Barn lider unødig når munnhelsen ikke ivaretas

Hva har tilstander som kreft, leddgikt eller overgrep mot barn med barns munnhelse å gjøre? Ingenting vil mange hevde, men det stemmer ikke, for dette er eksempler på sykdommer eller erfaringer som får store konsekvenser for barns munnhelse, og som i ytterste konsekvens kan resultere i død.

Disse barna har god munnhelse, men for barn med kreft, leddgikt eller som har vært utsatt for seksuelle overgrep, vil dette få store konsekvenser for deres munnhelse.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Til tross for at vi i Norge i dag har et system som gir barn rett til gratis tannbehandling frem til de er 18 år, finnes det et «hull» i systemet når barns munnhelse blir glemt, eller ikke tatt hensyn til når barn er under medisinsk behandling. Det er som om sykdom og plager i munnhulen skulle skje utenfor kroppen.

Ved Det odontologiske fakultet finnes det omfattende forskning som viser at svært mange sykdommer og andre traumatiserende erfaringer gir barn store plager i munnhulen som ikke blir behandlet, hvis konsekvens er at disse barna påføres mye lidelse.

Barn og kreft

Barn som får kreft er et slikt eksempel. Blant annet på grunn av mer effektiv cellegiftbehandling og bedre risikovurdering, har overlevelsen av enkelte typer barnekreft steget fra rundt 55 prosent til ca. 90 prosent over de siste 40 årene. Disse nye behandlingsregimene har dog en negativ side ved seg, nemlig bivirkninger som kan ramme for eksempel munnhulen. De aller flest tenker at det er kvalmen som er den mest ubehagelige bivirkningen når man får cellegift. Vår forskning viser dog at man i munnhulen faktisk opplever noen av de vanligste og mest plagsomme bivirkningene av cellegiftbehandling. Munnhulen er svært følsom for kreftbehandling med en slimhinne med rask celleutskifting. Dette kombinert med at det finnes millioner av bakterier der, gjør at det lett utvikler seg sår og infeksjoner når cellegiften påvirker epitelcellene og bryter ned immunforsvaret. I tillegg påvirkes pasientenes spyttkjertler i negativ retning slik at svært mange plages med munntørrhet under behandlingen med de konsekvenser det har for bl.a. matinntak, smak, lukt, infeksjonsmotstand og kommunikasjon.

Disse plagene i munnhulen kan bli svært smertefulle og begrense normal bruk av munnen. De alvorlige bivirkningene gjør at det å spise eller snakke kan bli vanskelig, og i noen tilfeller kan plagene i munnhulen bli så omfattende at behandlingen må utsettes, reduseres eller sågar stoppes fordi barnet ikke får i seg nok næring. Det er da rett og slett snakk om en livstruende tilstand.

Om barna får god nok hjelp til å håndtere bivirkningene i munnhulen vil være svært tilfeldig fordi oppfølgning hos tannhelsepersonell ikke er systematisk satt inn i behandlingen av barnekreftpasienter. Hvor godt et barns munnhelse blir fulgt opp mens de får kreftbehandling er i stor grad avhengig av hvor du bor og hvem som tilfeldigvis er barnets tannlege.

En annen utfordring er at barna som overlever kreft ofte opplever å få problemer med tennene både gjennom barndommen, men ikke minst som voksne. Grunnene til det er at cellegift og stråling kan skade utviklingen av de permanente tennene, men også at de gjennom å bl.a. ramme salivaproduksjon og -sammensetning gjør barnet mer utsatt for å utvikle kariessykdom i tennene (1, 2). Vår forskning har vist at blant langtidsoverleverene var tannutviklingsforstyrrelser som microdonti, stanset rotutvikling og emaljehypoplasi utbredt. Det å motta en kreftdiagnose når man var fem år eller yngre, samt å ha fått høye kumulative doser av antracykliner var assosiert med økt alvorlighetsgrad av tannutviklingsforstyrrelser. Å motta en diagnose når man var eldre enn fem år var assosiert med høyere karieserfaring. Disse resultatene viser at det er behov for et kontinuerlig fokus på hvordan man skal informere om, forebygge, diagnostisere og behandle kreftrelaterte bivirkninger i munnhulen i alle stadier av sykdomsforløpet. Et systematisk samarbeid mellom tannhelsepersonell og teamet som har ansvar for kreftbehandlingen kan avdekke munnhuleproblemer på et tidlig stadium, legge til rette for forebygging og/eller tidlig behandling av bivirkninger i munnhulen, og dermed bedre symptomlindring i disse pasientgruppene. Det er noe svært urimelig i at du som voksen skal pådra deg store utgifter til tannlegen fordi du som barn ble rammet av kreft og overlevde, mens tilsvarende bivirkninger andre steder i kroppen ville blitt tatt hånd om innenfor det offentlige helsevesenet.

Ubehandlet kronisk sykdom

En annen pasientgruppe som lider av at munnhulen ikke blir adressert, er barn med leddgikt. Barneleddgikt er en kronisk smertefull sykdom som krever omfattende behandling. Dessverre viser det seg at barn som får leddgikt i kjeveleddet ofte ikke blir riktig diagnostisert, eller blir møtt med mistenksomhet når de forteller at de har vondt, noe som fører til mye unødig lidelse hos disse barna. Små barn har ofte også vanskelig for å indentifisere hvor de har vondt, noe som gjøre det enda vanskeligere å oppdage artrose i kjeveleddet.

Vi vet at det å leve med smerter og funksjonsnedsettelse i kjeveleddet kan få store sosiale konsekvenser for barn og unge. Våre unge pasienter forteller at det å spise, smile eller til og med å snakke kan være så problematisk at de trekker seg unna sosiale aktiviteter med jevnaldrende.

Pasientene forteller også at det ofte har tatt lang tid å få stilt riktig diagnose fordi spørsmål om kjeveleddet sjelden blir tematisert til den som utreder, med den konsekvens at pasientene går ubehandlet med smertefull sykdom altfor lenge.

Generelt vet vi at smerter hos barn og ungdom er økende (3). Dette gjelder også ansiktssmerter, smerter i tyggeapparatet og hodepine. I en studie fra Kuopio, Finland, av et utvalg friske 6–8-åringer (4), totalt 439 barn, hadde så mange som 1/3 hatt smerter i det orofaciale området siste 3 måneder. Like mange hadde hatt hodepine i perioden, og 13 prosent hadde smerter ved bevegelse og palpasjon på undersøkelsestidspunktet, særlig fra tyggemuskulatur. Tallene støttes av flere andre studier (5–7). Per Lagerløv (8) og medarbeidere fant i 2009 at mer enn halvparten av 15–16-åringer hadde brukt reseptfrie smertestillende medisiner siste måned. 1/5 av disse oppga hodepine som årsak til forbruket og av disse brukte alle medisiner for å dempe smertene.

Forekomsten av temporomandibulære smerter, herunder også spenningshodepine har en prevalens i den voksne befolkningen på mellom 10 prosent og 40 prosent, hvor de høyeste tallene kommer fra USA, mens skandinaviske tall ofte ligger i det lavere skiktet. Forekomsten av orofaciale smerter og temporomandibulære smerter er økende i befolkningen. Håndteringen av disse smertene krever et tett samarbeid mellom kommunehelsetjeneste, spesialisthelsetjeneste og også tannlegene.

En helhetlig tilnærming til barnet

Tannhelsepersonell er de blant helsepersonell som hyppigst ser barn gjennom hele barndommen, fra ca. treårsalder til fylte 18 år. Barnet blir jevnlig innkalt gjennom hele oppveksten, og pr. 2018 var 98,4 prosent av barn i alderen 1–18 år under tilsyn av Den offentlige tannhelsetjenesten (SSB). Tannhelsepersonell er derfor i en særskilt stilling til å kunne avdekke overgrep og omsorgssvikt, et tema som er en integrert del av vår undervisning, og som vi jobber aktivt med. Ved alle de odontologiske læresteder i Norge er undervisning om barnemishandling og meldeplikt ved mistanke, obligatorisk (både ved bachelor- og masterutdanningene), og temaet er forankret med eget kapittel i den internasjonale læreboken Pediatric Dentistry A Clinical Approach (9).

Tidlig intervensjon ved mistanke om ulike typer barnemishandling er svært viktig. Forskning viser at å bli utsatt for repeterende negative barndomsopplevelser er svært skadelig, og har sammenheng med sykdom i voksen alder. Negativt, repeterende stress utløser ulike stressreaksjoner i kroppen, som over tid gir negative og varige skader med livslange konsekvenser (10).

Litteratur viser at ved fysiske overgrep, er nærmere to-tredjedeler lokalisert til hode, hals- og nakkeregionen (11).

Tannhelsepersonell jobber i nær kontakt med barn og ungdom. De kjenner ofte søsken og familien, samt at pasienten sitter i en stol, godt opplyst. Det gjør at man har en unik mulighet til å se hele barnet. Barn og unges forhold til egen munn, samspillet med foresatte og gjentatte uteblivelser fra oppsatte timer kan være faktorer som kan gi grunn til bekymring. Seksuelle overgrep er vanskelig å oppdage, men pasienters forhold til egen munn, tannbehandlingssituasjonen, samt tegn på at pasientene dissosierer under tannbehandling, bør gis særskilt oppmerksomhet. En sjelden gang kan man se intraorale tegn som erytem og/eller petekkier i overgangen harde/bløte gane. Dette kan være tegn på oral penetrasjon, men differensialdiagnoser, spesielt relatert til virussykdommer forårsaket av Epstein-Barr virus og ulike herpesvirus må utelukkes, samt andre traumatiserende årsaker (eksempelvis varm mat/drikke, skarpe brødskorper, tannbørsteskader osv.).

Omsorgssvikt i forhold til at de med foreldreansvar ikke følger opp barnets munnhelse, kan medføre mye og alvorlig karies. Alvorlig karies, vil igjen medføre smerter, problemer relatert til næringsinntak, nedsatt høyde-vektutvikling samt forsinket språkutvikling. I tillegg vil det kunne gi infeksjoner som kan påvirke den generelle helsetilstanden.

Det er viktig å foreta grundig anamneseopptak og se barn og unges situasjon i en helhet.

Vi som helsepersonell, skal til enhver tid tenke «barnets beste» i tråd med FNs barnekonvensjon, men vi savner en grunnleggende forståelse av at hele barnet må sees ved all form for medisinsk behandling, slik at vi kan behandle barnet på en helthetlig måte, og tilpasse vår behandling til barnets unike situasjon. For å ivareta barnets beste må man jobbe tverretatlig og informasjon må formidles. Samarbeid er viktig, og alle etater som arbeider med barn og unge bør ha et ansvar for samarbeid på tvers av kommunal-, fylke- og statlig organisasjonsstruktur.

Hvorfor blir ikke en epikrise automatisk også sendt til tannhelsetjenesten når barnet har vært innlagt på sykehus eller har mottatt annen somatisk eller psykiatrisk behandling? Disse helseopplysninger må vi selv etterspørre. Taushetsplikten kan i noen tilfeller utgjøre en barriere og ikke alltid ivareta pasientens beste.

Vi etterlyser en helthetlig tenking fra våre helsemyndigheter når det gjelder medisinsk behandling av barn, slik at alle barn i Norge får den hjelpen de har krav på, og at vi unngår unødig lidelse.

Referanser

  1. Wilberg P, Kanellopoulos A, Ruud E, Hjermstad MJ, Fosså SD, Herlofson BB. Dental abnormalities after chemotherapy in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia; 7–40 years after diagnosis. Support Care Cancer 2016; 24(4), 1497–1506. doi: 10.1007/s00520-015-2940-1

  2. Wilberg, P. Oral adverse effects during and after treatment in patients and survivors of cancers outside the head and neck region – A descriptive clinical study. PhD dissertation. Faculty of Dentistry, University of Oslo. December 2016. ISBN 978-82-8327-022-8

  3. Haraldstad K, Christophersen KA, Helseth S. Health-related quality of life and pain in children and adolescents: a school survey. BMC Pediatr. 2017; 17(1):174. doi: 10.1186/s12887-017-0927-4.

  4. Vierola A, Suominen AL, Eloranta AM, Lintu N, Ikävalko T, Närhi M, Lakka TA. Determinants for craniofacial pains in children 6–8 years of age: the PANIC study. Acta Odontol Scand. 2017; 75(6): 453–460. doi: 10.1080/00016357.2017.1339908.

  5. Magnusson T, Egermarki I, Carlsson GE. A prospective investigation over two decades on signs and symptoms of temporomandibular disorders and associated variables. A final summary. Acta Odontol Scand. 2005; 63(2): 99–109.

  6. Sena MF, Mesquita KS, Santos FR, Silva FW, Serrano KV. Prevalence of temporomandibular dysfunction in children and adolescents. Rev Paul Pediatr. 2013; 31(4): 538–45. doi: 10.1590/S0103-05822013000400018.

  7. Horswell BB, Sheikh J. Evaluation of Pain Syndromes, Headache, and Temporomandibular Joint Disorders in Children. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018; 30(1): 11–24. doi: 10.1016/j.coms.2017.08.007.

  8. Lagerløv P, Nordeng H. [Communication between general practitioners and pharmacies]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009 Sep 24; 129 (18): 1844. doi:10.4045/tidsskr.09.0945. Norwegian.

  9. Pediatric Dentistry – a clinical approach. Wiley-Blackwell 2017. ISBN 9781118913499

  10. Gilbert R, Kemp A, Thoburn J, Sidebotham P, Radford L, Glaser D, Macmillan HL. Recognising and responding to child maltreatment. Lancet. 2009 10; 373 (9658): 167–80. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61707–9.

  11. Fonseca MA, Feigal RJ, ten Bensel RW. Dental aspects of 1248 cases of child maltreatment on file at a major county hospital. Pediatr Dent. 1992; 14(3): 152–7. Review.