Vil ha pasientenes stemme inn i legeerklæringene

– Pasientens egen presentasjon av seg og sine problemer må få like stor legal og legitim tyngde som fastlegens medisinske legeerklæring, mener fastlege ph.d. Guri Aarseth.

Foto: Lisbeth Nilsen

Utilstrekkelige, uklare, vage, subtile og mot-stridende. Dette er beskrivelser av språket i 33 fastlegers legeerklæringer om arbeidsuførhet. Symptomene dominerer, pasienten skrives ned og er ofte usynlig.

Tekstene i legeerklæringene til NAV om arbeidsuførhet utgjør grunnlaget for doktorarbeidet til ph.d. Guri Aarseth, fastlege ved Sentrum legekontor i Larvik. Hun disputerte i juni, og har fått støtte fra blant andre allmennmedisinsk forskningsfond.

Aarseth vil at pasientens stemme skal inn i legeerklæringene.

– Pasientens egen, skriftlige presentasjon av seg og sine problemer må få like stor legal og legitim tyngde som fastlegens medisinske legeerklæring – og på samme måte som legeerklæringen, oppfylle samme krav til sannferdighet, korrekthet og etterprøvbarhet. Tydeliggjøringen av pasientens stemme er ikke en trussel mot noe som helst. Og hvis pasienten pynter på sannheten, er det like ille som at legen gjør det.

Pasienten blir objekt

– Hva er det viktigste funnet i avhandlingen din?

– Til min overraskelse er holdningen min til tekstene ganske annerledes i dag enn før jeg startet. Jeg gjennomgikk en mental prosess, ikke bare en forskningsprosess. Plutselig så jeg dette som et humaniseringsprosjekt. Og kanskje er dette det viktigste med studien.

– Hva mener du med humaniseringsprosjekt?

– Opplevelsen av at legene skriver pasienten ned som person og aktør og ut av yrkeslivet – at pasienten skrives ned med hensyn til evner, muligheter, motivasjon og vilje og blir et objekt i en patroniserende måte å skrive på. Symptomene er de sterke aktørene, og ofte er pasienten usynlig i teksten. I et par erklæringer er ikke pasienten nevnt i det hele tatt, bare symptomene, svarer Aarseth.

Legenes konflikt

Aarseth har jobbet mange år som fastlege, hun er spesialist i allmennmedisin og hun har en master i Art and Literature in Medicine.

Hun viser til at i dagens NAV-skjema etterspørres ikke hvordan pasienten opplever funksjonstapet, og det er ikke plass i skjemaet til pasientens stemme.

– Når legen overtar pasientens stemme og opptrer som en tradisjonell autoritet, er det uten den medisinske evidensen som kan gi autoriteten tyngde. Vi later som vi har tilgang til hvordan pasienten fungerer i livet, men det har vi jo ikke, påpeker Aarseth.

Tekstene i erklæringene viste legenes konflikt mellom lojalitet til pasienten og portvokterrollen – å bidra til riktig forvaltning av det offentliges midler.

Uklart om usikkerhet

Et overraskende funn for fastlegeforskeren var å se at leger kan være uenige i pasientens egen oppfatning av sykdommen, men likevel gå inn for uføretrygd.

– Og mange leger begrunner ikke og skriver for eksempel bare at «smerter gjør det umulig å jobbe». Hvis det er vanskelig å begrunne hvorfor sykdom fører til et funksjonstap, som igjen går utover arbeidsevnen, må ikke legen skrive noe om det, sier Aarseth og tilføyer:

– NAV vil ikke ha usikkerhet. Er det ingen funn ved prøver, tester og undersøkelser, skal det komme frem i den medisinske erklæringen. Men det er nettopp dette legene er redde for å skrive, og vi ser hvordan denne usikkerheten slår ned i teksten.

Promoterer pasienten

Andre funn i doktorgradsarbeidet var at fastlegene ofte vil underbygge at pasienten er en verdig søker, ved for eksempel å si at pasienten har betalt behandling av egne penger, har positive egenskaper, god moral og vilje til samarbeid.

– Slike utsagn gjør det også vanskelig å se en sammenheng mellom sykdom og arbeidsevne. Kanskje påtar legene seg en rolle de ikke bør innta.

Ikke sjelden beskrives pasienten som totalt hjelpeløs med en handlingsevne som er svak, ikke-eksisterende eller svært betinget. I innledningen til avhandlingen viser Aarseth til en pasientklage som ble behandlet i Legeforeningens etiske råd i 2014.

– Pasienten klaget fastlegen sin inn til etisk råd fordi hun ble fremstilt som helt uten evne til å fungere eller jobbe. Hun følte seg krenket, forteller Aarseth.

Undervisning og takst

– Hva kan bidra til bedre legeerklæringer og større tydeliggjøring av pasientens stemme?

– Én enkelt løsning er ikke nok til å skape store forandringer. Jeg har foreslått mer undervisning i hvordan legene kan skrive tekster. En takst som indikerer en tidsbruk på minst to timer for å skrive en legeerklæring – og ikke 40 minutter som i dag – kan muligens øke statusen ved dette arbeidet og bedre kvaliteten Og NAV-skjemaet, må endres – noe som også er på gang nå. Så må også folketrygdloven endres ved å gi pasientens selvrepresentasjon en legitimitet på linje med legens, mener Aarseth.

Selv om NAV vektlegger det medisinske, vil Aarseth at pasientens egen opplevelse av funksjons- og arbeidsevne skal komme frem.

– Hos hundre blinde personer, har vi hundre ulike funksjonsnivåer. Det må vi inkorporere i helheten. Når vi får øre for dette, vil mange pasienter føle seg mer respektert, sett og hørt. Jeg mener det er viktig å belyse at en og samme sykdom kan slå ulikt ut – selv om NAV ikke tar så mye hensyn til dette.

– Er ikke nettopp det grunnen til at mange leger i erklæringene blir knappe, fordi de tenker at andre forhold ikke har betydning?

– Delvis, og jeg tror vi kan løse det med en strengere arbeidsdeling mellom pasienten og legen. Det er pasienten som søker om uføretrygd. Men det er selve legeerklæringen som betyr noe for NAV, og derfor mener jeg det er viktig at pasientens stemme kommer inn i erklæringen på linje med doktorens.

Selv innkaller Aarseth pasienten til en dobbelttime før erklæringen sendes til NAV.

– Jeg ber pasienten om å skrive ned hvordan sykdommen hindrer ham, hvordan han opplever funksjonstap. I timen gjennomgår vi sammen hva pasienten ønsker skal med til NAV. Min erfaring er at pasientene kommer med kortfattede og presise beskrivelser.

Foto: Lisbeth Nilsen

Den gode vilje

Noe skjedde som sagt med Aarseth i de årene hun jobbet med doktorgradsarbeidet. Hun ble mer ydmyk for at legene har en vanskelig oppgave og ofte gjør ting i beste mening. I 2017 skrev hun en kronikk i Klassekampen med tittelen «Snill lege, passiv pasient».

– Da mente jeg at legene nokså ukritisk støttet pasientens krav om uføretrygd – og jeg hadde ikke tenkt så mye på alternativene, annet enn at pasientene måtte få større plass. Jeg ville formulert meg mer nyansert i dag.

Guri Aarseth forstår at legene trekkes i ulike retninger når de skriver erklæringer.

– Det er tydelig at legen har en agenda: Å hjelpe pasienten. Men det er vanskelig når legenes profesjonelle integritet blir utfordret.

Det handler blant annet om etiske dilemmaer.

– Når vi omtaler pasienter som symptomer, betyr det at vi er absorbert av et system og et helsevesen som til dels har en del inhumane sider. Fraværet av pasienten som person i erklæringene er en slags økonomisering av skriften. Mangel på tid blir den store syndebukken for alt vi gjør. Men så enkelt tror jeg ikke det kan være. Mye handler om etikk. Vi vil gjøre det beste for pasienten, utrede, behandle, henvise, hjelpe. Så er det som om noe av individualiteten går i stykker i all hjelpsomheten, og at vi leger bare ser symptomene.

Les hele doktoravhandlingen her: https://www.duo.uio.no/handle/10852/68312

Slik skriver du som fastlege bedre erklæringer

  • Ta utgangspunkt i og beskriv pasienten, ikke symptomene

  • Ta personlig ansvar for det medisinske

  • Forklar alle sammenhenger eksplisitt

  • Unngå elendighetsbeskrivelser, moralske føringer eller å gi pasienten en offerrolle

  • Involver pasienten, gi pasienten ansvar for å fremstille sine symptomer, sin funksjons- og arbeidsevne

Kilde: Ph.d. og fastlege Guri Aarseth

Fakta

  • Avhandlingen: «The language of work disability, a study of medical certificates written by Norwegian general practitioners»

  • Studien er basert på 33 fastlegeerklæringer om arbeidsuførhet til NAV skrevet i perioden 2007–2013.

  • De 20 mannlige pasientene og de 13 kvinnelige pasientene som søkte om uføretrygd, var hjemmehørende i Nordland, Telemark, Vestfold og Sogn og Fjordane.

  • En tredel av erklæringene gjaldt psykiatriske diagnoser, en tredel muskel- og skjelettlidelser og de resterende omfattet andre sykdommer.