Gastroenteritter i allmennpraksis

Akutt gastroenteritt er en vanlig tilstand i befolkningen, men noe de fleste ikke oppsøker lege for. Hvert år er det likevel et betydelig antall konsultasjoner i allmennpraksis med gastroenteritt som problemstilling.

Illustrasjon: Colourbox

Fastleger og legevaktleger har en viktig oppgave med å ivareta helsen til pasienter med gastroenteritt, gi gode smittevernråd og begrense unødig bruk av antibiotika hos pasientgruppen, og gjennom sin pasienthåndtering bidra til overvåkingen av mage-tarminfeksjoner i befolkningen.

Gastroenteritt, kontaktsøking og årsak

Gastroenteritt er det symptombilde som oppstår ved akutt infeksjon i mage-tarm-kanalen. Det dominerende symptomet er akutt oppstått diare med varierende grad av kvalme, oppkast, magesmerter, hodepine, feber og muskelverk. Begrepet omfatter flere tilstander med ulike navn og karakteristika, slik som omgangssyke, dysenteri, turistdiaré, matforgiftninger og spesifikke infeksjoner som for eksempel campylobacteriose og giardiasis.

Gastroenteritt er en svært vanlig tilstand på verdensbasis så vel som i Norge (1). I lav-inntektsland er det en av de vanligste årsakene til sykdom og død (2). I vår del av verden gir gastroenteritt sjelden dødelig utfall, men medfører likevel betydelige sosioøkonomiske kostnader (3–5), og senkomplikasjoner etter gjennomgått tarminfeksjon (6–9).

De fleste som rammes av gastroenteritt i høyinntektsland opplever selvbegrensende symptomer og tar derfor sjelden kontakt med helsevesenet (1, 3, 10, 11). Av dem som oppsøker helsevesenet blir de fleste håndtert i allmennpraksis. En nylig publisert studie fra Universitetet i Bergen og Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen/NORCE undersøkte legeregningskort-data fra alle fastleger og legevakter i Norge for 10-årsperioden 2006–15. Gastroenteritt-konsultasjonene utgjorde 0,9 prosent av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten i Norge, dvs. ca. 128 000 konsultasjoner årlig. Små barn og unge voksne dominerte blant pasientene, og de fleste konsultasjonene fant sted i vintermånedene (12).

Mikrobiologi og diagnostikk

Gastroenteritt kan forårsakes av en rekke ulike agens som toksiner (som Staphylococcus aureus-, Clostridium perfringens- og Bacillus cereus-toksin), virus (som norovirus, rotavirus, adenovirus, enterovirus og astrovirus), bakterier (som Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Shigella og patogen E.coli) og parasitter (som Giardia lamblia, Entamoeba histolytica og Cryptosporidium). Sykdomsbilde og -forløp kan kun til en viss grad si noe om agens, og da i beste fall kun skille mellom antatt viral versus bakteriell årsak (13). Avføringsprøve for å identifisere agens vil derfor være nødvendig for å stille eksakt diagnose.

De fleste gastroenteritter er kortvarige og selvbegrensende og håndteres derfor uten videre undersøkelser. Studier av avføringsprøver fra gastroenterittpasienter i allmennpraksis i andre nordeuropeiske land viser at når det tas avføringsprøve forblir årsaken likevel ukjent i ca. 50 prosent av tilfellene. Viral årsak er vanligst når agens lar seg identifisere (14–17), og virus påvises oftere i avføringsprøver som blir tatt om vinteren og våren (13).

Det er ikke gjort tilsvarende studier av avføringsprøver fra pasienter i allmennpraksis i Norge. Men kontaktmønsteret som beskrives i studien av konsultasjoner for gastroenteritt i Norge – med dominans av barn og unge voksne som pasienter og flest konsultasjoner i vintermånedene – likner det som er kjent for forekomst av norovirus-infeksjon i Europa (12). Norovirus-infeksjon (omgangssyke) er en vanlig årsak til gastroenteritt i befolkningen og da spesielt i barnefamilier, men det har ikke tidligere vært kjent at dette også i stor grad gjenspeiles i kontaktmønsteret i allmennpraksis.

Rotavirusinfeksjon har vært vanligste årsak til alvorlige og innleggelseskrevende gastroenteritter blant barn under fem år i Norge (18, 19). Men etter at vaksine mot rotavirus ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 2014, har man sett en tydelig nedgang i antall legekonsultasjoner og innleggelser for rotavirus-infeksjon (20). Av de bakterielle mage-tarm-infeksjonene som er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer) er campylobacteriose vanligst med vel 2000 tilfeller årlig, etterfulgt av salmonellose (ca. 1000), E.coli-enteritt (200–400), shigellose (underkant av 100), yersiniose (ca. 50). For hver av de meldingspliktige parasitt-infeksjonene giardiasis og cryptosporidiose (amøbiasis er ikke lenger meldingspliktig) har det blitt meldt ca. 200 tilfeller årlig de siste årene.

I norsk allmennpraksis kan man altså vente at de fleste tilfellene av gastroenteritt vil være virale. Det er mer sannsynlig en bakteriell årsak ved alvorlig sykdom, blodig diare, mange dagers varighet og nylig utenlandsreise (reise utenfor Norden ila siste uker før symptomdebut). Parasitter har tradisjonelt blitt påvist sjelden hos pasienter i Norge.

Det vil ikke være kapasitet ved de mikrobiologiske laboratoriene til å teste alle pasienter med gastroenteritt, og det vil verken være samfunnsøkonomisk hensiktsmessig eller nødvendig for å kunne håndtere de fleste pasienter med gastroenteritt på en god måte. Som en tommelfingerregel bør avføringsprøver for mikrobiologisk diagnostikk ved gastroenteritter begrenses til pasienter der resultatene kan ventes å få betydning enten for valg av behandling (f.eks. målrettet antibiotikabehandling etter resistensbestemmelse) eller av smittevernhensyn (som i utbruddssituasjoner, når pasienten jobber i helsevesenet eller næringsmiddelbransjen eller er beboer på institusjon, etc.). Ut over dette bør avføringsprøve tas ved blodig diare, alvorlige symptomer (feber, nedsatt allmenntilstand, smerter, dehydrert), symptomvarighet mer enn en uke, nylig utenlandsreise, hos pasienter med nedsatt immunforsvar eller ved komorbiditet (f.eks. tarmsykdom, hjertesykdom eller nyresykdom). Ved alvorlige symptomer eller sårbar pasient bør imidlertid terskelen være lav for heller å legge pasienten inn i sykehus for videre diagnostikk og behandling.

Det er ulik praksis ved de ulike mikrobiologiske laboratoriene i Norge når det gjelder hvilke testmetoder som benyttes og hvilket repertoar av tarmpatogene mikrober man tester for ved indikasjonen gastroenteritt. DNA-basert testing (dyrkningsuavhengig diagnostikk) av tarmpatogene mikrober har blitt innført ved landets laboratorier i løpet av de siste årene. Dette innebærer at det nå kan testes for et stort utvalg av virus, bakterier og parasitter i en og samme penselprøve med avføring fra pasienten. Gode kliniske opplysninger fra rekvirerende lege har derfor fått enda større betydning nå som laboratoriet skal velge hvilke testmetoder som skal brukes, hvilke mikrober det skal undersøkes spesifikt for, og ikke minst for hvordan resultatene skal tolkes.

Behandling av gastroenteritt-pasienter i allmennpraksis

Uansett hva som er underliggende årsak til gastroenteritt, er det sentrale i behandlingen å sikre adekvat erstatning av væsketap. Ved kvalme og oppkast kan peroral rehydrering lettere gjennomføres dersom pasienten er informert om å innta kun svært små doser (5–10 ml) væske med noen minutters mellomrom inntil den mest uttalte fasen med oppkast har klinget av. Pasienten bør drikke væske som inneholder salt og sukker, som for eksempel blanding av like deler saltholdig mineralvann og sukkerholdig fruktjuice (f.eks. Farris og eplejuice), eller benytte GEM-pulver fra apotek rørt ut i vann. Innleggelse i sykehus for intravenøs væskebehandling kan være nødvendig.

Aktuelle kostråd vil være å unngå meieriprodukter (pga. forbigående laktoseintoleranse) og fet mat som kan forverre graden av diare. Små porsjoner med suppe, salte kjeks eller kokte grønnsaker kan forsøkes. Det viktigste vil imidlertid være å sikre tilstrekkelig væskeinntak fremfor å introdusere fast føde for tidlig.

Symptomatisk behandling av ev. hodepine, feber og smerter med paracetamol kan være aktuelt. Motilitetshemmende medikamenter (loperamid/Imodium) bør unngås fordi de kan forlenge varigheten av sykdommen ved at mikroben blir værende lenger i tarmen, og er derfor spesielt uheldig ved alvorlige sykdomsforløp eller blodig diare.

Antibiotikabehandling

Gastroenteritt bør ikke behandles med antibiotika i allmennpraksis. Dette gjelder uansett underliggende årsak med unntak av påvist giardiasis eller amøbiasis (21). Også i sykehus er det en avventende holdning til antibiotikabehandling ved gastroenteritt, selv når agens er påvist, med unntak av amøbiasis, giardiasis og shigellose (22). Begrunnelsen for at man skal være tilbakeholdne med antibiotikabehandling er at de fleste tilfellene er virale. Men også parasitt- og bakterieinfeksjonene er som oftest selvbegrensende, og antibiotikabehandling er for de fleste agens ikke vist å forkorte sykdomsforløpet, begrense smitte eller redusere risikoen for komplikasjoner. Antibiotikabehandling kan i visse tilfeller snarere forlenge og forverre sykdomsforløpet (EHEC-infeksjoner) (22) og også øke risiko for forlenget bærerskap (Salmonella) (23). Dårlige pasienter bør derfor innlegges i sykehus for videre diagnostikk og behandling.

Antibiotikaresistens er et betydelig problem også hos mikrober som kan gi gastroenteritt, og flere av disse er på WHO sin liste over antibiotikaresistente mikrober som skal prioriteres for målrettet forskning og utvikling av nye typer antibiotika (24). Globalt ser man en økende grad av resistens mot fluorokinoloner (ciprofloxacin) hos en rekke tarmpatogene mikrober, også hos pasienter i Norge som er smittet utenlands (25). Dette er særlig aktuelt å merke seg når man mistenker bakteriell årsak ved uspesifisert turist-/importdiare, og understreker viktigheten av å legge til grunn resultater fra avføringsprøve med resistensbestemmelse før man eventuelt vurderer å behandle med antibiotika.

Smittevernråd

Avhengig av agens som forårsaker sykdommen, skjer smitte ved gastroenteritter enten ved fekal-oral smitte, person-til-person-smitte eller ved smitte gjennom innånding av aerosoler som oppstår ved oppkast. Pasienter bør informeres om enkle smittevernråd som god håndvask, gode rutiner ved toalettbesøk og matlaging, samt kortvarig isolasjon av syke i minst 48 timer etter symptomfrihet. For detaljer rundt generelle smittevernråd og sykdomsspesifikke kontroll- og oppfølgingsregimer, anbefales Folkehelseinstituttets nettsider (26).

Infeksjonsovervåking

Allmennlegenes håndtering av pasienter med gastroenteritt har en direkte konsekvens for infeksjonsovervåkingen av mage-tarm-infeksjoner i Norge gjennom rekvirering av avføringsprøver, diagnosesetting på regningskortet, melding av meldingspliktige sykdommer og varsling av utbrudd.

Infeksjonsovervåkingen i Norge er først og fremst basert på laboratorieverifiserte tilfeller. Følgende mage-tarm-infeksjoner er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer) når de er laboratorieverifisert: campylobacteriose, enteropatogen E. coli-enteritt, salmonellose, shigellose, yersiniose, kolera, giardiasis, cryptosporidiose og diareassosiert hemolytisk uremisk syndrom (27, 28). Svakheter ved laboratoriebasert overvåking er forsinkelsen i oppdagelsen av sykdomsutbrudd, og at den kun representerer en selektert gruppe av pasienter som søker lege og som legene deretter velger å ta avføringsprøve av.

Som et supplement til laboratoriebasertovervåking ble det innført syndrombasert infeksjonsovervåking av mage-tarm-infeksjoner i Norge i 2017. Dette systemet heter Sykdomspulsen, baserer seg på legeregningskort-data og viser hvor mange konsultasjoner fastleger og legevakter har hatt for ICPC-diagnosene «D11 Diare», «D70 Tarminfeksjon» og «D73 Gastroenteritt antatt infeksiøs» over en gitt periode. Diagnosesettingen er basert på pasientens symptomer og er ikke nødvendigvis laboratoriebekreftet. Sykdomspulsen viser trender i legesøkningen og kan avdekke mulige sykdomsutbrudd som medfører at flere går til legen. (29).

Gastroenteritter opptrer ofte i form av utbrudd. Et utbrudd kan defineres som «to eller flere tilfeller av en sykdom som mistenkes å ha felles kilde, eller et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente (det endemiske nivået – det normale bakgrunnsnivået av sykdommen) innenfor et område i et gitt tidsrom» (30). Alle leger har en varslingsplikt til kommunelegen/smittevernlegen i kommunen dersom man mistenker utbrudd av smittsom sykdom, også når det ikke foreligger noen laboratorieverifisert diagnose. Med varsling menes at beskjeden formidles umiddelbart slik at varsleren kan forsikre seg om at mottakeren har mottatt varselet, og varsling skjer i tillegg til evt. skriftlig melding dersom det gjelder en meldingspliktig sykdom (31).

Oppsummering

Sentralt i legevakt- og fastlegers håndtering av gastroenterittpasienter er å sikre at pasientene får i seg tilstrekkelig væske, gi kost- og smittevernråd, være tilbakeholdne med antibiotikabehandling og legge sårbare og alvorlig syke pasienter inn i sykehus. Leger i primærhelsetjenesten har dessuten en viktig rolle i overvåkingen av mage-tarm-infeksjoner: Gjennom varsling av mistenkte utbrudd, melding til MSIS, bruk av adekvate diagnoser på regningskortene og ved å ha en gjennomtenkt praksis for rekvirering av avføringsprøver.

Referanser

  1. Kuusi M, Aavitsland P, Gondrosen B, Kapperud G. Incidence of gastroenteritis in Norway – a population-based survey. Epidemiol Infect. 2003; 131: 591–7.

  2. Troeger C, Forouzanfar M, Rao PC, Khalil I, Brown A, Reiner RC, Jr., et al. Estimates of global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoeal diseases: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet Infectious diseases. 2017; 17: 909–48.

  3. Edelstein M, Merk H, Deogan C, Carnahan A, Wallensten A. Quantifying the incidence and cost of acute gastrointestinal illness in Sweden, 2013–2014. Epidemiol Infect. 2016; 144: 2831–9.

  4. Friesema IH, Lugner AK, van Duynhoven YT. Costs of gastroenteritis in the Netherlands, with special attention for severe cases. European journal of clinical microbiology & infectious diseases: official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2012; 31: 1895–900.

  5. Papadopoulos T, Klamer S, Jacquinet S, Catry B, Litzroth A, Mortgat L, et al. The health and economic impact of acute gastroenteritis in Belgium, 2010–2014. Epidemiol Infect. 2019; 147: e146.

  6. Futagami S, Itoh T, Sakamoto C. Systematic review with meta-analysis: post-infectious functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41: 177–88.

  7. Pike BL, Porter CK, Sorrell TJ, Riddle MS. Acute gastroenteritis and the risk of functional dyspepsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1558–63; quiz 64.

  8. Thabane M, Kottachchi DT, Marshall JK. Systematic review and meta-analysis: The incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 535–44.

  9. Wensaas KA, Langeland N, Hanevik K, Morch K, Eide GE, Rortveit G. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 3 years after acute giardiasis: historic cohort study. Gut. 2012; 61: 214–9.

  10. Hansdotter FI, Magnusson M, Kuhlmann-Berenzon S, Hulth A, Sundstrom K, Hedlund KO, et al. The incidence of acute gastrointestinal illness in Sweden. Scand J Public Health. 2015; 43: 540–7.

  11. Muller L, Korsgaard H, Ethelberg S. Burden of acute gastrointestinal illness in Denmark 2009: a population-based telephone survey. Epidemiol Infect. 2012; 140: 290–8.

  12. Emberland KE, Wensaas KA, Litleskare S, Rortveit G. Consultations for gastroenteritis in general practice and out-of-hours services in Norway 2006–15. Fam Pract. 2019.

  13. Donaldson AL, Clough HE, O’Brien SJ, Harris JP. Symptom profiling for infectious intestinal disease (IID): a secondary data analysis of the IID2 study. Epidemiol Infect. 2019; 147: e229.

  14. Verstraeten T, Cattaert T, Harris J, Lopman B, Tam CC, Ferreira G. Estimating the Burden of Medically Attended Norovirus Gastroenteritis: Modeling Linked Primary Care and Hospitalization Datasets. J Infect Dis. 2017; 216: 957–65.

  15. Tam CC, Rodrigues LC, Viviani L, Dodds JP, Evans MR, Hunter PR, et al. Longitudinal study of infectious intestinal disease in the UK (IID2 study): incidence in the community and presenting to general practice. Gut. 2012; 61: 69–77.

  16. Hilmarsdottir I, Baldvinsdottir GE, Harethardottir H, Briem H, Sigurethsson SI. Enteropathogens in acute diarrhea: a general practice-based study in a Nordic country. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2012; 31: 1501–9.

  17. de Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinje J, van Leusden F, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol. 2001; 154: 666–74.

  18. Flem E, Vainio K, Dollner H, Midgaard C, Bosse FJ, Rognlien AG, et al. Rotavirus gastroenteritis in Norway: analysis of prospective surveillance and hospital registry data. Scand J Infect Dis. 2009; 41: 753–9.

  19. Bruun T, Salamanca BV, Bekkevold T, Vainio K, Gibory M, Haugstad KE, et al. Burden of Rotavirus Disease in Norway: Using National Registries for Public Health Research. Pediatr Infect Dis J. 2016; 35: 396–400.

  20. Bruun T, Flem E. Effektiv vaksine mot rotavirus. Utposten. 2018; 7.

  21. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotikabruk-i-primaerhelsetjenesten. (Lest 01.09.2019).

  22. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ (Lest 01.09.2019).

  23. Sirinavin S, Garner P. Antibiotics for treating salmonella gut infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000.

  24. Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, Harbarth S, Mendelson M, Monnet DL, et al. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. The Lancet Infectious diseases. 18: 318–27.

  25. NORM/NORM-VET 2017. Usage of Antimicrobial Agents and Occurence of Antimicrobial Resistance in Norway https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagråd/NORM%20-%20Norsk%20overvåkingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM_NORM-VET_2017.pdf (Lest 19.09.2018). Oslo/Tromsø: NORM/NORM-VET.

  26. Folkehelseinstituttet. Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner – veileder for helsepersonell. http://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/19.-kontroll-og-oppfolging-av-pasie/. (Lest 01.09.2019).

  27. (MSIS-forskriften) FoMfss. MSIS-forskriften. https://lovdatano/dokument/SF/forskrift/2003-06-20-740?q=msis (Lest 01.09.2019).

  28. Folkehelseinstituttet. Meldingspliktige sykdommer i MSIS. https://fhi.no/hn/helseregistre-og-registre/msis/meldingspliktige-sykdommer-i-msis/ (Lest 01.09.2019).

  29. Folkehelseinstituttet. Om Sykdomspulsen. https://www.fhi.no/hn/statistikk/sykdomspulsen/sykdomspulsen/ (Lest 01.09.2019).

  30. Folkehelseinstituttet. Utbruddsveilederen http://www.fhi.no/artikler/?id=112335. (Lest 01.09.2019).

  31. Folkehelseinstituttet. Når skal det varsles om smittsomme sykdommer? http://www.fhi.no/sv/melding-og-varsling/varsling/varsling/. (Lest 01.09.2019).