Kan fastlegeordningen ledes ut av krisen?

Legeforeningen ga i 2017 ut rapporten Pasientens primærhelsetjeneste må ledes. Kommunenes interesseorganisasjon KS og den sittende regjeringen tar også til orde for sterkere ledelse av det medisinske tilbudet i kommunene. Hvordan det skal ledes, hvilke mål som skal nås, hvem som skal ta ledelsen og hvem som skal finansiere gildet er mer uavklart.

Flere kommuner har god dialog med sine fastleger, mens veien til det gode samarbeidet synes vanskeligere å finne i enkelte andre kommuner. Agenda Kaupang viste i sin rapport Kommunal legetjeneste – kan den ledes? fra 2016 at det er satt av for lite ressurser til ledelse og oppfølging av legetjenesten i kommunene.

Det følger av fastlegeforskriftens § 4 at kommunen skal sørge for et tilstrekkelig antall leger i fastlegeordningen. Kommunen skal ifølge § 7 sørge for at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Dette gjelder også overfor selvstendig næringsdrivende fastleger. Ansvaret kommunen har for å sikre godt samarbeid mellom sine tjenesteytere og god integrering av fastlegeordningen i det øvrige helse- og omsorgstjenestetilbudet presiseres i § 8. Forskriftens § 30 sier at fastlegeavtalen bør regulere hvordan fastlegen kan bidra i kommunens folkehelsearbeid.

Det finnes således lovgitt mulighet for å involvere og lede fastlegene, men kommunene benytter denne muligheten i varierende grad. Kommuneoverlegen er kommunens medisinsk-faglige rådgiver, men rollen krever ikke formell lederkompetanse. I mange kommuner befinner kommuneoverlegen seg ikke i fastlegenes ledelseslinje. Noen vil mene at god ledelse fordrer formell utdannelse, men det kan argumenteres for at realkompetanse innen samme fagfelt er vel så verdifullt.

Flere gode ledere har gått gradene i en organisasjon. Når man kjenner situasjonen på gulvet, ser man lettere hvilke grep som må tas for å løse utfordringene organisasjonen står overfor. Krisen i fastlegeordningen skyldes underfinansiering over mange år, med blant annet manglende økonomisk kompensasjon for redusert listelengde i takt med økende oppgavemengde. Kommunene venter på økte midler fra staten, mens staten tar seg usedvanlig god tid til utredninger og handlingsplaner – et treffende eksempel på politisk trenering. I mellomtiden forverres krisen.

Ledelsen må vise vei når det er krise. Definerte mål gjør det lettere å finne riktig kurs. En stor utfordring for helsetjenesten er at behandlingsmulighetene og -ønskene overstiger de økonomiske ressursene og tiden som står til rådighet. Høsten 2016 ga Stortinget sin tilslutning til tre kriterier for prioritering i helsetjenesten: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Kriteriene må vurderes samlet: Jo mer alvorlig en tilstand er og jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres.

Å prioritere har to betydninger: å gi for-trinn framfor andre eller å sette opp i rangordning. I praksis betyr det å si ja til noe, mens noe annet settes på vent. I Prioriteringsmeldingen fra 2016 ble det foreslått å sette ned et offentlig utvalg som skulle se nærmere på prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, noe Stortinget sluttet seg til.

Blankholmutvalget ferdigstilte sin NOU-rapport Det viktigste først i 2018. Utvalget peker på tre forhold som har betydning for hvordan prioriteringskriteriene kan brukes i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det første er kommunens brede samfunnsoppdrag, hvor tiltak i helsesektoren må vurderes opp mot behovene i andre sektorer. Dernest er de faglige målsettingene ulike – ofte er behovene i kommunen bredere og mer tidkrevende enn i spesialisthelsetjenesten. Til sist omhandles ulik grad av dokumentasjon på tiltakenes effekt. Mangelfull kunnskap om dette gjør det vanskelig å prioritere rett.

Utvalget mener likevel at prinsippene skal gjelde for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men at kriteriene bør suppleres slik at de også fanger opp psykisk, fysisk og sosial mestring. Det anbefales at kommunene i helse- og omsorgstjenesteloven pålegges en plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med de foreslåtte prioriteringskriteriene, og at kriteriene også tydeliggjøres i regelverk som regulerer helse- og omsorgspersonellets rettigheter og plikter.

Endringer i fastlegeforskriften er nødvendig dersom prioriteringsprinsippene skal følges. En fastleges listeinnbyggere skal ifølge kommentarene til § 21 i forskriften kun unntaksvis vente mer enn fem dager på ordinær legetime. Dersom fastlegene skal kunne prioritere det som er alvorlig, må det finnes rom for å utsette problemstillingene med lavest hastegrad i mer enn fem dager. Fastlegene må kunne handle i samsvar med den allmennmedisinske tesen som sier at vi skal gi mest til dem som har størst behov. Dette kan bidra til å redusere helseforskjellene, noe som er et viktig mål i folkehelsearbeidet.

Krisen i fastlegeordningen krever modig lederskap hvor det stilles krav om ressurser og gis rom for å utøve godt medisinsk skjønn. Dersom stat og kommune fortsetter å peke på hverandre uten at noen tar føringen, risikerer vi at krisen fester grepet. Det hjelper lite å enes om at ledelse er viktig dersom ingen av partene er villige til å finansiere fastlegeordningens videre eksistens.