Kommunikasjonenskunst i møte med pasienten

God kommunikasjon er sentral i behandling. Når opplever pasienten at kommunikasjonen svikter?

Det er viktig at pasienten føler seg trygg og blir tatt på alvor i møte med helsepersonell.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Daglig foregår tusenvis av møter mellom pasienter og helsepersonell i helsevesenet. Når vi er syke, skadet eller i krise, er behovet for omsorg og hjelp stort. Vi behøver å føle oss sett, hørt og ivaretatt. Kanskje er både vi og våre pårørende engstelige eller fortvilet. Samtaler med helsepersonell kan lette, lindre og lege. Disse møtene er også det som gjør jobben meningsfull og givende for oss som helsepersonell.

Ved Enhet for psykiske helsetjenester i somatikken ved Diakonhjemmet Sykehus intervjuet vi pasienter om det å leve med kronisk sykdom og om deres møte med helsevesenet. Flere beskrev hvor avgjørende det var å bli mottatt på en god måte av helsepersonell, og da spesielt av legen. De kom med eksempler på samtaler som hadde vært opplysende, motiverende og som hadde gitt retning og håp. Samtidig beskrev noen også mangelfull kommunikasjon der de ikke følte seg ivaretatt. Pasientens kommentarer om disse negative opplevelsene er temaet for dette innlegget, fordi de kan være eksempler vi alle kan lære noe av.

En av tre

Ifølge Forbrukerrådets befolkningsundersøkelse fra 2015 hadde én av tre pasienter hatt negative opplevelser i helsevesenet de siste fem årene (1). Halvparten av disse igjen trakk fram dårlig kommunikasjon som årsak til den negative opplevelsen. Leger som utforsker pasientens perspektiv og involverer pasienten i konsultasjonen, mottar færre klagesaker (2). Men dårlig kommunikasjon har ikke betydning kun for antall klagesaker. Den kan også svekke muligheten for å stille rett diagnose og velge riktig behandling. Kommunikasjonssvikt kan redusere etterlevelse av anbefalte tiltak og generelt tilliten til helsevesenet (3).

Tradisjonelt var pasienten passiv og autoritetstro, mens legen satt med svarene. Situasjonen i dag er annerledes. Pasientrollen har endret seg, og de fleste pasienter har tilgang til enorme mengder medisinsk informasjon gjennom internett. Et eksempel er NRKs populærvitenskapelige program «Hva feiler det deg?». Her googler folk uten medisinsk bakgrunn seg fram til diagnoser, noen ganger med mer presisjon enn legene selv. Samtidig er pasienten fortsatt avhengig av legens kompetanse og hjelp. Som helsepersonell er vi generelt i en maktposisjon der vi i høy grad kan påvirke valg av behandling. Det er derfor avgjørende at vi evner å få fram pasientens perspektiv, bekymringer og behov.

Ta meg på alvor

Lisbeth, en ung kvinne med brystkreft, beskrev sitt møte med helsevesenet slik:

«Jeg følte selv at noe var galt. Hadde de tatt meg på alvor første gangen jeg sa det, så hadde jeg ikke sittet der jeg sitter i dag. Nå stoler jeg ikke lenger på at jeg blir ivaretatt, jeg føler meg rett og slett ikke trygg».

Slike opplevelser kan bli en kilde til kvernetanker om «Hvorfor tok de meg ikke på alvor?». Tankene bidrar til tvil, nedstemthet eller bitterhet, en unødvendig ekstra mental byrde ved sykdom. Ved å spørre om hva pasientene selv tror kan være årsaken til problemene, kan vi få nyttig informasjon om hva de er bekymret for. Da kan vi forebygge at de sitter igjen med en redsel, «Hva om jeg har rett? Hva om legen tar feil?». Pasienter som får mulighet til å uttrykke sine egne behov og bekymringer, er ofte mer fornøyd med behandlingen, også når behovene ikke blir oppfylt (4). Å få frem pasientens sykdomsforståelse er dessuten viktig for mestring og for etterlevelse av behandling, spesielt når sykdomsbildet er sammensatt.

Det er ikke alltid testresultater samsvarer med pasientens opplevelse av sin helsesituasjon.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Subjektiv opplevelse og objektive funn

Moderne medisin er i rask utvikling. Avansert teknologi og nye undersøkelsesmetoder gir viktig informasjon om pasientens sykdom. Testresultater er imidlertid ikke alltid i overensstemmelse med pasientens opplevelse. Harald, en mann i 40-årene med lungesykdom og vedvarende utmattelse, fortalte:

«Jeg har opplevd det som veldig forvirrende når legen sier: ‘Idag er en gledens dag, jeg har fått prøvene tilbake og de er helt fine. Ingen funn på blodprøver, ingenting på CT. Sykdommen er borte’, mens jeg tenker: Men hvorfor kan jeg nesten ikke reise meg da?».

For Harald ble det vanskelig å glede seg over legens gode nyheter. Han var jo fortsatt utmattet og avkreftet. Når plagene ikke kan forankres i objektive funn, blir de vanskelige å forstå. Det kan oppstå onde sirkler der pasienten begynner å klandre seg selv, for eksempel: «Det er jeg som er lat, jeg må ta meg sammen» – og kanskje svekkes tilliten til legen. Her hadde Harald behov for at legen utforsket om testresultatene stemte med hans egen opplevelse eller ikke. Vedvarende utmattelse er et sammensatt symptom. Mange pasienter i Haralds situasjon kan ha nytte av å få formidlet en biopsykososial forståelse, gjerne med eksempler hentet fra hans egen hverdag.

Vanntette skott

At informasjonen er gitt er ikke det samme som at den er mottatt, forstått og akseptert. Einar, en mann i 50-årene med flere kroniske sykdommer, følte at legene snakket over hodet på ham:

«Altså, det er liksom den kommunikasjonen og informasjonen som jeg synes er veldig, veldig vanskelig. De tok jo en sånn MR av hjernen min, men det er ingen som forteller meg hva det er. Og så får jeg noen epikriser som ikke går an å skjønne for et vanlig menneske. Det er et vanntett skott liksom.»

Når Einar snakker om vanntette skott kan det være uttrykk for at et teknisk fagspråk skaper distanse. Som når to kulturer møtes, med ulikt språk og forståelse. Det kan også handle om mangelfull kommunikasjon innad i sykehuset og mellom sykehus og fastlege. Dessuten kan tidspress spille en rolle her. I følge en amerikansk studie ble pasienter avbrutt av legen etter 11 sekunder (5). Norske leger gir forhåpentligvis pasienten mer tid, og i så fall er det bra. Klarer legen å vente, vil sjansen for å få fatt i og gi viktig informasjon øke, og kommunikasjonen bli mer effektiv. Pasienter som får snakke uavbrutt i begynnelsen av en konsultasjon bruker vanligvis ikke mye tid; i en studie var gjennomsnittet kun 92 sekunder (6).

Se meg som hel, ikke bare som del

Helsevesenet blir stadig mer spesialisert og da kan helheten glippe. Samtidig behandler vi jo hele mennesker. Kroppen består av biologiske systemer i et kontinuerlig samspill som virker inn på hverandre og som dessuten påvirkes av hva man gjør, føler og tenker. Alt dette innenfor en kontekst av pårørende og nettverk og ulike stressbelastninger og resiliensfaktorer. Pasienten har både sin sykdomshistorie og friskhistorie. Mange pasienter gir uttrykk for et ønske om å bli møtt som hel, ikke bare som en del i helsevesenet. Gro, en ung kvinne i rehabilitering etter en ulykke sa det slik: «Når jeg kommer til legen, er jeg bare et pasientnummer. Jeg er ikke Gro, personen som lever med smertene og usikkerheten hver dag. Jeg ønsker å bli betraktet som et menneske, ikke bare hun med beinet».

Flere av pasientene vi intervjuet savnet at helsesystemet hang sammen slik at de selv kunne bli sett som hele mennesker. Nadia, som var under utredning for nedsatt lungefunksjon, beskrev dette som belastende: «Jeg skjønner at diagnosen var vanskelig å plassere, men det var som om de ulike avdelingene jeg var på ikke snakket med hverandre. Legene var hyggelige og interesserte, og de tok den ene prøven etter den andre, men systemet hang liksom ikke sammen. Ingen så helheten. Men det som ble veldig bra etterhvert var å få en lege å forholde seg til, ikke være kasteball».

Flere trakk frem nettopp betydningen av å ha en fast lege å forholde seg til. Asif, en ung mann med inflammatorisk revmatisk sykdom, la stor vekt på dette:

«Jeg har en lege som kjenner meg. Så når jeg kommer, så vet hun hvem jeg er. Jeg trenger ikke fortelle alt på nytt, hun bare vet hva som feiler meg, og vi kan le av ting, selv hvor galt det er, liksom ha den tonen. Det er fantastisk».

Generaldirektøren i Verdens helseorganisasjon, Tedros Adhanom Ghebreyesus, sa nylig i en tale ved Karolinska institutet: «Måten vi kommuniserer vitenskap på er like viktig som vitenskapen selv». Sitatene fra pasientintervjuene vi gjorde, illustrerer nettopp viktigheten av hvordan vi som helsepersonell kommuniserer i møte med pasienten. Men god klinisk kommunikasjon må læres og vedlikeholdes på samme måte som andre nødvendige kliniske verktøy. Kurs i klinisk kommunikasjon arrangeres ved flere helseforetak, og kommunikasjon er nå en prioritert del av legers spesialistutdanning (se ramme). Vår tid preges av stor informasjonsflyt og sykdomsbilder ofte dominert av kroniske og komplekse tilstander. Det er også bra at pasientene i dag er mer spørrende, bedre informert og kanskje mer kritisk vurderende enn før. Det gjør kommunikasjonen mellom pasient og helsepersonell bare enda viktigere.

Fire gode vaner

  • Klinisk kommunikasjon og metoder for kommunikasjonstrening er egne fag- og forskningsfelt.

  • På Diakonhjemmet Sykehus i Oslo har vi innført obligatoriske kurs i klinisk kommunikasjon for leger, Fire gode vaner (7).

  • Fire gode vaner er en kommunikasjonsmodell basert på den amerikanske helsetjenesteorganisasjonen Kaiser Permanentes The Four Habits Model (8), og er tilpasset norske forhold ved professorene Pål Gulbrandsen og Arnstein Finset (9).

  • De fire vanene for god kommunikasjon er å investere i begynnelsen, utforske pasientperspektivet, vise empati og investere i avslutningen.

  • En slik ramme for samtalen, bidrar til gjensidig informasjonsutveksling og utforsking av pasientens bekymringer og sykdomsforståelse.

  • Du finner mer informasjon om Fire gode vaner og kommunikasjonstrening i Håndbok i kommunikasjonstrening på sykehus – Diakonhjemmetmodellen (10).

Referanser

  1. Forbrukerrådet. Befolkningsundersøkelse om kvalitet og brukeropplevelser i helsevesenet. Oslo: Forbrukerrådet, 2015. https://fil.forbrukerradet.no/wp-content/uploads/2016/04/2016-PDF-Befolkningsundersøkelse-om-kommunikasjon-i-helsevesenet.pdf.

  2. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. Jama. 1997; 277(7): 553–9.

  3. Berge T, Fjerstad E, Hyldmo I, Lang N. Håndbok i klinisk helsepsykologi. For deg som behandler pasienter med somatisk sykdom og skade. Oslo: Fagbokforlaget, 2019.

  4. Lang F, Floyd MR, Beine KL, Buck P. Sequenced questioning to elicit the patient’s perspective on illness: effects on information disclosure, patient satisfaction, and time expenditure. Fam Med. 2002; 34(5): 325–30.

  5. Singh Ospina N, Phillips KA, Rodriguez-Gutierrez R, Castaneda-Guarderas A, Gionfriddo MR, Branda ME, et al. Eliciting the patient’s agenda – Secondary analysis of recorded clinical encounters. Journal of general internal medicine. 2019; 34(1): 36–40.

  6. Langewitz W, Denz M, Keller A, Kiss A, Ruttimann S, Wossmer B. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ. 2002; 325(7366): 682–3.

  7. Hyldmo I, Fjerstad E, Bragason Á, Husby A, Lang N, Ranhoff AH, et al. Kommunikasjon som verktøy i klinisk hverdag. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014; 134(20): 1925–6.

  8. Stein T, Frankel RM, Krupat E. Enhancing clinician communication skills in a large healthcare organization: a longitudinal case study. Patient Educ Couns. 2005; 58(1): 4–12.

  9. Gulbrandsen P, Finset A. Skreddersydde samtaler – en veileder i medisinsk kommunikasjon. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2014.

  10. Mørkhagen PL, Hyldmo I, Berge T. Håndbok i kommunikasjonstrening på sykehus – Diakonhjemmetmodellen. Oslo: Diakonhjemmet Sykehus, 2016. https://diakonhjemmetsykehus.no/seksjon-avdeling/Documents/PHT/Kommunikasjon%20som%20verkt%c3%b8y%20-%20Diakonhjemmet%20Sykkehus.pdf.