Kusmaens ABC

Kusma er en smittsom virusinfeksjon som ofte er kjennetegnet ved parotitt. Kusma ble en sjelden sykdom etter innføring av kusmavaksine i barnevaksinasjonsprogrammet. Likevel har det vært utbrudd blant yngre voksne, både i Norge og andre land, i de senere år. Ved utbrudd kan det vurderes å gi en ekstra dose til nærkontakter, dersom det har gått lang tid siden siste dose.

Illustrasjonsfoto: Colourbox / Kusmafoto: Wikimedia Commons

I boken Epidemics (5. århundre f.Kr.) beskrev Hippokrates et utbrudd blant unge menn med hevelse ved ett eller begge ører. Enkelte fikk hevelse i en eller to testikler. En mer detaljert beskrivelse av kusma som også inkluderte symptomer fra sentralnervesystemet, ble gitt av Robert Hamilton i 1790. Kusma er en «barnesykdom», men utbrudd blant militære rekrutter var ikke uvanlig. Kusma er beskrevet som en viktig årsak til sykdom blant soldater i krig. Reinfeksjon etter gjennomgått sykdom kan forekomme.

At kusma skyldes et virus, ble påvist i 1934. Dyrkning av kusmavirus ble utført av Habel, Enders og Levens i 1945–46. En vaksine ble utviklet og testet på mennesker i 1951. I dag gis kusmavaksine (engelsk: mumps) ofte i en trippelvaksine sammen med meslinger og rubella (MMR).

Matematiske modeller har indikert at 85–90 prosent vaksinasjonsdekning er nødvendig for å oppnå flokkimmunitet og hindre smittespredning.

Gjennom barnevaksinasjonsprogram har sykdomsforekomsten blitt betydelig redusert. Kusmakomponenten har imidlertid ikke vært like suksessfull som de mot meslinger og rubella. Derfor forekommer det kusmautbrudd i den vaksinerte befolkningen.

Viruset

Kusma forårsakes av parotittviruset, i familien Paramyxoviridae og slekten Rubulavirus. Vi kjenner én serotype, men viruset kan deles inn i 12 genotyper (A–L). Genotyping benyttes i utbruddsoppklaring og for å skille vill-typevirus fra vaksinestammer.

Viruset replikerer i øvre luftveier og lokale lymfeknuter. En eventuell viremi opptrer sent i inkubasjonsperioden og kan føre til inflammasjon av spyttkjertler, hjernehinne, testikler og annet vev. Økt celletall i spinalvæsken opptrer hos inntil 50 prosent av alle tilfeller.

Parotittvirus kan påvises i spytt fra sju dager før og til ni dager etter symptomdebut.

Immunologisk respons på kusma

Immunsvaret ved kusmainfeksjon er en kombinasjon av humoral- og cellulær immunrespons. Det finnes ikke noe definert antistoffnivå som sikkert korrelerer med beskyttelse. Hos ikke-immune personer kommer IgM-antistoffrespons innen et par dager etter symptomdebut og kan påvises i uker til måneder. IgG-antistoffer stiger raskt og når høyeste nivå omtrent tre uker etter symptomdebut. IgA-antistoffer fra spytt kan påvises i inntil fem uker etter symptomdebut. Maternelle IgG-antistoffer går over placenta og antas å gi beskyttelse mot klinisk kusma hos barnet. Kusma er sjeldent hos barn under 12 måneder. Tyve år etter gjennomgått kusma har de fleste (82 prosent) påvisbare IgG-antistoffer mot parotittvirus.

Smitte

Kusma smitter gjennom dråpesmitte og direkte kontakt med spytt fra smittet person. Inkubasjonstiden er to til tre uker, vanligvis 18 dager. Man regnes som mest smittsom fra to dager før til fem dager etter debut av parotitt. Kusma er mindre smittsomt enn meslinger og vannkopper. I en studie om smittespredning i husholdninger ble 31 prosent av ikke-immune personer smittet av kusma.

Klinisk beskrivelse

Asymptomatisk infeksjon, kanskje med lette luftveissymptomer, opptrer hos 20-40 prosent og er vanligere hos små barn og eldre voksne enn blant barn i skolealder. Vaksinerte får vanligvis mildere symptomer.

Klassiske symptomer ved kusma er feber, hodepine, myalgi, utmattelse og spisevegring etterfulgt av hevelse av parotiskjertelen (oftest bilateral) etter noen dager. Submandibulære og sublinguale kjertler kan også være hovne. De fleste blir helt friske i løpet av et par uker.

Komplikasjoner er vanligere hos voksne enn hos barn og kan også oppstå uten forutgående parotitt. Komplikasjoner kan være orkitt og epididymitt, oophoritt, mastitt og nevrologiske manifestasjoner som meningitt, encefalitt og hørselstap. Thyreoiditt, pankreatitt, nefritt og artritt er også rapportert (tabell 1) .

Fostermisdannelser etter kusmainfeksjon i svangerskapet er aldri rapportert, men kusma kan medføre høy risiko for spontanabort dersom infeksjonen inntrer i løpet av de første 12 svangerskapsukene.

Det er usikkert om kusma kan medføre permanent sterilitet.

Tabell 1. Vanligste kliniske manifestasjoner1 ved kusma.

Manifestasjon

Forekomst
(%)

Kommentar

Kjertler

Parotitt (oftest bilateral)

97

I studier der kusma er definert som parotitt, er forekomsten høy. I studier der kusma er definert ved antistoffrespons er andelen 20–70%

Betennelse i glandula submandibularis og sublingualis

20

Epididymo-orkitt (oftest unilateral)

13

Menn over 12 år. Permanent nedsatt fertilitet er trolig svært sjeldent.

Oophoritt

 4

Mastitt

10

Kvinner over 12 år

Pankreatitt

 4

Nevrologi

Meningitt

 5

Sterk hodepine og nakkestivhet

Encefalitt

0,5

Andre

Myokarditt

  6

Unormale funn EKG

Nefritt

0,4

Døvhet (oftest unilateral)

2

Forbigående eller permanent (1 av 3400 til 1 av 20 000 tilfeller)

1 Asymptomatisk/subklinisk infeksjon hos 20%

Situasjonen globalt

I 2017 hadde 122 land innført vaksinasjon mot kusma (figur 1). I Europa ble det rapportert 200 000 tilfeller i perioden 2006–2015, med høyest insidens blant barn og unge voksne. Tallene varierer mellom de ulike land, og dette kan skyldes faktorer som overvåkningsmetode, vaksinasjonsanbefalinger og vaksinasjonsdekning. Omtrent 9 prosent av tilfellene ble innlagt på sykehus ifølge tall fra de landene som rapporterer slike opplysninger til det europeiske smittevernbyrået, ECDC. Den epidemiologiske situasjonen i Europa skyldes mest sannsynlig en kombinasjon av suboptimal vaksinasjonsdekning og avtagende beskyttelse blant vaksinerte på grunn av manglende boostring med vill-typevirus.

Figur 1. Land med kusmavaksineprogram. Kart: Verdens helseorganisasjon / modifisert

Situasjonen i Norge

Sykdommen opptrer i dag som sjeldne sporadiske tilfeller, men utbrudd kan forekomme (tabell 2). I 2006 var det et lokalt utbrudd i Buskerud med 13 meldte tilfeller. Fra september 2015 til mai 2016 var det registrert et utbrudd i Trondheim og Bergen med 232 tilfeller, der de fleste var vaksinerte studenter.

Tabell 2. Kusma meldt MSIS 2010–2018 etter diagnoseår og aldersgruppe.

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Under 1 år

 0

 0

 0

 0

  0

 0

 0

 0

1–9 år

 3

 6

 1

 3

  0

 3

 2

 1

10–19 år

 0

 5

 2

 0

  7

 6

 3

 0

20–49 år

 9

13

21

 8

166

58

11

 8

Over 50 år

 1

 6

11

 7

  7

16

 2

 2

Totalt

26

30

35

18

180

83

18

11

Vaksinasjonsdekning

I 2018 var vaksinasjonsdekningen mot kusma 96 prosent for en dose (2-åringer) og 91 prosent for to doser (16-åringer) (figur 2).

Figur 2. Vaksinasjonsdekning i Norge 2009–2018. Kilde: Nasjonalt vaksinasjonsregister SYSVAK

Diagnostikk

Diagnosen kusma stilles som oftest klinisk basert på funn av parotitt. Relevante prøver tas så raskt som mulig ved mistanke om infeksjon. Det anbefales at følgende to prøver alltid tas:

  • Serologiske prøve (påvisning av IgM/IgG-antistoffer) og

  • Spyttprøve (både til påvisning av IgM/IgG-antistoffer og til direkte påvisning av virus ved nukleinsyrepåvisning (PCR) og genotyping ved sekvensering)

Det er ofte nyttig med ny serumprøve etter to til tre uker for å vurdere titerstigning i IgG- antistoffer som tegn på akutt eller nylig infeksjon. Denne prøven bør sendes til samme laboratorium som analyserte serum antistoffene i akuttfasen. Se https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/kusma---veileder-for-helsepersonell/ for mer informasjon om prøvetaking.

Folkehelseinstituttet har nasjonal referansefunksjon for parotittvirus. I tillegg utfører instituttet primærdiagnostikk i både serum og munnsekret/spytt, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.

Differensialdiagnostikk ved parotitt

Coxsackie virus, parainfluensavirus, Epstein-Barr-virus, type A influensavirus, adenovirus, parvovirus, cytomegalovirus og humant herpesvirus type 6 er virale agens som er funnet hos pasienter med parotitt.

Parotitt kan også skyldes bakterier, spyttkjertelstein, tumor og autoimmune tilstander.

Meldings- og varslingsplikt

Kusma er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning, i fravær av nylig vaksinasjon, av:

  • parotittvirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse (ved nylig vaksinasjon: påvisning av villtypevirus) eller

  • parotittvirus antistoff (serokonvertering eller signifikant titerstigning) i serum eller spyttprøve

Kliniske kriterier er feber og minst én av følgende symptomer: uni- eller bilateral hevelse av parotiskjertelen eller andre spyttkjertler uten annen åpenbar årsak, orkitt, meningitt.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .

Vaksinasjon mot kusma

I Norge er kusmavaksine tilgjengelig som kombinert trippel-vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine). Én dose av MMR-vaksinenen gir antistoffrespons hos de fleste, men erfaringer fra utbrudd viser at beskyttelsen mot klinisk sykdom er fra 49 prosent til 92 prosent.

MMR-vaksine har vært en del av barnevaksinasjonsprogrammet i Norge siden 1983, og gis ved 15 måneders alder og i 6. klasse (11–12 år). Det finnes foreløpig lite dokumentasjon på grad og varighet av beskyttelse mot ulike genotyper av kusmavirus hos MMR-vaksinerte.

Påvisning av nøytraliserende antistoffer gir indikasjon på beskyttelse, men nøyaktig korrelat mellom antistoffnivå og grad av beskyttelse er ikke definert. Dette kan ha sammenheng med antigenforskjeller mellom ulike typer kusmavirus. Vaksinasjon gir lavere antistoffrespons enn ved gjennomgått infeksjon.

Kusmautbrudd blant fullvaksinerte og indikasjon for 3. dose MMR

Kusmautbrudd i dag rammer hovedsakelig grupper med mye tett kontakt over tid, slik som studenter. Dette er bekymringsfullt, da kusmainfeksjon etter puberteten kan forårsake komplikasjoner slik som orkitt, meningitt og nedsatt hørsel.

Utbrudd med genotype G er beskrevet i USA og Europa det siste tiåret. Fra september 2015 til mai 2016 hadde Norge et kusmautbrudd med genotypen G med totalt 232 tilfeller. De fleste var studenter (75 prosent). En stor studentfestival i Trondheim, UKA, kan ha bidratt til smittespredningen i tidlig fase av utbruddet. Fra november ble det også påvist tilfeller blant studenter fra Bergen. For å begrense utbruddet ble det gitt informasjon om sykdommen og igangsatt forebyggende tiltak. Eksempler på forebyggende tiltak var: ikke dele glass/flaske, kontakte lege ved symptomer, holde seg hjemme til sju dager etter symptomdebut ved bekreftet kusma, vaksinasjon av dem som ikke hadde fått to doser tidligere og dose tre til fullvaksinerte nærkontakter av syke. Av de 207 tilfellene med opplysninger om vaksinasjon hadde én fått tre doser vaksine, 184 (89 prosent) fått to doser vaksine, 13 (6,3 prosent) fått én dose vaksine og ni (4,4 prosent) var uvaksinerte. Av de vaksinerte tilfellene hadde det som oftest gått mer enn ti år siden siste dose MMR-vaksine. En analyse av utbruddet viste at fullvaksinerte (to doser MMR) som fikk kusma hadde lavere risiko for sykehusinnleggelse, orkitt og alvorlige komplikasjoner enn uvaksinerte.

Andre land har også rapportert utbrudd blant unge voksne der de fleste er vaksinerte. Avtagende immunitet etter vaksinasjon er nevnt som en mulig årsak. I en studie av Lewnard og Grad er det beregnet at vaksinebeskyttelsen i gjennomsnitt varer i 27 år etter vaksinasjon og at ca. 25 prosent kan være mottagelige for kusmasykdom innen åtte år etter siste dose. Lav vaksineeffekt mot dagens sirkulerende virusstammer har også vært trukket frem som en mulig årsak til utbrudd, men da ville vi antagelig sett større utbrudd blant barn, og ikke hovedsakelig blant unge voksne slik som i dag. I tillegg tyder laboratoriestudier på at dagens vaksine gir god immunrespons mot ulike kusmavirus.

Tre observasjonsstudier av utbrudd i miljøer med høy to-dose vaksinasjonsdekning tyder på lavere risiko for å bli syk blant dem som har fått tre doser, men bare en av disse studiene viser et statistisk signifikant funn. Under utbruddet blant studenter i Norge i 2015–16 fikk 1300 nærkontakter 3-dose- MMR-vaksine. Ingen av disse fikk kusma 14 dager eller senere etter denne dosen, noe som kan tyde på at 3-dose-MMR-vaksine hadde effekt. Vaksinasjon med 3. dose vil ikke beskytte de som allerede er smittet, men antas å ha effekt for nærkontakter som ikke er infiserte.

En studie viser at 3- dose-MMR -vaksine gir god antistoffrespons mot kusma etter en måned, men nivået er på omtrent samme nivå som før denne dosen etter 12 måneder. Ved utbrudd anbefaler vi at indikasjon for 3-dose-MMR-vaksine diskuteres med Folkehelseinstituttet.

Tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd

Ved utbrudd av kusma anbefales generelle smitteverntiltak, og at de som har vært i nær kontakt med den syke tilbys MMR-vaksine hvis de ikke allerede er fullvaksinerte. Dersom det har gått mange år siden siste dose (1. eller 2. dose), kan nærkontaktene tilbys en ny vaksinedose. Effekten av 3. dose er ikke godt undersøkt. Som nærkontakter regnes husstandsmedlemmer, partnere eller andre som har hatt mye nær kontakt med den syke. Vaksinen kan ha liten eller ingen effekt hvis man allerede er smittet. Man blir imidlertid beskyttet mot framtidig smitte. Personer som med sikkerhet har gjennomgått kusma tidligere har ikke behov for vaksine da de vanligvis er immune. Isolering av personer med kusma i fem dager etter opptreden av parotitt, kan bidra til å redusere smittespredning.

Bivirkninger

MMR-vaksinen er grundig kontrollert og testet. I tillegg overvåkes vaksinene kontinuerlig gjennom et internasjonalt rapporteringssystem. MMR-vaksinen er gitt til mange millioner mennesker over hele verden og har vært brukt i Norge i mer enn 30 år. Den inneholder ikke adjuvans eller kvikksølv.

Kortvarige smerter, hevelse og rødhet på stikkstedet er vanlig. Symptomer på de sykdommene det vaksineres mot forekommer hos færre enn en av 20 vaksinerte. De vanligste symptomene er feber og utslett etter en inkubasjonstid på minst fem dager. Reaksjon på kusmakomponenten i MMR-vaksinen kan være parotitt og lavgradig feber. Infeksjon med vaksinevirus er ikke smittsom.

Vaksineutløst sykdom er uvanlig ved revaksinasjon (dose 2). De alvorlige hendelsene som har ført til sykehusinnleggelse har stort sett vært generell urtikaria, feberkramper og ett til to tilfeller av trombocytopeni i året.

Kontraindikasjoner mot MMR-vaksine inkluderer alvorlig straksallergi mot neomycin, medfødt eller ervervet immunsvikt, bruk av immunmodulerende legemidler, ubehandlet aktiv tuberkulose og graviditet.

Personer med eggallergi kan vaksineres på vanlig måte.

Se preparatomtale på http:www.legemiddelsoek.no/ for utfyllende informasjon om bivirkninger og kontraindikasjoner.

Oppsummering

Kusma er en akutt virusinfeksjon som bør mistenkes hos personer med parotitt, særlig etter kontakt med bekreftede tilfeller. Sykdommen kan også manifestere seg som orkitt, oophoritt, mastitt, meningitt, encefalitt og resultere i nedsatt hørsel.

Kusma er smittsomt og overføres via dråpesmitte og direkte kontakt med spytt. Etter innføring av to doser kusmavaksine i barnevaksinasjonsprogrammet, er kusma blitt en sjelden sykdom sammenlignet med tidligere. I dag ses likevel utbrudd blant unge voksne, for eksempel i universitetsmiljøer, der også vaksinerte kan bli syke.

Nesten alle oppnår god antistoffrespons mot kusma etter vaksinasjon, men beskyttelse mot klinisk sykdom er lavere enn for eksempel mot meslinger og rubella. Studier tyder på at effekten avtar med tiden etter vaksinasjon. Ved utbrudd vil høy vaksinasjonsdekning bidra til å redusere antall syke og varigheten av utbruddet. I forbindelse med utbrudd kan det være aktuelt å tilby 3. dose av vaksine mot kusma til nærkontakter, dersom det har gått mange år siden forrige dose. Effekten av 3. dose er ikke godt dokumentert, og det er grunnlag for å tro at dette bare gir en kortvarig boostering i antistoffer.

Utvalgte referanser

  • Vaccines 6th edition. Edited by S.A. Plotkin, W.A. Orenstein and P.A. Offit, Elsevier Saunders.

  • Mumps virus vaccines. WHO Position Paper (2007) https://www.who.int/wer/2007/wer8207.pdf?ua=1.

  • Lewnard JA, Grad YH. Vaccine waning and mumps re-emergence in the United States. Science Translational Medicine. 2018; 10.

  • Veneti L, Borgen K, Borge KS, Danis K, Greve-Isdahl, Konsmo K et al. Large outbreak of mumps virus genotype G among vaccinated students in Norway, 2015 to 2016. Eurosurveillance 2018; 23(38).

  • ´´Fiebelkorn AP, Coleman LA, Belongia EA, Freeman SK, York D, Bi D, Zhang C et al. Mumps antibody response in young adults after a third dose of measles-mumps-rubella vaccine.

  • Open Forum Infect Dis. 2014.

  • Smittevernveilederen, Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/kusma---veileder-for-helsepersonell/.

  • Vaksinasjonsveilederen, Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/kusmavaksinasjon---veileder-for-hel/.

  • Facts about mumps. ECDC. https://ecdc.europa.eu/en/mumps/facts.

  • UpToDate https://www.uptodate.com.

  • CDC https://www.cdc.gov/mumps/index.html

  • WHO. The Immunological Basis for Immunization Series. Module 16: Mumps https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97885/9789241500661_eng.pdf?sequence=1.

  • Hviid A, Rubin S, Mühlemann K. Mumps. Lancet 2008; 371: 932–44.