Bruk av jodtabletter ved atomhendelser for å motvirke opptak av radioaktivt jod i skjoldbruskkjertelen

Alle under 40 år, gravide, ammende og de som har barn som bor hjemme, anbefales å kjøpe jodtabletter for hjemmelagring. Tablettene kan gi beskyttelse mot radioaktivt jod ved atomulykker.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Planlegging av atomberedskap i Norge er basert på oppdaterte trusselvurderinger og vedtatte dimensjonerende scenarier. Disse er også utgangspunktet når bruk av jodtabletter vurderes som konsekvensreduserende tiltak (1).

Jodtabletter brukes for å forebygge utvikling av kreft i skjoldbruskkjertelen forårsaket av stråling fra radioaktivt jod. Når radioaktivt jod kommer inn i kroppen, tas det veldig raskt og effektivt opp i kjertelen (2).

Jodtabletter som tiltak i atomberedskap er aktuelt ved innånding av radioaktivt jod fra forurenset luft. Jodtabletter blir sjelden anbefalt som eneste tiltak ved atomhendelser. Kriseutvalget for atomberedskap, som har ansvar for akutt atomberedskap i Norge, vil ofte anbefale inntak av jodtabletter sammen med råd om å oppholde seg innendørs i opptil to døgn. Innendørsopphold vil også beskytte mot andre radioaktive stoffer i lufta som kommer etter en ulykke i atomreaktor, mens jodtabletter kun beskytter mot radioaktivt jod (2).

Jodtabletter skal ikke brukes for å motvirke opptak av radioaktivt jod fra forurenset mat og drikke. For dette formålet vil myndighetene innføre matrestriksjoner.

Hvor kommer radioaktivt jod fra?

Radioaktivt jod dannes i en atomreaktor som ledd i en kjedereaksjon i reaktorbrenselet. Ved et utslipp fra reaktoren i forbindelse med en ulykke vil radioaktivt jod spres til omgivelsene som gass, aerosol eller partikkelskyer. Hoveddelen av utslippet vil falle ned i nærområdet og bli tatt inn i organismen hos den lokale befolkningen, hovedsakelig ved inhalasjon, men også som opptak gjennom næringskjeden. En del av forurensningen vil kunne komme opp i høyere luftlag og bli spredt med vinden til fjerntliggende områder.

I sjeldne tilfeller kan mindre mengder radioaktivt jod ved uhell slippe ut til luft under produksjon av radiofarmaka (3).

Radioaktivt jod henfaller til naturlig jod ganske fort. Halveringstiden for den mest vanlige isotopen jod-131 er åtte dager. Dermed vil radioaktiviteten fra ustabile jodisotoper minske til ubetydelige mengder i løpet av relativt kort tid.

Historikk og jodtiltak i Norge nå

Bruk av jodtabletter i atomberedskap ble første gang foreslått i 1962. Ikke lenge etter dette ble et lite parti tabletter produsert i Norge. Planen var å bruke disse i flere norske havner i forbindelse med trafikk av atomdrevne fartøyer langs kysten.

Første gang jodtabletter ble vurdert å tas i bruk i atomberedskap var i USA i 1979. Tiltaket ble forberedt etter kjernekraftulykken ved Three Mile Island, men ble til slutt ikke tatt i bruk siden utslippet av radioaktivt jod viste seg å være ubetydelig.

Før Tsjernobyl-ulykken i 1986 var det en generell enighet blant ekspertene at mulige helsekonsekvenser etter en kjernekraftulykke ville være begrenset til områder nokså nær kjernekraftverket. Tsjernobyl-ulykken viste at dette var feil. Radioaktive stoffer ble transportert over store områder i Europa, og radioaktivt jod ble påvist over et større område enn antatt (2). Etter Tsjernobyl-ulykken detekterte man kun ørsmå mengder av radioaktivt jod i Norge, og jodtabletter var ikke aktuelt som tiltak her. I Polen derimot, ble jodtiltaket tatt i bruk i 1986. Rundt ti millioner barn og sju millioner voksne fikk naturlig jod. Andre land har brukt erfaringene i Polen for å utvikle jodtiltak.

På slutten av 1980-årene og to ganger senere, sist i 2002, kjøpte myndighetene i Norge jodtabletter til barn og unge, gravide og ammende. En del av tablettene ble distribuert til kommunene nord for Salten, resten ble lagret sentralt. På 2000-tallet ble tablettene også plassert rundt Haakonsvern i Bergen (som mottar besøk av atomubåter) og rundt forskningsreaktorene på Kjeller og i Halden.

I de siste årene har trusselvurderingen for atomulykker endret seg. Antall atomdrevne fartøyer som trafikkerer langs norskekysten er flerdoblet, det kommer nye typer fartøyer med større reaktorer, Europas kjernekraftverk eldes, og det utredes scenarier for villede handlinger med nukleært materiale. Helse- og omsorgsdepartementet vedtok i 2014 at jodtabletter skulle gjøres tilgjengelig for hjemmelagring for barn og unge under 18 år, ammende og gravide kvinner i hele landet. Vedtaket kom på bakgrunn av en anbefaling fra en arbeidsgruppe som bestod av Strålevernet, Helsedirektoratet og CBRNE-senteret.

I 2017 oppfordret Helsedirektoratet alle kommunene i landet til å rekvirere Recip jodtabletter fra det sentrale lageret til den mest sårbare målgruppen: barn og ungdom under 18 år, gravide og ammende. Tablettene skulle ikke deles ut til befolkningen, men lagres lokalt, gjerne i skoler og barnehager der hvor barn oppholder seg på dagtid. Samtidig etablerte Helsedirektoratet en gruppe som skulle utrede oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet om å få jodtabletter i salg på apotekene, hvor de kunne kjøpes reseptfritt for hjemmelagring.

1. november 2018 kom jodtabletter i reseptfritt salg på norske apotek for første gang. Myndighetene anbefaler hjemmelagring for alle under 40 år, gravide og ammende. Sammen med tablettene deler apotekene ut et faktaark om bruk av disse. Jodtablettene som nå er i salg på apotek, er av merket Jodix og har dobbelt styrke sammenlignet med Recip-tablettene som er distribuert til kommunene.

Det vitenskapelige grunnlaget

I lang tid har man visst at det er en sammenheng mellom eksponering for ekstern ioniserende stråling og utvikling av skjoldbruskkjertelkreft. Denne kunnskapen har kommet fra undersøkelser hos personer som har fått strålebehandling mot halsen for blant annet lymfekreft og andre sykdommer. Det ble også påvist en slik sammenheng hos overlevende etter atombombingen i Japan i 1945, som ble utsatt for stor ekstern stråling.

Flere tiår etter atomprøvesprengningene i Bikiniatollen på 1950-tallet, ble det også påvist økt antall tilfeller av skjoldbruskkjertelkreft hos innbyggerne på Marshalløyene, 500 km unna. Nedfallet inneholdt bl.a. radioaktivt jod.

En norsk kohortstudie av skjoldbruskjertelkreft etter radioaktivt nedfall fra atombombetestingen på 1950- og 1960- tallet, fant en svak økning av risikoen hos barn eksponert for nedfall tidlig i barndommen (4).

Barn er mer sensitive enn voksne. For det samme opptaket av radioaktivt jod fra lufta, er dosen til skjoldbruskkjertelen hos nyfødte åtte til ni ganger større enn hos voksne (5).

Fire år etter Tsjernobyl-ulykken ble det registrert en stor økning av antall tilfeller av skjoldbruskkjertelkreft hos barn i Hviterussland, og senere i Ukraina og Russland. Hyppigheten av nye tilfeller har vært aldersavhengig, og insidensen hos barna som var yngst under ulykken har vært høyest. Økt risiko av skjoldbruskjertelkreft forsetter i voksen alder hos dem som var utsatt for radioaktivt jod som barn (6).

Økningen av skjoldbruskkjertelkreft hos Tsjernobyl-barn er reell. Dette bildet er fra en forlatt barnehage i Tsjernobyl.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Virkningsmekanisme og effekter

Radioaktivt jod kan påvises i skjoldbruskkjertelen tre minutter etter inntak pr. os hos en fastende person. Ved inhalasjon skjer opptaket i lungene praktisk talt momentant. Jodopptaket i skjoldbruskkjertelen er avhengig av plasmakonsentrasjonen av jod og er høyere hos barn enn hos voksne. Jod utskilles gjennom nyrene. Urinutskillelsen er økt hos gravide, og i tillegg vil en del av jodlageret hos gravide bli overført til fosteret gjennom placenta. Gravide har derfor et økt jodopptak. Jod tas opp i cellene i skjoldbruskkjertelen ved aktiv transport. Inne i cellene binder jod seg til thyreo-globulin. Studier av friske frivillige forsøkspersoner har vist at inntak av 100 mg naturlig jod på samme tidspunkt som tilførsel av radioaktivt jod reduserte opptaket av radioaktivt jod med 95 prosent. Økning av dosen av naturlig jod fører ikke til ytterligere nedsettelse av opptaket. Når naturlig jod ble gitt tre timer etter tilførsel av radioaktivt jod, sank den hemmende effekten til 60 prosent. Derfor anbefales det at jodtabletter tas så fort som mulig etter at myndighetene har gitt råd om dette.

Den blokkerende effekten ved inntak av naturlig jod reduseres med tiden. Tre dager etter inntak er effekten redusert til 50 prosent, og etter en uke er den helt borte. I utgangspunktet anbefales bare én dose av jod. I spesielle tilfeller kan myndighetene gi anbefaling om én dose til etter 24–48 timer. Men for gravide, ammende kvinner og spedbarn anbefales det ikke mer enn én dose naturlig jod.

Hos gravide øker aktiviteten til skjoldbruskkjertelen samtidig som en del av lagret jod i kroppen vil gå over til fosteret. Gravide vil derfor ha en spesielt stor evne til å ta opp radioaktivt jod. Den tilførte mengden naturlig jod til gravide i en ulykkessituasjon bør likevel holdes på et så lavt nivå som mulig for å hindre at for mye jod tas opp i fosterets skjoldbruskkjertel. Det samme gjelder ammende som har tatt jodtablett fordi barnet vil få i seg noe ekstra jod med morsmelken. Barn skal få sin egen dose naturlig jod også når de ammes av en kvinne som har tatt jodtablett. Men det er viktig at gravide, ammende kvinner og spedbarn bare får én dose og at den anbefalte doseringen følges nøye.

Nyfødte er en spesielt sensitiv gruppe når det gjelder inntak av naturlig jod. Etter fødselen stiger aktiviteten i skjoldbruskkjertelen dramatisk og kapasiteten for å ta opp radioaktivt jod i en ulykkessituasjon vil være tilsvarende økt. I denne perioden er imidlertid skjoldbruskkjertelen spesielt følsom for toksisk virkning av naturlig jod. For nyfødte opptil en måned, skal det derfor være en lav terskel for undersøkelse hos fastlege i ukene etter jodinntak, dersom man mistenker sykdom. Dette fordi det er litt økt risiko for lavt stoffskifte hos nyfødte som har fått naturlig jod. Det skal vurderes kontroll av TSH og T4 hos barnet. Når prøvesvaret foreligger, skal det konfereres med barnelege med endokrinologisk kompetanse ved nærmeste sykehus. Tolkning av stoffskifteprøver hos nyfødte er en spesialistoppgave.

Spontan skjoldbruskkjertelkreft er svært sjelden hos barn. Risiko for den stråleinduserte kreften er størst hos de minste barna og avtar med økende alder ved eksponering. De som blir eksponert som barn har fortsatt økt risiko for å få stråleindusert skjoldbruskkjertelkreft i voksen alder. Derfor det viktig å tilby jodtiltaket til barn og spesielt for de minste barna.

I WHOs retningslinjer (7) anbefales bruk av jodtabletter ut fra en nytte/kostnad vurdering. Risikoen for å utvikle kreft i skjoldbruskkjertelen hos barn regnes å være ca. én prosent pr. mottatt organdose i Gray (Gy), mens bivirkningsrisikoen er 1 pr. ti millioner. Bruk av jodtabletter hos barn gir gevinst i form av redusert risiko for skjoldbruskkjertelkreft selv ved veldig lave doser til kjertelen.

Skjoldbruskkjertelkreft hos barn er den eneste typen stråleindusert kreft som med sikkerhet ble konstatert i den generelle befolkningen i Ukraina, Hviterussland og Russland etter Tsjernobyl-ulykken. I første periode etter ulykken, var internasjonale eksperter skeptiske til informasjonen om dette. Man stilte spørsmål ved om dette kunne skyldes overdiagnostisering av denne typen kreft, og om detekterte godartede forandringer i skjoldbruskkjertelen ble behandlet som ondartet kreft. Etterhvert viste det seg at økningen av skjoldbruskkjertelkreft hos Tsjernobyl-barn er reell (8). Etter Fukushima-ulykken ble det mye diskusjon om berettigelsen av målinger på radioaktivitet i skjoldbruskkjertelen hos barn og iverksetting av ultralydscreening av kjertelen. Oppstart av nye screeningprogram kan gi falske positiver da også godartede forandringer i kjertelen feilaktig kan tilskrives strålingseksponeringen. Men disse diskusjonene har ikke påvirket anbefaling om bruk av jodtabletter ved atomulykker generelt. Det er derimot konsensus om at hvis man klarer å implementere råd om inntak av jodtabletter til rett tid, så er det et nyttig beskyttende tiltak for befolkningen og spesielt for barn (9).

Bivirkninger

Bivirkninger som kan forekomme ved bruk av jodtabletter, er i første rekke hyper- og hypothyroidisme samt allergiske reaksjoner. Risikoen for bivirkninger er størst hos personer som på forhånd har en sykdom i skjoldbruskkjertelen, f.eks. Graves sykdom og autoimmun thyreoiditt. Dette er tilstander som er hyppigere hos voksne enn hos barn.

Jodtabletter ble bare i liten grad benyttet i områdene i Sovjetunionen som ble mest utsatt for radioaktivt nedfall fra Tsjernobyl-ulykken. I Polen ble det imidlertid startet utdeling av naturlig jod til alle barn under 16 år tre dager etter at utslippet startet (utslippet varte i ti dager). Totalt ble det utdelt 10,5 millioner doser naturlig jod til barn, og det er anslått at tiltaket nådde fram til 93 prosent av målgruppen (6). Beregninger viser at dette tiltaket reduserte dosen radioaktivt jod til skjoldbruskkjertelen med opptil 60 prosent hos barn i enkelte områder av Polen og 30 prosent generelt i landet. Bivirkningsfrekvensen var svært lav, 1/10 000 000 hos barn og til 1/1 000 000 hos voksne (10).

Kosttilskudd med jod vs. jodtabletter ved atomulykker

Helsemyndighetene anbefaler kosttilskudd med jod til visse befolkningsgrupper for å kompensere for jodmangel i kroppen. Disse preparatene inneholder 150–225 mikrogram jod og skal tas daglig i lengre perioder. Ofte får gravide råd om å ta kosttilskudd med jod.

Innholdet av jod i tabletter for bruk ved atomulykker er 100 mg pr. tablett (Jodix). Denne dosen er rundt 500 ganger større enn anbefalt daglig dose av jod via kosttilskudd. Det har dessverre oppstått sammenblanding av de to typene, og det har vært enkelte tilfeller der gravide har tatt jodtabletter til bruk ved atomulykker istedenfor kosttilskudd med jod (11). Dette er spesielt uheldig da fostre ikke skal utsettes for unødig mengde jod.

Denne problemstillingen er kjent også internasjonalt. Det var grunnen til at man nå har gått bort fra å bruke begrepet jodprofylakse (engelsk: iodine prophylaxis) for bruk av jodtabletter ved atomulykker. Begrepet på engelsk for jodtiltak ved atomulykker er nå «iodine thyroid blokking» (ITB) for å hindre sammenblanding med daglig inntak av jod via kosttilskudd for å forebygge sykdom.

Samtidig er det viktig å nevne at personer med for lite jod i kroppen, er mer utsatt for utvikling av stråleindusert skjoldbruskkjertelkreft (8). Jod i passende mengde er nødvendig for å opprettholde den normale utviklingen hos fostre og små barn, samt for en normal energiomsetning gjennom hele livet. Det er dermed spesielt viktig å være oppmerksom på forskjellen mellom daglig jodtilskudd i små doser til de som behøver det, og jodtabletter ved atomulykker der en stor dose gis én gang og bare når myndighetene gir et spesielt råd om det.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Begrunnelse for å ha jodtabletter hjemme og der hvor barna oppholder seg på dagstid

Der er essensielt å innta jodtabletter rett før eller inntil noen timer etter eksponering for radioaktivt jod i luften. Hvis tabletter tas for seint, når skjoldbruskkjertel allerede er mettet med radioaktivt jod, vil de ikke ha noen effekt. Ved for seint inntak kan naturlig jod hindre utskillelse av radioaktivt jod fra kjertelen, og dermed gi ytterligere skadelig effekt. Derfor er rådet at personer i målgruppen skal lagre jodtabletter hjemme slik at de kan tas på det tidspunktet som myndighetene anbefaler. Ofte vil en anbefaling om å ta jodtabletter gis samtidig med en anbefaling om å oppholde seg innendørs i inntil to døgn. Da er det viktig at man har tabletter lagret hjemme og ikke trenger å gå ut for kjøpe det.

På dagtid kan barna være andre steder enn hjemme, og derfor har kommunene blitt rådet til å oppbevare tabletter der hvor barna befinner seg på dagtid, gjerne i skoler og barnehager.

Recip-tablettene som kommunene har fått tilsendt fra Helsedirektoratet har gått ut på dato. Ifølge et EU-direktiv er maksimal tid for stempling av medisiner fem år, selv om disse tablettene er fullt virksomme i mange år etter utløpsdato. Statens legemiddelverk sjekker kvaliteten på Recip-tablettene hvert år. Hvis det skulle vise seg at tablettene mot formodning ikke lenger har nødvendig kvalitet, vil kommunene få beskjed om å destruere disse. Det anbefales derfor ikke å dele ut kommunens tabletter til private hjem, da det vil være vanskelig å tilbakekalle dem ved behov.

Myndighetene anbefaler at kommunene inkluderer tiltakskort for distribusjon av jodtabletter i skoler og barnehager, og eventuelt via helsestasjoner, i sine helseberedskapsplaner. Kommunene bør også gi råd om hvordan skoler og barnehager skal håndtere eventuell utdeling (informasjon til foresatte, forhåndsinnhenting av samtykke for at skolen/ barnehagen kan dele ut jodtabletter). Mer informasjon om kommunal jodtablettberedskap finner man på nettsidene til Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (12).

Referanser

  1. Statens strålevern 2018. Endringer i trusselbildet. Trusselvurderinger for Kriseutvalget for atomberedskap. StrålevernRapport 2018:10. Østerås: Statens strålevern, 2018. https://www.dsa.no/publikasjon/straalevernrapport-2018-10-endringer-i-trusselbildet.pdf (10.04.2019).

  2. Statens strålevern 2012a. Vurderinger av jodtabletter som aktuelt tiltak i norsk atomberedskap. StrålevernRapport 2012:8. Østerås: Statens strålevern, 2012. https://www.dsa.no/publikasjon/straalevernrapport-2012-8-vurdering-av-jodtabletter-som-aktuelt-tiltak-i-norsk-atomberedskap.pdff (10.04.2019).

  3. Vandecasteele CM, Sonck M, Degueldre D. 2011. Rejet accidentel d’iode-131 par l’IREsur le site de Fleurus : retour d’expérience de l’autorité de sûreté belge [Accidental release of iodine-131 by IRE at Fleurus: back experience of Belgium safety authority]. Radioprotection, 46 2 (2011) 159–173. DOI: https://doi.org/10.1051/radiopro/2011101.

  4. Lund 1985. Lund E, Oftedal P (1985) Radioaktivt nedfall og thyreoideakreft I Norge. Tidsskrift for Den norske lægeforening 22: 1680-1682.

  5. IAEA 2015. The Fukushima Daiichi Accident. Technical Volume 4, Radiological Consequences. https://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/AdditionalVolumes/P1710/Pub1710-TV4-Web.pdf (08.04.2019).

  6. Jaworska 2007. Jaworska A. Jodprofylakse ved strålingsulykker. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2007; 127(1): 28–30.

  7. WHO 1999. Guidelines for iodine prophylaxis following nuclear accidents: update 1999. Geneva: World Health Organization, 1999. http://www.who.int/ionizing_radiation/pub_meet/Iodine_Prophylaxis_guide.pdf (10.04.2019).

  8. Williams 2008. Williams D. Twenty years’ experience with post-Chernobyl thyroid cancer. Best Practice and Research. Clinical Endocrinology and Metabolism 2008, 22(6): 1061-1073.

  9. WHO 2017. Iodine thyroid blocking. Iodine thyroid blocking. Guidelines for use in planning and responding to radiological and nuclear emergencies. World Health Organisation, 2017. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259510/9789241550185-eng.pdf;jsessionid=241FDA32707752D3C064A9F9D93AFC9A?sequence=1 (10.04.2019 ).

  10. Nauman og Wolf 1993. Nauman J, Wolff J. Iodine prophylaxis in Poland after the Chernobyl reactor accident: benefits and risks. American Journal of Medicine 199, 94(5): 524-532.

  11. RELIS 2019. Havnen GC, Wigen Skjerdal J, Holmberg Dahle K. En uheldig forveksling på apotek – Gravide fikk jod mot atomulykke istedenfor lavdosert jodtilskudd. https://relis.no/content/5012/En-uheldig-forveksling-pa-apotek---Gravide-fikk-jod-mot-atomulykke-istedenfor-lavdosert-jodtilskudd (09.05.2019)

  12. DSA (Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet). Distribusjon av jodtabletter til kommunene. https://www.dsa.no/temaartikler/94257/distribusjon-av-jodtabletter-til-kommunene (10.04.2019).