Kommunelegene – fra dobbeltstemme til hviskelek?

Det er ingen særskilte mekanismer lengre som eksplisitt sikrer kommunelegens uttalelse og tilrådinger i kommunal saksbehandling. Gradvis har legens formelle makt og myndighet blitt redusert. Er det som det bør være, eller har kommunelegen havnet for mye på sidelinjen?

Alle kommuner skal i henhold til §  5-5 i helse- og omsorgstjenesteloven ha en eller flere kommuneleger. Kommunelegen skal fungere som kommunens medisinskfaglige rådgiver. Dette er nærmere utdypet i §  27 i folkehelseloven. Folkehelseloven stiller krav om at kommunen skal ha nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse. Nedenfor ser vi litt nærmere på hvordan kommunelegens rolle har endret seg de siste 40 årene.

1984

Fra distriktslege til kommunelege

Distriktslegene var fram til 1984 statsansatte leger med sitt virke ute i kommunene. Lovgrunnlaget for distriktslegeordningen var Lov om udførelsen av de offentlige lægeforretninger fra 1912. Distriktslegene var ledere av de kommunale helserådene der de hadde dobbeltstemme. I den sammenheng hadde de tittelen helserådsordfører og hadde mye politisk og administrativ makt og myndighet. Helserådenes virksomhet var hjemlet i sunnhetsloven av 1860. Sentralt sto oppgaven med å overvåke befolkningens helsetilstand og sette i verk nødvendige tiltak for å forebygge sykdom og bedre helseforholdene.

Etter omfattende utredninger og debatter med ganske steile meningsmotsetninger ble kommunehelsetjenesteloven av 1982 satt i verk i 1984 (1). Distriktslegene ble gjort om til kommunalt ansatte kommuneleger. Helserådene ble lagt ned i 1988, da et nytt kapittel om miljørettet helsevern kom inn i kommunehelsetjenesteloven og dermed erstattet store deler av den tidligere sunnhetsloven. I en kort periode, fra 1988 til 1994, ble det tidligere helserådets oppgaver utført av et helse- og sosialstyre som politisk særlovsorgan.

1994

Fra medisinskfaglig ansvarlig lege til rådgiver

De nye kommunelegene fungerte til å begynne med som medisinskfaglige ansvarlige: «En lege ansatt i kommunen skal ha det medisinsk-faglige ansvar for helsetjenesten», stod det i § 3-4 i den dagjeldende kommunehelsetjenesteloven. Dette ble endret i 1994, i forbindelse med at det ble gjort endringer i kommunehelsetjenesteloven for å tilpasse den til den nye kommuneloven (2). Stortingskomiteen, med flertall fra Ap, Sp og KrF, gikk inn for en endring fra medisinsk-faglig ansvarlig lege til medisinsk-faglig rådgiver. De mente endringen ville klargjøre begrepet og stillingens innhold, og rydde opp i rotet som begrepet «medisinsk-faglig ansvarlig» hadde skapt ute i kommunene. Høyre, SV og FrP stemte mot endringen, og advarte mot at det ville være å svekke legens posisjon.

1994

Fra møte- og talerett til uttalelser

En annen endring som ble gjort samtidig med tilpasning til ny kommunelov i 1994, var at bestemmelsen om medisinsk-faglig leges deltakelse i helse- og sosialstyrets møter ble opphevet. Helse- og sosialstyrene hadde erstattet helserådene, og kommunelegene hadde der hatt møte- og talerett. Departementet og Stortinget mente at kommunelegenes møte- og talerett brøt med prinsippene i den nye kommuneloven, og var derfor enige at det måtte oppheves. Møte- og taleretten ble erstattet med følgende:

«Men for å sikre at kommunelegens skriftlige utredning om saken som et minimum alltid foreligger ubeskåret i kommunestyret, foreslås det en ny lovbestemmelse om at kommunelegenes rådgiving og begrunnelse alltid skal følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern og smittsomme sykdommer».

Helsemessig beredskap kom også inn under denne bestemmelsen.

2011

Fra lovpålagt uttalelse til vanlig forvaltningspraksis (2011)

Det var altså tidligere et lovkrav at kommunen ved behandling av saker vedrørende miljørettet helsevern, smittevern og helsemessig beredskap, skulle innhente og vedlegge vurdering og tilråding fra medisinsk-faglig rådgiver. Dette skulle følge med til den instans som skulle fatte vedtak i saken. Dette ble endret i forbindelse med samhandlingsreformen, der kommunehelsetjenesteloven ble erstattet av lov om helse- og omsorgstjenester og folkehelseloven.

I Prop.91 L (2010–2011) (3) står det i kapittel 18:

«Departementet foreslår også to øvrige endringer i forhold til gjeldende rett. I dag skal kommunelegens tilråding og begrunnelse alltid følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap, jf. kommunehelsetjenesteloven § 3-5 tredje ledd. Denne særlige saksbehandlingsregelen anser departementet at det ikke lenger er behov for, og den foreslås derfor ikke videreført i lovforslaget. Forvaltningsloven har regler om forsvarlig saksbehandling, og det vil kunne være å betrakte som en saksbehandlingsfeil om en innstilling innen nevnte fagområder ikke forelegges kommunelegen eller fremmes uten at dennes syn fremkommer».

Selv om det altså ikke er et krav lenger, vil det likevel ofte være nødvendig med en medisinskfaglig vurdering og tilråding dersom kommunen skal ivareta sin plikt etter forvaltningsloven om å opplyse saker så godt som mulige før vedtak fattes. Der kommunelegen tidligere fikk mange av disse sakene på sitt bord, må han nå selv holde seg orientert og bli involvert av dem som «eier» saken. Det er slett ikke selvsagt at interne saksbehandlingsprosedyrer fanger opp dette i alle relevante saker. Det er derfor grunn til å tro at mange saker behandles ferdig i norske kommuner uten at de er belyst fra medisinskfaglig hold.

Figur 1. Fire trinn fra distriktslege til kommunal saksbehandler.

Krav om konsekvensutredninger

Det er beskrevet tydelige og omfattende krav til kommuner og virksomheter om konsekvensutredninger i plan og bygningsloven (§§ 4-2 og 14-6), i forskrift om konsekvensutredninger § 21 og i folkehelseloven § 11. De skal vurdere om det for en politikk, et program, et prosjekt eller tiltak er nødvendig å gjøre konsekvensutredninger, inkludert konsekvenser på helse, og så eventuelt gjennomføre en slik utredning. Dette gjelder for eksempel ved arealplanlegging og store utbygginger. Ofte forutsetter dette omfattende prosesser med mange aktører, også noen med helsekompetanse. Folkehelselovens § 27 peker på kommunelegen når det gjelder tiltak og planer med betydning for helse (§§ 4-7). Dette er nok en underkommunisert inngang for kommunelegen, og også en kompetansekrevende prosess. Det er grunn til å tro at forvaltningen i for liten grad til nå har utløst krav om full konsekvensutredning med også helsekonsekvensutredning.

Metodikken er i begrenset omfang formidlet av nasjonale myndigheter inntil for kort tid siden. Men kommunen skal fremme folkehelse «innen de oppgaver og med de virkemidler kommunen er tillagt, herunder ved lokal utvikling og planlegging, forvaltning og tjenesteyting» (§ 4). Noen kommuner har i sin mal for saker til kommune/bystyre satt inn et krav om at hensyn til folkehelse skal være vurdert på lik linje med miljø- og likestilling/diskriminering, uten at dette nødvendigvis sikrer at kommuneoverlegen blir tatt med i utredning og vurdering.

Oppsummering

Vi har altså hatt en utvikling der legene har gått fra å være statsansatte distriktsleger og ledere av det kommunale helserådet, til å være rådgivere som skal gi innspill til aktuelle saker i henhold til forvaltningslovens generelle krav til forsvarlig saksbehandling. Krav om helsekonsekvensutredninger i annet lovverk synes å være underkommunisert og lite brukt.

Vi har identifisert fire trinn i denne utviklingen som vi kan oppsummere i figur 1. I hvor stor grad er kommuneleger i norske kommuner i posisjon til å fylle sin rolle som medisinskfaglig rådgiver? Hvor mange saker gir kommunelegen innspill til? Dette er spørsmål vi ikke vet svaret på, men som vi tror er viktig å diskutere. Dersom det kommer få innspill, kan neste trinn på stigen være at det ikke lenger anses som nødvendig med et eget lovkrav om å ha kommuneleger.

merknad: Vi gjør oppmerksom på at titlene kommunelege og kommuneoverlege brukes om hverandre, og at de som regel har samme innhold.

§  5-5. Kommunelege – medisinskfaglig rådgivning (helse- og sorgstjenesteloven)

Kommunen skal ha en eller flere kommuneleger som skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks. Kommunen kan samarbeide med andre kommuner om ansettelse av kommunelege. Kommunelegen plikter på anmodning fra departementet å delta i lokal redningssentral.

Kommunelegen skal være medisinskfaglig rådgiver for kommunen.

Referanser

  1. Innføringen av kommunehelsetjenesteloven (1984): http://www.michaeljournal.no/i/2007/10/Kommunehelsetjenestereformen-i-Norge-på-1980-tallet-personlige-betraktninger

  2. Endringer i kommuneloven (1994): https://stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Odelstinget/1993-1994/inno-199394-065/6/

  3. Prop.91 L (2010–2011) kap. 18: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-91-l-20102011/id638731/sec3#kap18-6