Ni allmennmedisinske kjøreregler – fra siste smågruppemøte

Illustrasjon: Colourbox/modifisert

Min oldefar var smed. Det fortelles at han engang hadde en lærling som han hadde bedt om å gjøre en arbeidsoppgave. Etter en stund kommer denne lærlingen tilbake og sier: «Mester, dette klarer jeg ikke. Det går ikke an å få til.» Min oldefar ser ham i øynene og sier: «Slik må du aldri si! Intet er umulig for Vårherre og en smed!»

Dette er store forventninger å skulle leve opp til, selv i 3. generasjon etter oldefar. Ettersom smeden tidligere hadde det tyngste yrket i bygda, og dermed var bygdas sterkeste mann, var det vel like greit for meg å finne et annet fagfelt for min yrkesutøvelse. Allikevel er det noen punkter hvor landsbysmeden (som han kalles i Danmark) og fastlegen har sine likhetstrekk – ikke minst at man er den folk kommer til med problemer som ikke kan løses andre plasser. I tillegg nyter vi stor respekt i befolkningen, og ikke helt sjeldent må vi løse problemer som oppstår til alle døgnets tider.

Så kanskje går det en linje fra smeden til fastlegen? Men fastlegen består, det gjør ikke den gamle omnipotente smeden. Det at befolkningen har en inngang til helsetjenesten som fortsatt går via en høyt utdannet generalist, er en stor og i noen grad undervurdert fordel. For legene er det både vår velsignelse og forbannelse: Velsignelse, fordi det gir oss innsikt i en populasjon, i familier og grupper og i enkeltindividet som er vesentlig for at vi kan yte helsetjenester på høyt nivå – hvilket er en stor tilfredsstillelse, og for mange av oss en essensiell årsak til at vi elsker faget og jobben. Men også en forbannelse, fordi det kan være enkelt å overføre oppgaver til oss. Over tid har arbeidsoppgavene økt og i dag står vi overfor den største utfordring for fastlegetjenesten siden dens etablering i 2001: overarbeidede leger.

Fastlegene må være trygge på at oppgavene ligger innenfor vårt kompetanseområde. Vi kan være villige til å påta oss nye oppgaver, men vi må kreve at vi har tid og kapasitet til det – og vi må kompenseres for arbeidet.

Jeg skal komme med ni kjøreregler til bruk i allmennmedisin – det man på engelsk gjerne kaller «life lessons». Men før det: La oss se vårt arbeid i et historisk, om enn kortvarig perspektiv:

Da en ny distriktslege tiltrådte i Lenvik kommune i 1957 hadde kommunen 8500 innbyggere, altså omkring 70 prosent av dagens folketall. Til gjengjeld var han den eneste legen i kommunen.

En kollega advarte: «Det er flere før deg som har knekket nakken på Lenvik». Og når man leser Odd-Karl Jordheims (1)beskrivelser av håndteringen av polioepidemi; ivaretakelse av TB-sjuke, akuttkirurgi på kjøkkenbordet hjemme hos pasientene, følgetransporter i datidens ambulanser – som var ombygde drosjer, så det kunne legges inn båre, og det å være nesten alltid aleine, ja da får man illustrert hvordan utviklingen har vært i løpet av 50–60 år. Også den gang var det slik at noen forventet sykmeldinger på tvilsomt grunnlag, og andre hadde vansker med å forstå at deres ‘mindre’ plager ikke kunne prioriteres her og nå.

Da jeg begynte som lege for 30 år siden var ambulansene kun ambulanser: Sjåførene hadde seksukers kurs og rett til å ha oksygen og bandasjemateriell i bilene. Seks ansatte betjente tre ambulanser på Finnsnes. Telefonnummeret til ambulansen var velkjent, og ofte ringte folk direkte. Helikoptertjenesten hadde ikke anestesilege, så vi måtte selv følge pasientene når de trengte rask innleggelse på Regionssykehuset i Tromsø. Magesår var fortsatt ikke en infeksjonssykdom og betablokkere var kontraindisert ved hjertesvikt. Rohypnol var en populær sovemedisin og Lobac ble mye brukt som muskelavslappende middel. Fra 1995 fikk vi hjelpepersonell med på vakt på dag og kveld, og 1. september 1997 åpnet den nye legevaktsentralen. Da fikk vi assistanse gjennom hele døgnet!

I 1997–98 fikk vi LHL til å sponse hjertestartere i alle ambulanser, og vi kurset ambulansesjåførene i bruken av dem. Fortsatt var det vanlig at legen gikk på vakt rett etter dagarbeid, og så på dagarbeid dagen etter vakt. Mange ting er endret siden den gang, men allikevel er mye som før – og distriktslegens, kommunelegens eller fastlegens rolle som et av helsetjenestens fyrtårn er der fortsatt.

Over til de allmennmedisinske kjørereglene (life lessons). Jeg er selv ansvarlig for dem, men de har oppstått gjennom mange diskusjoner med kolleger fra ulike steder i landet. De kan og bør fortsatt diskuteres!

illustrasjon: Colourbox/modifisert

1 Husk hva som er vårt viktigste redskap

Nei, det er ikke stetoskopet eller CRP, EKG, BT-apparatet, kognitive metoder, ultralyd eller MMS 1, 2 eller 3. Vårt viktigste redskap er samtalen, ansikt til ansikt med pasientene. Ikke anamnese, tidligere sykdommer eller andre deler av journalopptaket, men selve samtalen – samtalen som danner grunnlag for kontakt og dialog med pasienten. 50 prosent av diagnostikken kommer utelukkende fra samtalen. Resten krever ytterligere undersøkelser, som igjen er basert på samtalen. Dyrk samtalen med pasientene, da blir du en bedre lege!

2 Vær bevisst om at du ikke fullt ut kjenner pasienten som sitter overfor deg

Samtidig kan du være den som pasienten har fortalt sin dypeste hemmelighet til. Bak uklare magesmerter, muskelsmerter, pustevansker, angst og fortvilelse kan det ligge forhold som selv ikke du får frem, og som er for vonde til at de kan eksponeres. Den unge jenta som for tredje gang på en av dine vakter kommer ved to-tre-tiden om natten, med underarmene kuttet opp, og du bruker tre suturer og sju sett steristrips i løpet av de fem kvarterene du benytter; hun får det neppe bedre hvis din holdning er: «Nå må du slutte med dette tøvet». Også selv om du ikke sier det. Og mannen som jevnlig tror at han er alvorlig hjertesjuk, i hvert fall når han har fått for mye å drikke, og gang på gang krever å få tatt EKG; han bør man nok gi en tanke om hvorfor det er blitt slik og hva som trigger hans angst, og ikke bare at det ikke er behov for å gjenta undersøkelser som allerede er gjort mange ganger tidligere.

3 Det er enhver fastleges plikt til jevnlig å ikke følge veiledninger, retningslinjer og anbefalinger

De er basert på populasjoner og ikke på enkeltmennesket som sitter overfor deg. De er ofte preget av det snevre fagmiljø som ikke i samme grad som fastlegene ser de menneskene vi møter. Nemlig de som har et liv bak seg, et liv som ikke kan reduseres til en diagnose; de som har mange diagnoser og de som ofte ikke inngår i beslutningsgrunnlaget for retningslinjene, f.eks. eldre. Derfor er de ikke tilpasset alle, og derfor må de ikke sjeldent fravikes. Når det er sagt er det ofte både hensiktsmessig og fornuftig å følge retningslinjer.

4 Søk faglig oppdatering der den finnes

Dette er ikke enkelt når vi befinner oss i en tid hvor vi ikke engang fullt ut tør å stole på Cochrane lenger. Vær kritisk! Spør dem du stoler på! Ikke tro på legemiddelindustrien, deres mål er salg, ikke opplysning. Spør en venn! Diskuter. En del av dere er så heldige å være utdannet på UiT eller har jobbet på UNN. Bruk kontaktene. Spør dem. De får det igjen i form av bedre og kanskje færre henvisninger.

5 Les og lytt!

Det finnes enormt mye viten i skjønnlitteratur, ikke medisinsk faglitteratur, dagspressen, blogger m.m. En av tingene jeg ser frem til, er å kunne lese mer. Skjønnlitteratur gir et annet perspektiv, en helt annen tilnærming til liv, lidelse, glede, helse, trivsel og lykke enn det vi får fra faglitteratur. Det er anbefalinger jeg har hørt flere ganger, og oftest fra kolleger på min alder. Så erkjennelsen av nytten av å lese annet enn faglitteratur fra eget fagfelt, kommer kanskje med årene. Det gjør den ikke nødvendigvis mindre relevant.

6 Velg dine helter med omhu

Det er ikke alltid de som gjør seg mest bemerket som fortjener den største ros. De som jobber langvarig med lavstatuspasienter får sjeldent oppmerksomhet eller skryt. Samtidig som det opprettes protonsentre uten fagmiljøenes anbefaling, skjæres det ned på AAP-tilbudet til svake pasientgrupper. Det er lettere å samle inn penger til Lucas-maskiner enn til bibeholdelse av rehabiliteringstilbud. Vi er for dårlige til å presentere dette for andre.

7 Vær lærer

Kunnskap er etterspurt. Kan den presenteres i en ramme hvor den reflekteres over på en forståelig måte, gir den innflytelse og rom for endring. Vi er i de situasjoner hver dag. Vi underviser våre pasienter hver dag, og antakelig bør vi utvikle og fornye våre evner på dette område. Vi bør gi vår kunnskap mer kraft, mer «impact».

8 Skriv. Ikke bare faget, men også erfaringene

Vi vet hvem det er som ikke får det tilbudet de trenger, og vi vet bedre enn mange andre hvilke krefter som påvirker de svake – de usikre, de unge, de ensomme, de utstøtte, de misbrukte. Jeg gleder meg over at unge kolleger setter spørsmålstegn ved om kosmetisk kirurgi bør oppfattes som en medisinsk disiplin, og jeg gleder meg når en erfaren kollega –- eldre enn jeg – skriver jevnlig om nettopp de som ofte blir oversett, og ikke får det tilbud de burde hatt.

9 Ta vare på hverandre!

Ingen kommer gjennom en karriere som fastlege uten opplevelser som berører en djupt, og kanskje reaktiverer opplevelser i oss selv. Dine kolleger er også sårbare, og kan trenge hjelp og støtte. Gi dem din støtte! Tenk på dem som har vært i traumatiske situasjoner, de som har fått en klagesak – og spesielt de som har gjort feil. Vær oppmerksom på de som har flere belastende situasjoner etter hverandre, og vær oppmerksom på de som er mer sårbare.

Referanse

  1. Odd Jordheim: Doktor’n må komme. Lyche forlag 1978