Behandlingstilbud til barn med overvekt og fedme – er det godt nok?

Forekomsten av fedme hos barn og ungdom er økende. Dette er en sårbar gruppe som lett blir oversett når helseprioriteringer skal gjøres. Tidlig hjelp vil gi barna bedre helse nå og senere i livet.

Overvekt og fedme hos barn og unge er økende, og tidlig hjelp vil gi bedret helse.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

  • I Norge har 15–20 prosent av barn i alderen 8–12 år overvekt eller fedme

  • Overvekt og fedme er lettere å forebygge enn å behandle

  • Behandling er sunn og variert kost i passelige porsjoner

  • Livsstilsendring bør gjelde for hele familien

Rapporter fra Verdens helseorganisasjon (WHO) peker på overvekt og fedme som en av de mest alvorlige helsetruslene, grunnet overvektens innvirkning på kroniske tilstander som hjerte- og karsykdommer, diabetes og muskel- og skjelettsykdommer (1, 2). Hos overvektige ser man en opphopning av kardiovaskulære risikofaktorer allerede hos ungdom, og det er sammenheng mellom overvekt som ung og sykdom og dødelighet i voksen alder (2, 3, 4). På verdensbasis har man sett en økende forekomst av overvekt og fedme blant barn og ungdom (1, 2), og man ser en liknende trend også i Norge. Ifølge Folkehelseinstituttet har 15–20 prosent av norske barn i alderen 8–12 år overvekt eller fedme (5). Fedme defineres ifølge «World Obesity Federation» som en kronisk sykdom, og i så måte bør også behandlingen være tilsvarende langsiktig (6).

På overvektspoliklinikken for barn på Ullevål sykehus (Oslo universitetssykehus) ser vi flere barn i svært ung alder som allerede har eller er i ferd med å utvikle livs-stilssykdommer. Likevel ser denne pasientgruppen ut til å bli nedprioritert i helsevesenet ettersom få sykehus i helseforetakene har et fast behandlingstilbud til barn med overvekt eller fedme. Det argumenteres for at hjelp til livsstilsendring, som er den nødvendige behandlingen, ikke tilhører spesialisthelsetjenestens ansvar, og familien henvises derfor til å søke hjelp lokalt. I primærhelsetjenesten er tilbudet likevel også svært begrenset. Fastlegene har ofte liten kapasitet til å følge opp disse barna utover det rent medisinske, og helsesykepleiere på helsestasjoner og skoler er allerede presset på ressurser og sliter med å følge opp med rutinemessig veiing og måling, som anbefalt i retningslinjene fra Helsedirektoratet. I retningslinjene for «forebygging og behandling for barn med overvekt og fedme» fra Helsedirektoratet er det beskrevet at alle barn skal måles og veies ved skolestart, samt i tredje og åttende klasse (7). Det er videre beskrevet ulike tiltak som skal settes inn ved de forskjellige gradene av overvekt som eventuelt påvises. Mellom tredje og åttende klasse er det altså fem år der barna ikke rutinemessig er innom helsesykepleier. Vi vet fra før at overvekt og fedme er lettere å forebygge enn å behandle (8), og jo tidligere man får startet behandling, desto høyere er sannsynligheten for at behandlingsresultatet blir vellykket. Det er derfor svært uheldig at mange barn har et betydelig fedmeproblem før behandlingen startes.

I Helse Sør-Øst er det, utenom tredjelinjetjenesten ved Sykehuset i Vestfold, kun overvektspoliklinikken for barn (tidligere kjent som «Stor&Sterk»)-prosjektet ved Ullevål sykehus, som har et tilbud for familier med barn med overvekt og fedme i den offentlige helsetjenesten. Ved overvektspoliklinikken ved Ullevål er henvisningsmassen kraftig økende, og de siste årene har totalt antall pasienter under oppfølging økt fra 170 pr. år i 2017 til 245 pr. år i 2019. Dette er en økning på omtrent 45 prosent. Det behandles pasienter fra hele Østlandsregionen, som følge av «fritt sykehusvalg», og ettersom ressursene ikke er tilsvarende økt i forhold til antall pasienter som henvises, blir ventelistene stadig lengre. Studier viser at nøkkelfaktorer for en vellykket fedmebehandling er hyppigheten og varigheten av oppfølgingen (9). Behandlingstilbudet på overvektspoliklinikken pr. dags dato innebærer oppfølging over en toårsperiode med konsultasjoner hver tredje–fjerde måned, som utgjør om lag sju til ti konsultasjoner (med ulike helsepersonell; lege, klinisk ernæringsfysiolog, psykolog). Hver konsultasjon har en varighet på ca. én time. I litteraturen er det beskrevet at oppfølgingsintensiteten bør være moderat til høy, som er definert som 26–75 timer pr. behandlingsperiode (9). Økende ventelister og problemer med at mange pasienter ikke møter til avtalt time (eller avbestiller kort tid i forveien), med-fører et mindre intensivt behandlingstilbud enn tiltenkt, og langt unna anbefalt oppfølgingsfrekvens. Dermed vil man også kunne forvente et mindre vellykket behandlingsresultat. På sikt er det grunn tilå mistenke at det mangelfulle behandlingstilbudet, både i primær- og spesialisthelsetjenesten, vil kunne både få betydelige helsemessige konsekvenser for en voksende gruppe mennesker og føre til store økonomiske konsekvenser på samfunnsnivå (10).

Det er derfor et skrikende behov for økt satsing både på et bedre behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten for barn med sykelig overvekt, men ikke minst også satsing i primærhelsetjenesten på forebygging av overvekt og fedme hos barn. Ifølge tall fra Helsedirektoratet har 263 kommuner og 11 av 15 bydeler i Oslo kommune, tilknytning til en frisklivssentral pr. 2018 (11). Frisklivssentralene er et lavterskel folkehelsetilbud for personer som trenger hjelp til livsstilsendring. Tilbudet på de ulike frisklivssentralene varierer etter kapasitet og ressurser og med hvilke helsepersonell som er ansatt på de ulike sentralene. Men under halvparten av sentralene har egne tilbud for barn/ungdom, og blant disse er det ukjent hvor mange som har et tilbud for familier med barn med overvekt/fedme (11).

Endringer i kosthold viktigst for vektreduksjon

Den viktigste faktoren for vektreduksjon er endringer i et usunt kosthold.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Det er flere studier som viser at kostholdsmodifikasjoner er av langt større betydning enn økt fysisk aktivitet når målet er å oppnå vektreduksjon. Selv om de helsemessig gunstige effektene av fysisk aktivitet og trening er ubestridte, viser det seg at fysisk aktivitet alene oftest ikke er tilstrekkelig for å oppnå varig vektreduksjon (12, 13). Å ha tilgang på kostholdsveiledning og oppfølging av kvalifisert helsepersonell, som kliniske ernæringsfysiologer, vil derfor være nødvendig for å forebygge utvikling av fedme på et tidlig stadium. Dessverre er det i dag kun et fåtall av kommunene i landet som har ansatt egne kliniske ernæringsfysiologer til dette formål.

I mai 2019 ble Alna første bydel i Oslo kommune og Oslo dermed en av de første kommunene i landet til å ansette en klinisk ernæringsfysiolog i 100 prosent fast stilling ved helsestasjon- og skolehelsetjenesten. Det skjedde etter at de i en prosjektperiode så hvilken spisskompetanse en klinisk ernæringsfysiolog kan bidra med (14). Nyansatte Johanne Kjellevik Ledang, som tidligere har jobbet med fedmebehandling av barn i spesialisthelsetjenesten, sier at hun ser flere fordeler av å kunne følge opp disse familien i bydelen, i tillegg til behandlingen de får på sykehuset. «Den største fordelen med å jobbe med problematikken i bydel er kanskje nærheten til der folk er. Oppfølgingen finner sted på skolen og helsestasjonen, som de fleste har et forhold til. I tillegg er vi fleksible med tanke på tetthet i oppfølgingen», sier hun i et intervju med undertegnede. Hun påpeker også viktigheten av å ha en behandlingsansvarlig lege med på laget, slik at man har mulighet til å gjøre en grundig medisinsk utredning og oppfølging i tilfelle følgetilstander av fedme. På sykehuset er konsultasjonene i større grad tverrfaglige (lege/klinisk ernæringsfysiolog/psykolog), noe hun også mener er verdifullt. Likevel understreker Ledang at det er de samme rådene som formidles uavhengig av nivå eller tjeneste. «Vi vet at uansett årsak til, og eventuelle følgetilstander av fedme, så er det det samme som gjelder for å oppnå en sunn vektutvikling hos barn; Sunn og variert kost i passelige porsjoner – så enkelt og så kjedelig». En klinisk ernæringsfysiolog kan gi praktisk og spesifikk veiledning i forbindelse med ernæringsrelaterte sykdommer eller plager. En viktig del av jobben er dessuten å bidra til normalisering av mat og måltider uten unødige kostrestriksjoner, og på den måten hjelpe med å redusere forvirringen som rår i store deler av befolkningen med tanke på hva som er god ernæring for små og store kropper.

Dagens behandlingstilbud for denne sårbare gruppen har et stort forbedringspotensial.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Hva kan fastlegen bidra til?

For å følge opp disse barna på best mulig måte med nåværende ressurser er det altså nødvendig med godt samarbeid mellom fastlegen, helsesykepleier og spesialisthelsetjenesten. Dersom det ikke finnes en klinisk ernæringsfysiolog eller en frisklivssentral med tilbud for barn og unge med overvekt i kommunen, er det ofte opp til fastlege og helsesykepleier å følge opp disse familiene. Med knapp tid er det begrenset hvor mye man får utrettet, men å følge KMI-utviklingen og gjennomføre en kostanamnese bør være realistisk å få til. Fra kostanamnesen kan man innhente verdifull informasjon om familiens vaner og finne ut «hvor skoen trykker». Viktigheten av å påse at foreldrene forstår at barnets vektutvikling og kostholdsvaner fullt og helt er foreldrenes ansvar, kan ikke understrekes nok. Det er derfor avgjørende at arbeidet med livsstilsendringen fremstår som et «familieprosjekt» og ikke et prosjekt kun for det enkelte barnet. Foreldrene må være innforståtte med sine roller som forbilder for barna, slik at hele familien bør gjøre de samme nødvendige endringene i kosthold og aktivitetsvaner. Det må for all del unngås at barna selv kjenner ansvar eller skyld for usunne kostvaner og høy kroppsvekt. Mange kommuner eller bydeler har familiesenter som tilbyr lavterskel foreldreveiledningskurs. Dette kan være nyttig for foreldre til barn med overvekt og fedme, for blant annet å lære om nødvendig grensesetting med hensyn til matinntak, fysisk aktivitet og skjermbruk.

Et nyttig verktøy som kan være til hjelp i samtale med foreldre og barn med overvekt er den relativt nyopprettede nettsiden «Kostverktøyet.no» (15). Her finnes mange gode tips for helsepersonell til gjennomføring av samtaler om vekt og vektreduksjon, samt nyttige verktøy som kan være til hjelp for familien hjemme. «Kostverktøyet» har kostplaner, matbilder, kokebok og informasjon om passelige porsjonsstørrelser, som mange synes er utfordrende. Siden inneholder også ulike oppgaver til barna, som for eksempel et eget «grønnsakssmakeskjema» for å motivere barna til å smake på flere grønnsaker flere ganger, slik at de kan tilvende seg smaken og kanskje begynne å like matvarer de tidligere ikke ville ha. Kostverktøyet er i hyppig bruk under veiledning av familier ved overvektspoliklinikken. Spesielt nyttig for familiene er den visuelle fremstillingen med bilder av for eksempel hvor mange poteter en skål med pommes frites tilsvarer. Kunnskapsnivået til de ulike familiene er svært varierende, og det er derfor hensiktsmessig å ha tilgang på enkle virkemidler som gjør informasjonen tilgjengelig for alle.

For å oppsummere har dagens behandlingstilbud for denne sårbare gruppen et stort forbedringspotensial. Å hjelpe denne pasientgruppen så tidlig som mulig vil kunne medføre bedre helse for både barna og familiene deres, og dessuten sparte utgifter for samfunnet. Flere kliniske ernæringsfysiologer ansatt i primærhelsetjenesten vil kunne bidra til å styrke behandlingstilbudet til denne gruppen.

Referanser

  1. World Health Organization, The World Bank Group. Joint child malnutrition estimates – levels and trends. New York, Geneva, Washington DC: United Nations Children’s Fund; 2017.

  2. World Health Organization. Report of the Commission on Ending Childhood Obesity. Geneva; 2016.

  3. WHO Guideline: Assessing and Managing Children at Primary Health Care Facilities to Prevent Overweight and Obesity in the Context of the Double Burden of Malnutrition: Updates for the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Geneva: World Health Organization; 2017.

  4. GBD 2015 Obesity Collaborators, Afshin A, Forouzanfar MH, et al. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 2017; 377: 13.

  5. Meyer HE, Bøhler L, Vollrath M. Folkehelseinstituttet. Overvekt og fedme hos barn og unge; (oppdatert 2017 Okt 04). Tilgjengelig fra http://www.fhi.no/artikler/?id=110553.

  6. Bray GA, Kim KK, Wilding JPH. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obesity Reviews; 2017. 18: p715–723. doi: 10.1111/obr.12551.

  7. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for «Forebygging, utredning og behandling av over vekt og fedme hos barn og unge». 2010. Tilgjengelig fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-utredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hos-barn-og-unge.

  8. Pandita A, Sharma D, Pandita D, Pawar S, Tariq M, Kaul A. «Childhood obesity: prevention is better than cure.» Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy vol. 9 83-9. 15 Mar. 2016, doi:10.2147/DMSO.S90783.

  9. Coppock JH, Ridolfi DR, Hayes JF, et al. Current approaches to the Management of Pediatric Overweight and obesity. Curr Treat Options Cardio Med; 2014. 16: 343. https://doi.org/10.1007/s11936-014-0343-0.

  10. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for primærhelsetjenesten: «Overvekt og fedme hos voksne». 2010. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-utredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hos-voksne.

  11. Helsedirektoratet. Oversikt over kommuner med frisklivssentral (internett). (oppdatert 25.06.2019). Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/tema/frisklivssentraler/oversikt-over-kommuner-med-frisklivssentral#.

  12. Martin CK, Johnson WD, Myers CA, Apolzan JW, Earnest CP, Thomas DM et al. Effect of different doses of supervised exercise on food intake, metabolism, and non-exercise physical activity: The E-MECHANIC randomized controlled trial, The American Journal of Clinical Nutrition, 2019, nqz054, https://doi.org/10.1093/ajcn/nqz054.

  13. Flack KD, Ufholz K, Johnson L, Fitzgerald JS, Roemmich JN. Energy compensation in response to aerobic exercise training in overweight adults. American Journal of physiology; 13 sept 2018 https://doi.org/10.1152/ajpregu.00071.2018.

  14. Groruddalen (internettavis). Johanne gir råd om kosthold og ernæring. 13.06.19. Tilgjengelig fra: https://groruddalen.no/johanne-gir-rad-om-kosthold-og-ernaring/19.25203?fbclid=IwAR3HfA9pdxxVMuNxxZjlwslf7QS_9muj0ylULWSFpYR4M5nNvaaaeeBMGtk.

  15. Kostverktøyet (internet). Tilgjengelig fra: www.kostverktoyet.no.