. DSM ble i 1994 integrert i WHOs ICD-system, og DSMs modelltenkning for psykisk lidelse ble allmenngyldig (11). I 1997 tilpasset verdens allmennlegeorganisasjon sitt ICPC-system til ICD (12). DSMs sykdomsforståelse fokuserer primært på symptomer, mens funksjons- og kontekstforhold har sekundær betydning. Markedsmekanismer med etterspørsel etter sykdomsidentiteter har bidratt til diagnoseinflasjon og endret selvforståelse (13).

Statsvitenskap

New Public Management er en styringsmodell i offentlig forvaltning som krever kvantifiserbare mål. Leger leverer diagnoser i NAV-skjemaer som fungerer som bokstav- og tallkoder som utløser velferdsrettigheter. Medikalisering av lav ervervsevne får slik en funksjon som et politisk styringsinstrument. Diagnosene fungerer mer som økonomiske- og juridiske styringsverktøy enn medisinske behandlingsverktøy, fordi diagnosene ikke peker mot funksjon og kontekst.

Tiltakene som iverksettes er prosedyrestyrte og automatiske. En åpen og ansvarliggjørende dialog er ofte fraværende, og utløser sjelden relevant medisinsk og psykologisk behandling. Velferdsstaten har tatt i bruk produksjons- og effektivitetstenkning fra det private næringslivet, og innført markeds- og konkurransemodellen. Velferdsstaten har tilpasset seg den globale nyliberalismen, og blitt en konkurranse-stat (14).

Akselererende samfunnsendringer

Automatisering, robotisering og digitalisering av samfunnet, fjerner repetitive arbeidsoppgaver som før kunne utføres av lavkvalifisert arbeidskraft (15). Dette bidrar til arbeidsledighet i den lavt utdannede befolkningsandelen som kamufleres gjennom medikalisering (16, 17). Utviklingen forsterkes av redusert tilgang på manuelt arbeid på grunn av arbeidsinnvandring. Unge menn fra familier med lav utdanning kommer spesielt dårlig ut, og sosiale forskjeller forsterkes (18).

Seleksjon og klassedannelse

Kunnskapssamfunnets arbeidsgivere ønsker arbeidskraft som passer i service- og kunnskapsindustrien, og selekterer på personbaserte sosiale- og kognitive ferdigheter. Individualisering og identitetsbehov har stor betydning i kunnskapssamfunnet. Individene må kunne «selge seg selv». De som ikke har ferdighetene som arbeidsgiverne ønsker, påføres personlige nederlag, ikke bare ved avslaget på jobbsøknader, men ved å få sin identitet underkjent. Dette skaper en følelse av avvisning.

Når helsevesenet legitimerer arbeidsmarkedets seleksjon, vil det framstå som om de som mislykkes i arbeidsmarkedet er syke. Men medikalisering av lav ervervsevne er ikke primært et uttrykk for endret sykelighet i befolkningen. Medikaliseringen fungerer snarere som en innsnevring av hva arbeidsgiverne og dermed samfunnet oppfatter som normalt, uten at man tar hensyn til biologisk heterogenitet (19).

Deler av arbeiderklassen omdannes til den nye samfunnsklassen «trygdeproletariatet». I samme klasse, men med et usikkert interessefellesskap, finner vi den lavkvalifiserte andelen av ikke-vestlige innvandrere. Oppdragsbasert vikararbeid blir en ny norm i stedet for fast arbeid, og den nye samfunnsklassen «prekariatet» dukker opp (20).

Helsevesenet som sorteringsinstrument

Helsevesenet har fått en integrert rolle med avvikshåndtering i samfunnets styringssystem. Feilsøking og feilretting utføres av leger og psykologer ved diagnostisering og behandling. Denne sorteringsmekanismen har definisjonsmakt til å avgjøre hvilke individer som har akseptabel atferd og ervervsevne. De uakseptable er tapere i systemet.

Figur 2. «Taper-fabrikken».

Avslutning

Medikalisering av lav ervervsevne er foreløpig en relativt konfliktfri måte å etablere samfunnshierarkier på. Diagnosen fungerer som «plaster på såret» for de ekskluderte i form av verdighet og økonomisk hjelp. Diagnosene legitimerer overfor skattebetalerne at de ikke-arbeidende har gyldig fravær fra det ordinære arbeidsmarkedet. Samfunnsmaskineriet unngår kritikk, og den nyliberalistiske samfunnsordenen opprettholdes som en legitim styringsmodell.

Hvis skattebetalerne derimot opplever de ikke-arbeidende som umoralske i stedet for syke, kan sosial konflikt øke. Hvis mange ikke-arbeidende opplever seg undertrykket av samfunnsaktører og sin egen selvnedvurdering, kan også dette utløse sosial uro. Samfunnskontrakten som begrunner velferdsstaten kan komme i fare. Medikalisering av lav ervervsevne vil da ikke kunne fungere som et bærekraftig politisk styringsinstrument for stabilisering i samfunnet.

Referanser

  1. Kolstad A. Psykologisering / individualisering av sosiale og strukturelle problemer. Kolstad A, Kogstad, R, editor. Haugesund: Alpha Forlag 2010.

  2. Ekeland T. Medikalisering - epistemologiske forutsetninger. Kolstad A, Kogstad, R, editor. Haugesund: Alpha Forlag; 2010.

  3. Price J, Sloman L, Gardner R, Jr., Gilbert P, Rohde P. The social competition hypothesis of depression. Br J Psychiatry. 1994; 164(3): 309–15.

  4. Grene GT, Lie AK. Å synge salmer til visetakt. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018; 138(20).

  5. Hatland A, Bruusgaard D, Syse A. Et Nødvendig gode: folketrygdens plass i velferds-Norge. Oslo: Ad notam Gyldendal; 1994.

  6. Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014; 134(22): 2174–6.

  7. Løkke P. Jenters stumme raseri - i diagnosenes tidsalder. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2014; 51(9): 767–72.

  8. Vogt H, Lunde C. AD/HD-medisinering - svakt vitenskapelig grunnlag. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018; 138(2).

  9. Bronfenbrenner U. Ecological Systems Theory (1992). Making human beings human: Bioecological perspectives on human development. Thousand Oaks, CA: Sage Publications Ltd; 2005. p. 106–73.

  10. Shutzberg M. Unsanctioned techniques for having sickness certificates accepted: a qualitative exploration and description of the strategies used by Swedish general practitioners. Scand J Prim Health Care. 2019; 37(1): 10–7.

  11. Pommier G. Patologisering av livet. Norske Le Monde diplomatique 2018. https://www.lmd.no/2018/03/patologisering-av-livet/ (11.4.2018)

  12. WONCA. ICPC-2. Den internasjonale klassifikasjonen for primærhelsetjenesten. Oversatt og tilpasset til norske forhold av KITH i samarbeid med Norsk selskap for allmennmedisin med tillatelse fra Wonca. Sosial- og helsedirektoratet, 2004.

  13. Dowrick C, Frances A. Medicalising unhappiness: new classification of depression risks more patients being put on drug treatment from which they will not benefit. BMJ. 2013; 347:f7140.

  14. Pedersen OK. Konkurrencestaten. København: Hans Reitzel; 2011. 334 s.

  15. Brynjolfsson E, McAfee A. The second machine age: work, progress, and prosperity in a time of brilliant technologies. New York: Norton; 2014.

  16. Kristiansen G. Til ungdommen. Vi må spørre om ungdommer får en medisinsk diagnose når de egentlig har problemer med arbeid, utdanning, økonomi og sosial tilpasning. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2016; 53(6): 476–7.

  17. NHO. Unge trenger jobb, ikke diagnoser. Vi trenger en ungdomsreform for å sikre den viktige førstejobben til dem under 30 år. NHOs årskonferanse: Remix Det nye arbeidslivet. 2016.

  18. Markussen S, Røed, K. Egalitarianism Under Pressure: Toward Lower Economic Mobility in the Knowledge Economy? IZA Discussion Paper 2017; 10664: 56.

  19. Ørstavik R. Født sånn og blitt sånn. Selv sosiale konstruksjoner som utdanningslengde påvirkes av et urettferdig, genetisk lotteri. Tidsskr Nor Legeforen. 2018; 14.

  20. Standing G. The precariat: the new dangerous class. London: Bloomsbury Academic; 2011. IX, 198 s.