Erfaringer fra skadestedsarbeid

- Legevaktlegens rolle i samarbeidet med nødetater og det militære

Norge var høsten 2018 vertsland for NATOs øvelse Trident Juncture. Øvelsen var den største militære aktiviteten i Norge på mange tiår. Mange nasjoner deltok, og øvelsen var også en test for det gjeninnførte totalforsvaret, som er den samlede innsatsen fra nasjonen i krise og krig – militært og sivilt.

Ulykka i forbindelse med NATO-øvelsen Trident Juncture høsten 2018 skjedde på en fjellovergang mellom Tydal og Røros, ca. 150 km fra traumemottak ved lokalsykehuset St. Olavs hospital.

En militærkolonne fra US Forces ble utsatt for en reell trafikkulykke i starten av øvelsen. Ulykken skjedde på en fjellovergang i Tydal kommune i Trøndelag. Vi fikk utfordret den akuttmedisinske beredskapen i distriktet, i tillegg til samhandlingen mellom de sivile nødetater og det militære apparatet (fra to land). Totalt ble det svært mange aktører, og det ble avdekket flere forbedringspunkter, særlig innen kommunikasjon og organisering på skadestedet.

Utrykningsfasen

Gjennom trippelvarsling ble det meldt om trafikkuhell med militærkolonne. Én person satt fastklemt, ifølge den initiale meldingen. Legevaktslege rykket ut i ambulanse fra Ås i Tydal. Annen lege rykket ut sammen med medisinstudent.

Ulykka hadde skjedd på en fjellovergang mellom Tydal og Røros, ca. 150 km fra traumemottak ved lokalsykehuset St. Olavs hospital. Ambulansen og legene var på stedet etter ca. 35 minutters kjøring. Radioterminalen til legevaktlegen mistet oppkoblinga allerede i utrykningsfasen. Legene fikk ikke oversikt over hvilke andre redningsressurser som var underveis, eller informasjon om at det var opprettet BAPS talegruppe på nødnettet. Brannbil kom like etter ambulansen og tok ansvar for trafikkreguleringa. De varslet de andre ressursene om det vanskelige føret slik at sekundære trafikkhendelser ble unngått. Politiet ankom skadestedet etter ca. én time.

Situasjon og arbeidsforhold

En kolonne med åtte store militærkjøretøy var involvert. Ett av disse var kjørt av veien og lå på siden et stykke unna vegen. Et annet sto på vippen på veiskulderen, og det var bekymring for at det skulle velte ned ei skråning. Flere av de andre kjøretøyene hadde skader etter kolonnekollisjon. En sivil bil hadde også kjørt av veien på ulykkesstedet for å avverge kollisjon med militært kjøretøy på det glatte føret. Det var ikke mulig å jobbe utenfor vegen på grunn av ulendt terreng og skråninger på begge sidene.

Det var 18 amerikanske soldater og en sivil person involvert. Like uniformer gjorde soldatene vanskelig å skille fra hverandre. For et sivilt øye var det også vanskelig å identifisere militære ledere.

Situasjonen opplevdes kaotisk, og det var svært vanskelige forhold å jobbe under. Det var vind og snøvær. På grunn av glatt føre var det flere fall blant redningspersonellet. Sikten var dårlig også fordi kjøretøyene blokkerte veien. Motorene var i gang for å holde varmen – det gjorde det også vanskelig å høre hva som ble sagt. Kommunikasjonen gikk på engelsk.

Redningsarbeidet i driftsfasen

Ved ankomst skadested ble det initialt meldt om tre skadde, etter hvert kom det melding om en fjerde skadd. Ambulansearbeider tok rollen som innsatsleder helse (ILH) og lege tok rollen som medisinsk leder helse (MLH). Begge bar hvite vester. Det ble raskt igangsatt individuell triage/primærundersøkelse. På grunn av fare for hypotermi måtte de skadde oppholde seg i kjøretøyene. Det var ikke plass til å gjøre medisinsk undersøkelse annet enn en rask grovundersøkelse stående i døråpninga på stigbrett på de høye kjøretøyene.

Fra de involverte i ulykken var det vanskelig å få informasjon om hendelsesforløpet og skademekanismer (f.eks. fart, bråstopp osv.). Uklar anamnese gjorde at det ble lagt inn en «sikkerhetsmargin» på de skadde, og de ble nok vurdert til å ha mer alvorlig skade enn det som var reelt.

Da alle fire skadde var undersøkt, ble det gjort en rask felles oppsummering, og MLH avgjorde rekkefølge for prioritet til transport og rapporterte videre inn til AMK.

Etter hvert kom det til militære ressurser, både sanitetspersonell og militærpoliti. Det at redningsressurser ankom skadestedet fra begge sider av veien, og at det var vanskelig å forflytte seg fra den ene til den andre siden, gjorde det vanskelig for innsatsleder å få samlet oversikt over ressursene etter hvert som de ankom. Nødnettet fungerte dårlig på grunn av dårlige dekningsforhold.

Et militærhelikopter landet nær skadestedet. Luftambulansen hadde mellomlandet i nabokommune lenger nord, trolig på grunn av dårlig vær. Det ble ikke sett behov for to helikopter, så luftambulansen returnerte til St. Olavs hospital.

Senere ankom en militær ambulansebil, og noen fra det militære besluttet at denne skulle frakte en pasient til Røros legevakt. Start av transport ble sannsynligvis noe forsinket, da det ble opplyst om at militært personell ikke kunne dra alene, og følgesoldat måtte klareres. Dette medførte at sivil ambulanse ikke ble frigjort så tidlig som ønskelig.

Det ble avtalt med militært sanitetspersonell at de tok ansvar for oppfølging av de øvrige involverte som kom uskadd fra hendelsen.

Fra ankomst av første redningspersonell til siste pasient hadde forlatt skadestedet, tok det ca. 1 time og 20 minutter. Dette må betraktes som akseptabelt, arbeidsforhold og omstendigheter tatt i betraktning. Mobiliseringen av helseressurser var både formidabel og rask, både av luft- og bilambulanse, legevakt, brann- og redningsmannskap og fra to nasjoners militære. Heldigvis var det ingen ustabile/hardt skadde eller døde. Det er små marginer, og en ser lett at ulykken kunne hatt et alvorligere utfall.

Erfaringer – sårbarhet med avstand og utrykningstid

Det er lange avstander og utrykningstider i distriktet. Til alt hell var ambulansen til stede på stasjonen i Tydal da varselet kom. Hvis ambulansen hadde vært ute på annet oppdrag, kunne det tatt betydelig lengre tid før første ambulanse var på stedet. Og dersom ulykka hadde skjedd en halv time senere på dagen, ville legevaktslegen vært ca. 85 km lengre unna. Det er ca. to timers kjøring fra interkommunal legevakt på Stjørdal til skadestedet. I praksis ville nok ikke legen rykket ut.

Vi var også heldige med at begge legene var til stede på legekontoret da alarmen gikk, at medisinstudent i praksisperiode også kunne rykke ut, og at det var tilgjengelig kommunal bil for utrykning. I likhet med mange andre legevakter i Norge er det ikke egen legevaktbil tilhørende legevakten.

Erfaringer – organisering på skadested

Ledelsen består vanligvis av innsatsleder politi (også skadestedsleder), innsatsleder brann og innsatsleder helse. Skadestedsleder bør tidlig opprette innsatslederes kommandoplass (ILKO). Innsatsledere må ta rollen tydelig, være godt merket med vester og oppholde seg på ILKO. De bør blant annet avtale kommunikasjonsform og fordele oppgaver. Ambulansearbeider har vanligvis funksjon som innsatsleder helse, og lege har funksjon som medisinsk leder helse (jf. Nasjonal veileder for organisering av helsepersonell på skadested). I dette tilfellet hadde det vært naturlig at en militær leder også hadde hatt funksjon som innsatsleder på ILKO.

Vi erfarte at ledelse og organisering fungerte suboptimalt. Politiet som skal være skadestedsleder og blant annet utpeke ILKO, ankom sist av alle redningsressurser, på tampen av aksjonen. Politiet fungerte altså ikke som skadestedsleder. ILKO ble ikke satt – en medvirkende årsak kan være at det naturlig ikke var noe sted langs skadestedet som egnet seg som ILKO.

Ved fravær av innsatsleder politi skal brann- og redningstjenesten ha funksjon som skadestedsleder. Det var ingen som tok denne rollen i dette tilfellet, og ved tverretatlig gjennomgang av hendelsen i etterkant, framkom det at det ikke er klare rutiner på hvem i den lokale brann- og redningstjenesten som får rollen på et skadested. I Tydal er det et deltidsbrannvesen –de er ansatt i tiprosentstillinger ved siden av sitt hovedarbeid. Arbeidsfeltet deres er svært vidt og det er få utrykninger, slik at de får lite mengdetrening. Det forventes at de skal gjøre brannslukking, røykdykking, håndtere PLIVO (pågående livstruende vold.)- og CBRNE-situasjoner (fellesbetegnelse for kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive hendelser.), ha dykkeberedskap, dirigere trafikk, frigjøre fra kjøretøy, gi førstehjelp og HLR inkludert bruk av hjertestarter, samt da også innta rollen som skadestedsleder ved politiets fravær. Har vi nådd grensen for lengst for hva vi kan pålegge brann- og redningstjenestene i distriktet?

At skadestedet var preget av stor militær dominans skapte også usikkerhet rundt hvem som hadde kommandoen. Skulle militæret som «eier» av øvelsen og ulykka, og som i hovedsak skulle ha egen primærhelsetjeneste under Trident Juncture, også styre redningsarbeidet? For eksempel ble det tatt en avgjørelse underveis om at militærhelikopteret og den militære bilambulansen skulle brukes for transport av skadde. Dette var en militær avgjørelse, som gjorde at legevaktslegen måtte sende av gårde skadde personer uten å kjenne til hvilken kompetanse og utstyr som var tilgjengelig i fartøyene. Det var tegn på at det sivile og det militære ikke kjenner hverandre godt nok.

I en øvelsessituasjon som Trident Juncture var, er det ansvars-, likhets- og nærhetsprinsippet sammen med samvirke som er lagt til grunn for vertslandstøttekonseptet. Det er kun der det er erklært krigsskueplass i en krig at det militære overtar ansvaret for helsetjenesten.

Erfaringer – kommunikasjon

Nødnettdekninga var ikke adekvat, noe som åpenbart gjorde det vanskelig å kommunisere på skadestedet, men også opp mot AMK. Helsedirektoratet skal være orientert om situasjonen. For å bedre kommunikasjonen på skadestedet kunne man med fordel ha gått over i direkte talemodus (DMO) på radioterminalene. DMO er ikke koblet til nødnettet, men kan brukes over korte avstander direkte mellom radioterminalene. Det er aktuelt der nødnettdekninga kan være dårlig, som i tunneler eller på fjellet. Det ville utvilsomt også vært en fordel om det sivile og det militære kunne brukt samme samband.

Vi erfarte også at språk i seg selv ble noe utfordrende. Åpenbart ved at vi måtte skifte mellom engelsk og norsk, men også ved at det sivile og det militære har egne interne begrep og sitt «stammespråk». Et eksempel på utsagn som var vanskelig å skjønne umiddelbart, var «Bell har ankommet». Dette var altså ikke besøk av en historisk person, men beskjed om at militærhelikopteret hadde landet.

Ved denne ulykka var det legevaktslegen som rapporterte inn omfang av ulykka, samt hvor og hvordan de skadde skulle transporteres. Legevaktslegene har vanligvis lite øvelse i bruk av radiosamband for slik rapportering, da denne oppgaven vanligvis gjøres av ambulansepersonell. Dette trengs det nok jevnlig øving på, f.eks. ved bruk av verktøyet «METAFOR» (Masseskadehendelse – Eksakt posisjon – Type hendelse – Ankomst/avreise – Farer på stedet – Orientering om pasienter – Ressursbehov.). Det vil sikre at nødvendig og eksakt informasjon rapporteres inn til AMK.

Et annet forslag er at nødetatene går bort fra å kalle fartøy på land, luft og til sjøs med tallbenevnelser, for eksempel «3-2-2». For personell som ikke er borti dette ofte, synes det tungvint. Begrep som «luftambulanse» er mer intuitivt og enkelt, samt at en unngår misforståelser.

Erfaringer – praktiske tips

I Norge kan det være snøvær og vinterføre også i oktober. Redningspersonell må være kledd og skodd etter værforhold.

Alt personell må ha øregarnityr for å sikre kommunikasjonen når det er støy/vind.

Triagering med merkemateriell (armklips med rødt/gult/grønt/svart), samt å gjøre notater om funn/vurdering, er svært nyttig selv ved svært få skadde. Oversikten mistes fort, særlig når skadde beveger seg rundt på skadestedet.

Erfaringer – ressursbruk

Det ble kalt ut store redningsressurser både fra militær og sivil side. Det kan blant annet skyldes at det var meldt om mange involverte kjøretøy og personer, samt at det initialt var vanskelig å få oversikt over skadeomfanget. Dermed ble ambulanseflåten i et ganske stort område forskjøvet med sannsynligvis dertil mer svekket beredskap i andre deler av fylket. Traumeteam ble også utløst ved St. Olavs hospital i og med at skadene initialt ble vurdert som mulig alvorlige.

Med tanke på Norges totalforsvar i en reell krigssituasjon – er vi forberedt på de prioriteringer som må gjøres når de samlede ressursene blir for knappe? Vil vi fordele ressursene riktig mellom det militære og det sivile? Eller vil en militær hendelse av natur ha så dramatisk preg at de siviles behov havner i skyggen?

Hovedbudskap

  • Beredskapen i distriktet er svært sårbar på grunn av lang utrykningstid (store legevakt- og politidistrikt) og fordi brann- og redningstjenesten forventes å dekke et vidt fagfelt med begrensede ressurser.

  • Innsatsleder politi, brann og helse må raskt og tydelig ta sine roller og etablere kommandoplass. Derfra sikres oversikt, riktig prioritering og behandling av pasienter. Innsatsleder politi er skadestedsleder og har dermed en svært sentral funksjon. Innsatsleder brann er dennes stedfortreder.

  • Nødnettet har dårlig dekning i noen områder. Dette må utbedres.

  • Alt akuttmedisinsk helsepersonell må kjenne og bruke prinsippene i Nasjonal veileder for organisering av helsepersonell på skadested. Nødetatene inkludert legevaktslegen vil trolig ha stort utbytte av jevnlige fellesøvelser. Kanskje burde det fra nasjonale helsemyndigheter legges klare føringer for dette, slik at det ikke blir opp til «ildsjeler» i hvert enkelt distrikt å dra i gang øvelser?

  • Den militære saniteten og det sivile apparatet må kjenne hverandres ressurser og kompetanse, samt kunne kommunisere både med felles språk og felles samband. På overordnet nivå må vi være forberedt på ressursknapphet og sikre riktige prioriteringer, både ved NATO-øvelser og eventuelle fremtidige krigssituasjoner.